大數(shù)據(jù)環(huán)境下醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用探討

江海林 李玲 彭雯君

[摘 要]隨著醫(yī)保制度建設(shè)的逐步完善，醫(yī)保監(jiān)管也越來越嚴(yán)，當(dāng)前醫(yī)保部門主要是通過醫(yī)保協(xié)議管理和信息化手段發(fā)揮控費(fèi)與監(jiān)管作用。隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的來臨，醫(yī)院積累了海量的歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈爆炸式增長，這些數(shù)據(jù)涵蓋病人信息、醫(yī)院信息、治療項(xiàng)目和藥品信息等。當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域大數(shù)據(jù)應(yīng)用越來越多，為適應(yīng)形勢發(fā)展，完善醫(yī)院管理模式成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理的必經(jīng)之路。

[關(guān)鍵詞]大數(shù)據(jù)；醫(yī)院；醫(yī)保管理；精確管理；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.06.059

[中圖分類號(hào)]R197.3；F842.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2018）06-0-02

0 引 言

20世紀(jì)90年代開始的兩江改革試點(diǎn)使我國的醫(yī)保改革形成了初步框架，20多年的醫(yī)保改革，在實(shí)踐中逐步形成了“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針。醫(yī)保改革使長期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放，但醫(yī)療費(fèi)用的快速增長也使醫(yī)保費(fèi)用的支付產(chǎn)生新的矛盾。保方通過支付政策的不斷發(fā)展與變革，對(duì)醫(yī)方的發(fā)展軌跡形成引導(dǎo)并產(chǎn)生深刻的影響。隨著醫(yī)保制度建設(shè)逐步完善，醫(yī)保監(jiān)管也越來越嚴(yán)。當(dāng)前醫(yī)保部門主要是通過醫(yī)保協(xié)議管理和信息化手段發(fā)揮控費(fèi)與監(jiān)管作用。之前對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的應(yīng)用僅僅停留在錄入、查詢、修改和簡單的統(tǒng)計(jì)等初步功能，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)廣泛應(yīng)用，逐步過渡到深入認(rèn)識(shí)、開發(fā)、利用階段。醫(yī)保部門通過建立監(jiān)控規(guī)則對(duì)醫(yī)生診療、患者就診的行為實(shí)施監(jiān)管，使監(jiān)管的效率大大提高，例如：過度用藥、頻繁就診、不按限制指征開藥、非人證相符開藥、突擊開藥及超慢病范圍開藥等違規(guī)行為得到確認(rèn)，保方會(huì)依據(jù)協(xié)議條款，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施考核。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)環(huán)境下建立的智能篩查規(guī)則與精確管理模式下，被動(dòng)應(yīng)對(duì)的后果是醫(yī)院付出越來越大的代價(jià)。

1 大數(shù)據(jù)環(huán)境應(yīng)用背景下醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀與要求

1.1 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀與模式

新技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)保管理制度日益完善，內(nèi)容逐步細(xì)化，要求越來越高，對(duì)大數(shù)據(jù)及云技術(shù)的應(yīng)用越來越廣。目前，社保端基于大數(shù)據(jù)的開發(fā)應(yīng)用如火如荼，也取得了不錯(cuò)的效果。但醫(yī)院端的開發(fā)明顯跟不上步伐，傳統(tǒng)上醫(yī)院主要由衛(wèi)生部門主管，醫(yī)院還沒有給予醫(yī)保管理足夠的重視，并沒有積累較多較成熟的管理模式，對(duì)大數(shù)據(jù)環(huán)境下的醫(yī)保全面質(zhì)量管理準(zhǔn)備還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保管理基本側(cè)重于滿足某一方面的需要，功能較片面，醫(yī)保管理基本還處于粗線條手段上，采用的方法較為簡單，大多是人工控制與經(jīng)驗(yàn)管理。不同醫(yī)院的醫(yī)保管理系統(tǒng)開發(fā)也是參差不齊，步調(diào)不一，缺乏系統(tǒng)、全面的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制框架以及強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)分析和系統(tǒng)支持。

1.2 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理要求

為適應(yīng)當(dāng)前大數(shù)據(jù)管理模式，醫(yī)院必須有一套完善的配套系統(tǒng)來跟蹤指標(biāo)及對(duì)內(nèi)部醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估與自檢。醫(yī)院不重視開發(fā)和應(yīng)對(duì)，勢必要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用可能超支、風(fēng)險(xiǎn)不可控的隱患，最終也會(huì)傳導(dǎo)到患者，讓醫(yī)、患雙方的權(quán)益均受到損害。面對(duì)醫(yī)療與管理的“大數(shù)據(jù)”信息，憑借先進(jìn)的信息化管理技術(shù)，有效提取與分析指標(biāo)結(jié)果，以精細(xì)化的管理手段完成醫(yī)改目標(biāo)。醫(yī)院需根據(jù)醫(yī)保指標(biāo)要求、服務(wù)特點(diǎn)、監(jiān)管模式等，嵌入醫(yī)保管理思維與要求，進(jìn)而達(dá)到量化指標(biāo)、貫徹管理、合理控費(fèi)、完善服務(wù)的目的。

2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院的做法與嘗試

2.1 從宏觀層面樹立適應(yīng)當(dāng)前大規(guī)模參保管理的意識(shí)

目前南通市參保率幾乎達(dá)到100%，醫(yī)保已應(yīng)保盡保。近幾年開始，市內(nèi)各統(tǒng)籌縣區(qū)與省內(nèi)各地級(jí)市及全國異地醫(yī)保也陸續(xù)并網(wǎng)結(jié)算。在地區(qū)性的大醫(yī)院，異地參?；颊邅碓壕驮\的頻次越來越多，醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院所占份額快速增大，大規(guī)模參保是現(xiàn)階段醫(yī)保服務(wù)的特點(diǎn)，全員參保導(dǎo)致醫(yī)院的收入主要來自醫(yī)保份額，對(duì)醫(yī)院 的發(fā)展形成越來越重要的影響。醫(yī)院不僅要對(duì)來自不同地區(qū)、不同待遇、不同種類人員的不同醫(yī)保問題進(jìn)行分別處理，更要在醫(yī)保政策框架下做好醫(yī)?？刭M(fèi)，維護(hù)醫(yī)保質(zhì)量平穩(wěn)運(yùn)行，作為醫(yī)院管理者必須適應(yīng)這種思維。

2.2 建立智能預(yù)警，適應(yīng)大數(shù)據(jù)模式下的精確管理

緊緊圍繞醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管規(guī)則與日常管理要求，以醫(yī)生工作站和電子病歷為基礎(chǔ)，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保管理的特點(diǎn)構(gòu)建三大塊十三個(gè)分支的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。

（1）通過醫(yī)囑系統(tǒng)進(jìn)行智能彈筐提醒，達(dá)到精確指引功能。醫(yī)保政策種類繁多，嚴(yán)格執(zhí)行政策精神成為醫(yī)保管理的關(guān)鍵所在。醫(yī)保目錄作為醫(yī)保政策管理的主線，成為醫(yī)保日常管理的焦點(diǎn)。通過醫(yī)囑綁定相關(guān)內(nèi)容，讓醫(yī)生下的醫(yī)囑能即時(shí)直觀地得到理解與執(zhí)行，能更好地貫徹醫(yī)保政策精神。南通大學(xué)附屬醫(yī)院通過對(duì)醫(yī)保藥品庫、診療項(xiàng)目庫、材料庫的前期分類整理，開發(fā)并實(shí)現(xiàn)以醫(yī)保三個(gè)目錄使用為核心的精確指引，如抗生素使用的分級(jí)管理指引、門診特病用藥目錄的嵌入管理、特殊藥品控制與醫(yī)保合理性監(jiān)控等內(nèi)容。

（2）嵌入控費(fèi)與分析支撐模塊。該模塊包括報(bào)表分析系統(tǒng)，費(fèi)用預(yù)警體系，病歷、處方在線查詢管理，醫(yī)保指標(biāo)運(yùn)行動(dòng)態(tài)分析，醫(yī)保運(yùn)行盈虧分析，醫(yī)保拒付分析等。

（3）嵌入查詢與服務(wù)模塊。該模塊面向患者提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)處理與服務(wù)。

3 醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)后的應(yīng)用效果

（1）以醫(yī)生工作站和電子病歷為導(dǎo)向的臨床醫(yī)囑精確指引合理嵌入醫(yī)保政策，例如：對(duì)限制類藥適應(yīng)癥情況、輔助類藥使用等進(jìn)行彈筐提醒，隨時(shí)讓醫(yī)生了解醫(yī)保用藥規(guī)則，避免違規(guī)；對(duì)醫(yī)保慢特病用藥及檢查進(jìn)行專項(xiàng)數(shù)據(jù)庫開發(fā)，從根源上杜絕了不按專項(xiàng)范圍開藥的現(xiàn)象；抗生素的分級(jí)指引使抗生素使用更趨合理，大大減少了使用的盲目性；特殊藥品控制使超療程與不合理用藥得到有效管理與監(jiān)督；對(duì)大額材料、自費(fèi)項(xiàng)目使用與支付標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)提醒，方便醫(yī)務(wù)人員告知患者。這些措施在強(qiáng)化政策傳導(dǎo)的同時(shí)，也節(jié)省了臨床醫(yī)囑時(shí)間，大大地提高了效率。

（2）醫(yī)保門診處方的在線復(fù)核查詢，可以根據(jù)設(shè)置條件精確篩選目標(biāo)處方，讓網(wǎng)上監(jiān)控成為現(xiàn)實(shí)，避免了人工現(xiàn)場處方檢查的煩瑣，檢查目標(biāo)更易鎖定，效率顯著提高，例如：可通過設(shè)置時(shí)間段、人員類別、統(tǒng)籌地區(qū)、處方類別、慢病類型等條件選擇目標(biāo)對(duì)象，根據(jù)篩選結(jié)果可點(diǎn)擊相應(yīng)醫(yī)囑處方，針對(duì)具體內(nèi)容可進(jìn)行全面判斷。

（3）集成多個(gè)模塊，報(bào)表系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)、費(fèi)用試算與藥品監(jiān)控等讓全方位醫(yī)?？刭M(fèi)與監(jiān)管落到實(shí)處。報(bào)表系統(tǒng)可提供醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生的事后跟蹤統(tǒng)計(jì)、分析，包括單病種、門診與住院次均費(fèi)用、自付率與自費(fèi)率、床日分析、生育分析及結(jié)算分析等十余種；預(yù)警系統(tǒng)可對(duì)醫(yī)療過程中的實(shí)時(shí)情況進(jìn)行掌控，如高費(fèi)用、超過預(yù)警住院天數(shù)、重復(fù)住院等情況進(jìn)行適時(shí)了解并適當(dāng)干預(yù)；藥品監(jiān)控可對(duì)輔助類藥、階段重點(diǎn)管理類藥提供療程使用指導(dǎo)、按科室或使用人員統(tǒng)計(jì)，對(duì)使用排名靠前或異常增長等情況可跟蹤了解。

（4）全面提供醫(yī)院醫(yī)保管理的數(shù)字化管理方案，醫(yī)保運(yùn)行的往期指標(biāo)、近期動(dòng)態(tài)變化、醫(yī)保費(fèi)用超支情況等可以隨時(shí)掌控。醫(yī)保實(shí)行“總額預(yù)算”、協(xié)議指標(biāo)管理，系統(tǒng)能對(duì)一定時(shí)期的運(yùn)行指標(biāo)進(jìn)行全面統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)保政策、結(jié)算情況、醫(yī)院實(shí)際對(duì)費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行全面評(píng)估。

新的醫(yī)保管理系統(tǒng)在初步應(yīng)用后，充分發(fā)揮了它的作用，醫(yī)保管理趨向數(shù)字化、精確化，風(fēng)險(xiǎn)也更可控。醫(yī)保各項(xiàng)工作開展有序，之前管理的無序狀態(tài)大為改善。對(duì)數(shù)據(jù)的前瞻把握讓醫(yī)院不再陷入事后扣款的被動(dòng)境地，醫(yī)囑指引與慢病目錄數(shù)據(jù)庫綁定大大減少了醫(yī)生醫(yī)囑違規(guī)頻率，醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查違規(guī)現(xiàn)象也大大減少。近幾年醫(yī)?？傮w運(yùn)行趨向平穩(wěn)，甚至還獲得醫(yī)保部門的獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)保部門也明確對(duì)醫(yī)院“執(zhí)行政策的自覺性、規(guī)范服務(wù)的自律性”提出表彰。

4 當(dāng)前系統(tǒng)存在問題與建議

4.1 系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用中存在的問題

醫(yī)院端與社保端接口規(guī)范可能存在差別，導(dǎo)致社保端與醫(yī)院端數(shù)據(jù)存在不統(tǒng)一。醫(yī)院醫(yī)保模塊開發(fā)可能受制于社保端開發(fā)的總體步伐，醫(yī)院端與醫(yī)保端的協(xié)調(diào)性亟待加強(qiáng)。

4.2 建議

在當(dāng)前大數(shù)據(jù)應(yīng)用的行業(yè)趨勢下，醫(yī)院醫(yī)保管理信息系統(tǒng)開發(fā)急需醫(yī)保決策部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)。筆者認(rèn)為系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)表統(tǒng)計(jì)口徑、指標(biāo)意義說明與數(shù)據(jù)吻合對(duì)照等都需要醫(yī)院與醫(yī)保管理部門進(jìn)行協(xié)調(diào)一致的配合，以共同推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，只有醫(yī)院與醫(yī)保部門在系統(tǒng)各功能模塊開發(fā)中達(dá)到高度一致，醫(yī)院、醫(yī)保各項(xiàng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)高度契合，系統(tǒng)應(yīng)用才會(huì)發(fā)揮更好的功效。

筆者建議醫(yī)保決策部門在開發(fā)社保端醫(yī)保管理與智能監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)，考慮醫(yī)院應(yīng)用需要，預(yù)留系統(tǒng)功能模塊的各類接口，方便醫(yī)院今后可以借助接口開發(fā)將中心端審核規(guī)則直接植入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，節(jié)省醫(yī)院開發(fā)計(jì)劃，也使各家醫(yī)院的管理水平整體得到提升。

醫(yī)院信息系統(tǒng)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支持環(huán)境，促進(jìn)了醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變，提升了醫(yī)院的綜合管理水平。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用越來越多的現(xiàn)實(shí)情況下，建設(shè)應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精確管理的必然選擇。同時(shí)，隨著單病種結(jié)算、臨床路徑等的推廣，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的采集量大幅增加，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的價(jià)值和作用將會(huì)越來越重要，未來應(yīng)加大對(duì)數(shù)據(jù)的利用和挖掘，以全面提升醫(yī)院醫(yī)保管理的質(zhì)量。

注：江海林，通訊作者

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