最新國際疾病分類精神分裂癥和其他原發(fā)性精神障礙精神癥狀評定進展

楊朝暉 索冠偉

為了使疾病分類更好地反映醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)實踐的發(fā)展，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2017年啟動了國際疾病分類 （International Classification of Diseases， ICD）11 版的修訂工作，在已經(jīng)公布的自ICD-11 Beta 2016版中，精神分裂癥及其他原發(fā)性精神障礙的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)較ICD-10有較大變化。本文對ICD-11精神分裂癥及其他原發(fā)性精神障礙精神癥狀評定量表的癥狀范圍、以及評定癥狀范圍的4級嚴(yán)重程度量表或2級（癥狀）存在／缺失量表的優(yōu)缺點進行綜述。

1 與ICD-10的比較

被診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙、分裂型障礙、急性和短暫性精神障礙以及妄想障礙的個體均會表現(xiàn)出廣泛相似的癥狀。精神障礙的臨床診斷應(yīng)該能夠反映患者的癥狀，以便以個性化的方式對患者進行進一步的處理、治療，并監(jiān)測該疾病的病程。但由于精神分裂癥疾病異質(zhì)性的特點，高效地描述和表達(dá)出患者癥狀具有挑戰(zhàn)性。在ICD-10中，精神分裂癥及其他原發(fā)性精神障礙的分類策略是將患者分類進入某一亞目中，每個亞目包括精神分裂癥的某一組典型癥狀表現(xiàn)，例如偏執(zhí)型精神分裂癥表現(xiàn)為幻覺和妄想。

ICD-10的精神分裂癥及其他原發(fā)性精神障礙的亞目分類體系存在一些問題：首先大量被診斷為精神分裂癥的個體不符合任何亞目的描述，而被歸入混亂的“其他未分類類型”的范疇；其次，患者個體的癥狀會隨時間而改變，隨著患者癥狀的演變，其診斷就會從一個亞目被分類到另一個亞目，亞目存在不穩(wěn)定性[1]。事實上，各個亞目之間似乎沒有任何的遺傳相關(guān)性[2]。在過去的20年中，精神分裂癥和其他原發(fā)性精障礙亞目分類研究成果相對較少，而且亞目診斷也幾乎沒有為該類疾病治療方法選擇提供信息[3]。

ICD-11建議采用一套可適用于原發(fā)性精神疾病整個群體的癥狀評定方法來替代傳統(tǒng)亞目分類方法，從而將三維、全面的信息導(dǎo)入分類方法[4]。癥狀評定方法是基于每位患者所有的相關(guān)癥狀，對其進行評分，以提供一份完整的疾病概要描述，而不是嘗試將患者歸類為某種固定的類型。癥狀評定相對于傳統(tǒng)ICD-10亞目分類具有自身的優(yōu)點：首先，其能夠就患者的整體陳述和表現(xiàn)提供完整的信息。如“偏執(zhí)型精神分裂癥”診斷，癥狀評定傳達(dá)出的信息是幻覺和妄想的癥狀相對突出，并不表明其他癥狀的相對強度或其他癥狀是否存在缺失。作為需要對所有癥狀范圍（包括未表現(xiàn)出的癥狀）進行評定的系統(tǒng)，其能夠在不將患者置于各種各樣混亂的分類中的情況下，提供出更多完整的信息；其次，評定系統(tǒng)能夠提供有關(guān)癥狀嚴(yán)重程度及強度的信息，如果評定系統(tǒng)包含維度組件的話，臨床診斷醫(yī)師就可以記錄癥狀嚴(yán)重程度的信息，這將會有助于追蹤治療反饋或報告病案管理情況。

2 ICD-11精神癥狀評定量表（ICD-11 psychotic symptom rating scale）

在ICD-11中，由ICD-11的“精神分裂癥及其他原發(fā)性精神疾病工作組”所選出的精神癥狀評定量表包含6個癥狀范圍：陽性癥狀、陰性癥狀、抑郁癥狀、躁狂癥狀、精神運動性癥狀和認(rèn)知癥狀，這些癥狀范圍與人們對精神分裂癥和其他原發(fā)性精神障礙中的關(guān)鍵癥狀范圍的普遍共識非常吻合[5]。

陽性癥狀范圍指當(dāng)前陽性精神病性癥狀的嚴(yán)重程度，陽性癥狀包括妄想、幻覺、被動及受控制的感受、思維紊亂和行為混亂。陰性癥狀范圍指當(dāng)前陰性精神病性癥狀的嚴(yán)重程度，陰性癥狀包括情感、言語、積極性、愉悅和社交互動的減少或受限。陽性癥狀與陰性癥狀之間的差異與疾病的病程、治療、結(jié)局相關(guān)。

癥狀范圍系統(tǒng)的創(chuàng)新是包括了抑郁癥狀和躁狂癥狀這兩極情緒描述?；加芯穹至寻Y的個體通常會體會到情緒的中斷，即使其并不符合“分裂情感性障礙”診斷的全部要求。評定系統(tǒng)既可以被用在精神分裂癥時期的疾病，也可以被用在分裂情感性障礙時期的疾病。抑郁癥狀范圍和躁狂癥狀范圍并不等同于抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作癥狀。設(shè)立癥狀范圍的目的僅僅只是反映情緒，而不特指某種特定的發(fā)作癥狀，在癥狀范圍中也包括著一些其他癥狀（如食欲的改變、失眠等）。而有關(guān)行為的改變（比如激動或遲滯）包含于精神運動癥狀范圍；快感缺乏歸于陰性癥狀，而不是抑郁情緒的一個指標(biāo)。在抑郁癥狀范圍中，只有“自殺意念”這一情緒相關(guān)的外部指標(biāo)被包含其中。抑郁癥狀范圍獨立于抑郁障礙診斷要求來進行評定。

精神運動性癥狀范圍指精神運動性癥狀當(dāng)前的嚴(yán)重程度，精神運動性癥狀包括很大范圍的肌肉運動障礙，如無意識活動增加，例如煩躁不安、挪來踱去、亂動不安、無法安坐或靜止站立、緊握雙手、刻板動作、做鬼臉等等；該癥狀也包括活動減少，如肉眼可觀察到的動作或言語放緩，以及高度或低度的緊張癥狀，比如伴隨無意識運動的極度緊張，以至于達(dá)到筋疲力盡、出現(xiàn)特殊姿勢、蠟樣屈曲、消極，緘默或木僵。ICD-11建議緊張綜合征（MC70緊張癥）包含于精神運動性癥狀，使其可被獨立診斷。

ICD-11精神癥狀評定量表也包括了認(rèn)知癥狀范圍以評定認(rèn)知癥狀當(dāng)前的嚴(yán)重程度，許多患有精神疾病的患者認(rèn)知存在障礙，這會極大地影響其正常工作。認(rèn)知癥狀包括以下方面的缺陷：處理事情的速度、注意力／專注力、定位能力、判斷力、抽象思維能力、言語／視覺學(xué)習(xí)能力及工作記憶能力。在理想狀態(tài)下，該癥狀范圍的評定工作將基于標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)心理學(xué)測試，但目前沒有此類測試在臨床機構(gòu)中使用。臨床診斷醫(yī)生應(yīng)該確定該癥狀范圍評定工作的最佳手段，并且認(rèn)識到想要評定癥狀范圍的所有組成部分也許是不可能的[6]。

3 4級嚴(yán)重程度量表和2級（癥狀）存在／缺失量表

3.1 4 級嚴(yán)重程度量表 目前ICD-11的制定過程中，考慮以下兩個量表評定上述癥狀范圍：4級嚴(yán)重程度量表和2級（癥狀）存在／缺失量表，其各有利弊。4級嚴(yán)重程度量表按照缺失、存在但輕微、存在且中等、存在且嚴(yán)重四方面來進行評估，能夠利用癥狀評定系統(tǒng)中的維度信息。癥狀評定系統(tǒng)的潛在優(yōu)點是能夠記錄更多關(guān)于癥狀嚴(yán)重程度的信息，該特征不僅能夠讓臨床醫(yī)生及時地在某個時間點評估精神疾病的代表性癥狀；而且也能夠監(jiān)測精神疾病在治療或者其他事件影響下，在6個癥狀領(lǐng)域中的縱向發(fā)展是改善，還是惡化。目前4級嚴(yán)重程度量表的草案根據(jù)癥狀輕度、中度和重度的區(qū)別，提供了一些總體的（對于所有的癥狀范圍而言）以及具體的（對每一個癥狀范圍而言）指導(dǎo)信息?？傮w指導(dǎo)規(guī)定：輕度評級（mild ratings）將反映存在（癥狀范圍中）的一個或兩個只會最低程度影響個人功能的癥狀。這些癥狀可以是間歇性或波動性的，并且這些癥狀與其他患者的癥狀相比，位于癥狀嚴(yán)重性的底部1/3；中度評級（moderate rating）將提示一些（如：3 個或 4 個）（癥狀范圍中的）會影響個人日常活動功能的癥狀。這些癥狀在大部分的時間中都存在，并且這些癥狀與其他患者的癥狀相比，位于癥狀嚴(yán)重性的中部1/3；重度評級（severe rating）提示存在（癥狀范圍中的）許多癥狀，或者存在具有嚴(yán)重影響或普遍影響的一些癥狀。由于這些癥狀，患者在社交或個人生活方面經(jīng)歷了嚴(yán)重的負(fù)面后果；而且這些癥狀的發(fā)生是持續(xù)的且非常頻繁。這些癥狀與其他患者的癥狀相比，位于癥狀嚴(yán)重性的頂部（最嚴(yán)重的）1/3[7]。

除了總體指導(dǎo)外，癥狀評定系統(tǒng)也提供了一些例子，來描述每個癥狀范圍中每個嚴(yán)重程度中的癥狀。如表1列舉了陰性癥狀范圍中輕度、中度和重度的描述。每個評定的描述嘗試著為每兩個選項之間提供足夠的區(qū)分度，以便在嚴(yán)重程度方面上提供清晰的、可信的評定，并且保持一定程度的靈活性，以便臨床醫(yī)生能夠選擇最合適的評定。由于ICD-11采取的靈活診斷準(zhǔn)則[7]，描述內(nèi)容允許根據(jù)臨床環(huán)境、文化水平、語言及職業(yè)等因素做出必要的臨床解釋。

4級嚴(yán)重程度量表的描述存在潛在問題是將功能障礙與癥狀嚴(yán)重程度混為一談的。雖然通常在ICD-11中，不需要將功能下降作為定義精神障礙的要求，這與《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》的要求并不相同[7]。4級嚴(yán)重程度量表評估量化過程中，將癥狀的嚴(yán)重程度與功能障礙混合起來，可能會使量化使用變得復(fù)雜，影響其可靠性和適用性[7]。另一些觀點認(rèn)為4級嚴(yán)重程度量表的輕度、中度和重度評級的癥狀之間存在固有的歧義，這可能會使4級嚴(yán)重程度量表過于復(fù)雜而導(dǎo)致結(jié)果的可靠性差。如果臨床醫(yī)生不能以一致的方式進行評定，那么4級嚴(yán)重程度量表傳達(dá)信息的功能就會嚴(yán)重受限。由于4級評估量表在一定程度上需要臨床判斷，對于輕度、中度和重度評級之間的區(qū)分存在著人為因素造成的不確定性，受不同的診斷者或不同的診斷時間的影響，其可靠性可能會有所降低。

3.2 2級（癥狀）存在／缺失量表 而相比之下，2級（癥狀）存在／缺失量表將能夠簡化所提供的選項，來表明癥狀域中癥狀的存在與缺失。量表內(nèi)僅包括屬于每個癥狀范圍內(nèi)的癥狀描述內(nèi)容以及這些癥狀在個體中存在或是不存在。2級（癥狀）存在／缺失量表的優(yōu)點在于更容易使用，而缺陷在于沒有描述癥狀的嚴(yán)重程度。

4級嚴(yán)重程度量表和2級（癥狀）存在／缺失量表所提供的選項都表明評定也許無法根據(jù)已知信息來進行。在很多情況下，也許無法對表現(xiàn)出某個或多個癥狀范圍的個體進行評定，例如難以評估一個啞人患者的認(rèn)知能力。

目前ICD-11修訂版的精神分裂癥和其他原發(fā)性精神障礙癥狀評定量表正在進行的臨床現(xiàn)場實驗測試階段，通過該重要步驟使得精神癥狀評定量表的可用性正在逐漸完善。而我國病案工作者應(yīng)實時關(guān)注ICD-11的修訂情況，為新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)做好專業(yè)和技術(shù)準(zhǔn)備，助力于我國ICD-10到ICD-11的順利過渡，促進病案管理相關(guān)科研和教學(xué)工作，以提高我國病案管理水平。

表1 陰性癥狀范圍4級嚴(yán)重程度評定量表[5]

[1]ZACHAR P.Psychiatric disorders are not natural kinds[J].Philosophy,Psychiatry,and Psychology,2000,7（3）,167-182.

[2]BRAFF DL,RYAN J,RISSLING AJ,et al.Lack of use in the literature from the last 20 years supports dropping traditional schizophrenia subtypesfrom DSM-5 and ICD-11[J].Schizophrenia Bulletin,2013,39(4),751-753.

[3]MATTILA T,KOETER M,WOHLFARTH T,et al.Impactof DSM-5 changes on the diagnosis and acute treatment of schizophrenia[J].Schizophrenia Bulletin,2015,41（3）,637-643.

[4]POTUZAK M,RAVICHANDRAN C.Categorical vs dimensional classifications of psychotic disorders[J].ComprehensivePsychiatry,2012,53（8）,1118-1129.

[5]World Health Orgnization.ICD Beta Draft[EB/OL].[2017-8-25]http://appswhoint/classifications/icd11/browse/f/en#/.

[6]REED GM,REBELLO TJ,PIKE KM,et al.WHO’s Global Clinical Practice Network for mental health.Lancet Psychiatry[J],2015,2（5）,379-380.

[7]FIRST MB,REED GM,SAXENA S,et al.The development of the ICD-11 clinical descriptions and diagnostic guidelines for mental and behavioral disorders[J].World Psychiatry,2015,14（1）,82-90.