元認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知及自知力的影響☆

廖榮園 張騰 何益群 申麗娟 桑德恩 許春麗

精神分裂癥是一種病因尚未確定的重性精神疾病。其中，認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，嚴(yán)重影響患者康復(fù)和社會(huì)回歸。目前精神分裂癥治療主要以藥物為主，但是抗精神病藥物對(duì)于認(rèn)知功能障礙的改善效果并不理想[1]。元認(rèn)知訓(xùn)練（metacognition training，MCT）是由 MORITZ 和WOODWARD在認(rèn)知行為治療（cognitive-behavior therapy，CBT）的基礎(chǔ)上研發(fā)，以改變患者認(rèn)知偏倚為目的的心理治療方法[2]。但是，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于MCT對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能障礙影響的報(bào)道較少。本研究旨在研究MCT聯(lián)合藥物治療對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知障礙及自知力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1-11月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院的精神分裂癥者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病或病程3年以內(nèi)；③陽(yáng)性與陰性癥狀量表 （positive and negative syndrome scale，PANSS）總分≥60分；④右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前和既往有腦器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病者；②有嚴(yán)重的沖動(dòng)激越行為者；③有電休克治療史或精神活性物質(zhì)使用史者；④接受其他系統(tǒng)心理治療者；⑥既往奧氮平治療效果不佳或不能耐受者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能堅(jiān)持完成4周治療；②治療期間聯(lián)合使用其他抗精神病藥物；③不能夠完成1 h的訓(xùn)練課程。共入組120例患者，最終順利完成本研究107例，其中男52例，女55例。

本研究方案得到新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入組患者或其監(jiān)護(hù)人均在充分知情后簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組均服用奧氮平片 （商品名：歐蘭寧，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），奧氮平片治療起始量5 mg/d，在1周內(nèi)加至10 mg/d，根據(jù)病情需要在2周內(nèi)加至15～20 mg/d。研究組由1名接受過(guò)MCT系統(tǒng)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行MCT治療。MCT包括8個(gè)模塊，分別是：①歸因，即責(zé)備與歸功；②輕率下結(jié)論Ⅰ；③改變信念；④移情Ⅰ；⑤記憶；⑥移情Ⅱ；⑦輕率下結(jié)論Ⅱ；⑧自尊心和情緒。每個(gè)MCT治療小組3～10例患者，每節(jié)課持續(xù)45～60 min，每節(jié)課進(jìn)行1個(gè)模塊訓(xùn)練，每周2節(jié)課。在訓(xùn)練開(kāi)始前簡(jiǎn)單介紹訓(xùn)練計(jì)劃，然后進(jìn)行模塊中任務(wù)的訓(xùn)練，最后分發(fā)課后練習(xí)單。在每節(jié)課開(kāi)始前，先簡(jiǎn)明回顧已學(xué)習(xí)的模塊，并檢查上節(jié)課的練習(xí)。所有入組患者均在4周內(nèi)完成1個(gè)完整療程。

1.3 癥狀評(píng)估 由1名不知曉患者分組情況的精神科醫(yī)生，于治療前及治療4周后對(duì)患者評(píng)定PANSS、自知力及治療態(tài)度問(wèn)卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）、 貝克認(rèn)知自知力量表（the Beck cognitive insight scale，BCIS）、失言識(shí)別任務(wù)（faux pas recognition task，F(xiàn)PRT）。

PANSS[3]用于評(píng)估患者的臨床癥狀，包含陽(yáng)性癥狀分量表（7項(xiàng)條目）、陰性癥狀分量表（7項(xiàng)條目）和一般精神病理分量表（16項(xiàng)條目）。

ITAQ[4]評(píng)價(jià)重性精神疾病治療效果和疾病恢復(fù)程度，該問(wèn)卷包括患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度2個(gè)因子，共11項(xiàng)條目。

BCIS用于評(píng)估患者認(rèn)知自知力，本研究采用臺(tái)灣版本[5]。量表共15個(gè)條目，各條目用0～4分（從完全不同意到完全同意）5個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)。其包括2個(gè)因子，自我反思因子反映對(duì)自我客觀、開(kāi)放的思考（9條目），自我確定性因子反映輕率下結(jié)論、對(duì)自己觀點(diǎn)的確定性和不確定性的思考，2個(gè)因子的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)分別為0.70和0.72[5]。認(rèn)知自知力評(píng)定的綜合指數(shù)為自我反思得分減去自我確定性得分，分?jǐn)?shù)越高表示患者認(rèn)知自知力越好。

FPRT[6]用于測(cè)查被試心理理論的損傷。該實(shí)驗(yàn)包括10個(gè)小故事，每個(gè)故事中有兩三個(gè)人物在同時(shí)或先后對(duì)話。實(shí)驗(yàn)任務(wù)是讓被試辨別其中是否有失言，并測(cè)試被試者對(duì)人物心理狀態(tài)的理解能力，每個(gè)故事提出4個(gè)失言相關(guān)問(wèn)題，問(wèn)題1為失言識(shí)別，問(wèn)題2～4為心理狀態(tài)判斷，每題正確回答得1分，共40分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)比較患者組與對(duì)照組間性別、年齡、教育年限、病程及奧氮平每日劑量。兩組治療前后各量表評(píng)分用協(xié)方差分析，以治療前各量表評(píng)分為協(xié)變量，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)及基本臨床資料 兩組之間性別（χ2=0.46，P=0.50)、年齡（t=-0.36，P=0.72）、受教育年限（t=1.58，P=0.12）、病程（t=1.16，P=0.25）及奧氮平每日使用劑量（t=-0.62，P=0.54）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后兩組PANSS量表評(píng)分 經(jīng)協(xié)方差分析，PANSS 總分 （F=93.37，P＜0.01）、陽(yáng)性癥狀分（F=166.24，P＜0.01）、 陰性癥狀分 （F=15.76，P＜0.01）及一般病理分（F=50.20，P＜0.01）分組主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組治療前后比較，治療4周后 PANSS 總分（t=21.02，P＜0.01）、陽(yáng)性癥狀分（t=22.98，P＜0.01）、陰性癥狀分（t=11.44，P＜0.01）、一般病理分（t=18.08，P＜0.01）均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療前后比較，治療4周后，PANSS總分（t=13.43，P＜0.01）、陽(yáng)性癥狀分（t=14.01，P＜0.01）、陰性癥狀分（t=10.53，P＜0.01）、一般病理分（t=12.59，P＜0.01）均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 治療前兩組PANSS總分及各因子評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 4 周后，兩組 PANSS 總分（t=-9.97，P＜0.01）、 陽(yáng)性癥狀分 （t=-12.91，P＜0.01）、陰性癥狀分（t=-4.19，P＜0.01）、一般病理分（t=-7.25，P＜0.01） 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 。 兩 組PANSS 總分 （t=7.21，P＜0.01）、 陽(yáng)性癥狀分 （t=9.52，P＜0.01）、陰性癥狀分（t=2.10，P=0.04）、一般病理分（t=6.55，P＜0.01）治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后兩組ITAQ量表評(píng)分 經(jīng)協(xié)方差分析ITAQ量表評(píng)分分組主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=251.56，P＜0.01）。兩組治療前后比較，治療4周后，ITAQ 評(píng)分研究組（t=-32.15，P＜0.01）、對(duì)照組（t=-19.67，P＜0.01）均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前兩組ITAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，研究組ITAQ評(píng)分較對(duì)照組更高（t=8.65，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 兩組 ITAQ 評(píng)分治療前后差值比較（t=15.57，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者社會(huì)人口學(xué)特征及臨床資料（n或±s）

表1 兩組患者社會(huì)人口學(xué)特征及臨床資料（n或±s）

組別研究組對(duì)照組n 54 53性別（男/女）28/26 24/29年齡（歲）26.11±6.93 26.64±8.27受教育年限（年）10.87±2.55 10.13±2.27病程（月）19.07±13.06 16.21±14.21奧氮平劑量（mg/d）16.11±3.84 16.56±3.61

表2 兩組患者治療前后PANSS評(píng)分（±s）

表2 兩組患者治療前后PANSS評(píng)分（±s）

1）協(xié)方差分析后，與治療前比較，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）協(xié)方差分析后，與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；3）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05

組別研究組對(duì)照組陽(yáng)性癥狀n 總分54 53治療前100.22±13.9 96.2±10.51治療后45.93±9.091）2）66.53±12.091）差值54.30±18.993）29.75±16.13治療前29.52±5.45 27.42±5.06治療后8.22±3.031）2）17.30±4.151）差值21.30±6.813）10.11±5.25組別 陰性癥狀研究組對(duì)照組治療前21.09±5.10 22.23±4.25治療后13.02±3.711）2）16.08±3.841）差值8.07±5.193）6.15±4.25治療前49.61±7.26 48.64±6.41一般病理癥狀治療后24.69±5.081）2）33.15±6.891）差值24.93±10.133）13.49±7.80

表3 兩組治療前后ITAQ評(píng)分（±s）

表3 兩組治療前后ITAQ評(píng)分（±s）

1）協(xié)方差分析后，與治療前比較，經(jīng)配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）協(xié)方差分析后，與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；3）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01

組別研究組對(duì)照組n 54 53治療前5.48±2.98 5.94±3.50治療后15.70±3.531）2）10.17±3.071）差值10.22±2.343）4.23±1.57

2.4 治療前后兩組BCIS量表各因子評(píng)分 協(xié)方差分析，自我反省評(píng)分（F=62.17，P＜0.01）、自我確定評(píng)分（F=0.17，P=0.68）及綜合指數(shù)評(píng)分（F=53.05，P＜0.01）分組主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組治療前后比較，自我反思（t=-16.46，P＜0.01）、綜合指數(shù)（t=-21.20，P＜0.01）評(píng)分在治療后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療前后自我反思（t=-14.81，P＜0.01）、綜合指數(shù)（t=-16.35，P＜0.01）評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前兩組BCIS量表各因子評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，研究組自我反思 （t=7.86，P＜0.01） 及綜合指數(shù)（t=7.43，P＜0.01）評(píng)分較對(duì)照組升高。兩組自我反思（t=5.38，P＜0.01）、綜合指數(shù)（t=4.82，P＜0.01）評(píng)分治療前后差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

2.5 治療前后兩組FPRT量表評(píng)分 協(xié)方差分析，F(xiàn)PRT量表評(píng)分分組主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=185.32，P＜0.01）。研究組治療前后 FPRT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-21.49，P＜0.01）。 對(duì)照組治療前后 FPRT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-26.01，P＜0.01）。治療前兩組FPRT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，兩組FPRT評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.74，P＜0.01）。 兩組 FPRT 評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.46，P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 治療前后FPRT量表評(píng)分（±s）

表5 治療前后FPRT量表評(píng)分（±s）

1）協(xié)方差分析后，與治療前比較，經(jīng)配對(duì)樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）協(xié)方差分析后，與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.01；3）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01

差值11.07±3.793）4.28±1.20組別研究組對(duì)照組n 54 53治療前23.61±4.27 22.83±5.09治療后34.69±2.391）2）27.11±4.561）

3 討論

目前，藥物療法仍然是精神分裂癥社會(huì)認(rèn)知及自知力缺陷的主要治療方法，但是有很多患者的療效仍不理想，并且多種藥物聯(lián)合增加了發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。MORITZ等[7]研究顯示心理治療在藥物治療的基礎(chǔ)上可增加小到中等程度的效應(yīng)。MCT是為精神分裂癥患者開(kāi)發(fā)的一種新的群體心理治療計(jì)劃，關(guān)于MCT的可行性、安全性研究已有文獻(xiàn)報(bào)告[7]。

本研究顯示，患者在進(jìn)行MCT治療后PANSS中陽(yáng)性癥狀（妄想等）減少，并且與對(duì)照組相比減少更顯著。既往很多研究均報(bào)道MCT能夠不同程度改善精神分裂癥患者陽(yáng)性癥狀，特別是妄想癥狀[8-12]。本研究結(jié)果與之相一致。JIANG等[13]對(duì)11項(xiàng)MCT研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)MCT對(duì)精神分裂癥患者治療效果不明確。JIANG等[13]文獻(xiàn)中納入研究的MCT方法與本研究不同，其有1項(xiàng)研究進(jìn)行16個(gè)模塊的訓(xùn)練，1周訓(xùn)練2個(gè)模塊，進(jìn)行8周的治療。而本研究對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)模塊治療，治療4周。其訓(xùn)練方法不統(tǒng)一會(huì)影響結(jié)果的一致性。JIANG等[13]系統(tǒng)綜述中，使用精神病癥狀評(píng)定量表 （psychotic symptom rating scales，PSYRATS）錯(cuò)覺(jué)分量表對(duì)患者的精神癥狀進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩組間無(wú)顯著差異；而本研究采用PANSS量表評(píng)估患者的精神癥狀。由于MCT研究使用評(píng)估工具不同，導(dǎo)致MCT對(duì)于精神分裂癥治療效果不一致。

表4 兩組治療前后BCIS個(gè)因子評(píng)分（±s）

表4 兩組治療前后BCIS個(gè)因子評(píng)分（±s）

1）協(xié)方差分析后，與治療前比較，經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；2）協(xié)方差分析后，與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.01；3）與對(duì)照組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，P＜0.01

組別 自我反思 自我確定 綜合指數(shù)n研究組對(duì)照組54 53治療前6.35±1.82 6.11±2.28治療后15.46±3.281）2）11.62±1.441）差值9.11±4.073）5.51±2.71治療前14.09±1.80 13.79±1.77治療后8.00±1.52 9.15±1.97差值5.46±2.01 4.64±2.70治療前-7.74±3.09-7.87±3.86治療后7.46±3.981）2）2.47±2.891）差值14.54±5.043）10.09±4.47

自知力缺乏是精神分裂癥常見(jiàn)的臨床癥狀之一[14]，其會(huì)使患者重復(fù)住院，社會(huì)功能下降。自知力主要包括兩個(gè)方面。一是“臨床自知力”，它是一個(gè)多維度概念，首先包括至少3個(gè)不同的領(lǐng)域：對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)，治療的需要及疾病帶來(lái)的潛在后果等[15]。本研究顯示，治療后ITAQ評(píng)分MCT治療組較對(duì)照組改善更明顯，這與之前研究相一致[11,16]。二是BECK等提出的“認(rèn)知自知力”，本研究結(jié)果顯示精神分裂癥患者在經(jīng)過(guò)MCT心理治療干預(yù)后，其BCIS中自我反省評(píng)分較前提高，綜合指數(shù)評(píng)分上升，并且與對(duì)照組相比有顯著改善，但是其自我確定的改善較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與LAM等[2]和BALZAN等[17]的研究相一致。MCT通過(guò)給患者展示輕率下結(jié)論會(huì)增加錯(cuò)誤機(jī)率，帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至?xí)?dǎo)致妄想信念的形成，進(jìn)而增加患者元認(rèn)知意識(shí)，并且鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我反思。VAN等[18]對(duì)111例伴隨有妄想癥狀的精神分裂癥患者隨機(jī)分為MCT組及對(duì)照組，進(jìn)行8周和24周隨訪，發(fā)現(xiàn)MCT對(duì)患者認(rèn)知自知力無(wú)改善作用。本研究結(jié)果與之不一致，可能因?yàn)閂AN等[18]研究中收集的大多是門(mén)診患者，不能對(duì)其藥物進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，而本研究入組的都是住院患者，每天有護(hù)士監(jiān)督規(guī)律睡眠，而且患者之間能相互交流，這樣可以增加MCT治療效果。此外，VAN等[18]運(yùn)用意向治療分析法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，即將所有入組患者結(jié)果進(jìn)行分析，包括沒(méi)有完成整個(gè)訓(xùn)練的患者結(jié)果，而本研究未采用該方法，這也可能導(dǎo)致出現(xiàn)不一致的結(jié)果。

社會(huì)認(rèn)知受損是精神分裂癥的核心癥狀，與患者社會(huì)功能及預(yù)后有密切的聯(lián)系，近年來(lái)，臨床上越來(lái)越重視精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能受損的改善方法[1]。本研究用FPRT對(duì)患者的心理理論進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)治療4周后MCT組較對(duì)照組心理理論損傷改善更明顯。GAWEιDA等[19]對(duì)44例精神分裂癥患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組接受藥物治療，研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合MCT，采用識(shí)別表情量表分別在治療前及治療4周后對(duì)患者的心理理論進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MCT組與對(duì)照組無(wú)差異。本研究結(jié)果與之不一致，可能與評(píng)估工具的不同有關(guān)。

目前，對(duì)于MCT療效的研究國(guó)外很多，但是國(guó)內(nèi)研究很少。本研究發(fā)現(xiàn)MCT對(duì)于精神分裂癥患者有很大改善作用，為患者治療提供了一種新的思路。本研究的不足之處主要在于未進(jìn)行首發(fā)與復(fù)發(fā)精神分裂癥患者之間療效對(duì)比，沒(méi)有對(duì)患者4周治療之后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步探討MCT的遠(yuǎn)期治療效果。

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