首發(fā)精神分裂癥精神病未治期對認知功能和社會功能的影響☆

周亞楠 翟金國 陳敏

精神分裂癥是一組原因未明的進行性加重的精神疾病，常存在認知功能和社會功能的損害。由于病因不明，病情復雜，很多患者在早期得不到及時識別和治療。CROW等[1]研究發(fā)現(xiàn)，精神病未治期（duration of untreated psychosis，DUP）超過 1 年的首發(fā)精神分裂癥患者復發(fā)率更高，并首次提出DUP可能是影響精神分裂癥預后的獨立因素。隨后，不斷有研究表明縮短DUP可充分改善精神分裂癥患者的預后[2]。而且DUP可能對患者認知功能和社會功能造成顯著影響，有研究顯示，DUP越長，患者的社會功能和認知功能可能越差[3-4]，也有研究認為DUP對認知功能和社會功能沒有影響[5-6]。目前研究結果不盡相同，且國內(nèi)此類研究較少。因此本研究選擇首發(fā)未經(jīng)治療的精神分裂癥患者作為研究對象，進一步探討DUP對社會功能和認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 精神分裂癥組來自濟寧醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2016年2～12月住院的首發(fā)精神分裂癥患者。納入標準：①符合《國際疾病與相關健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）精神分裂癥的診斷標準，由2名精神科主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生同時做出診斷；②年齡16～50歲；③小學及以上文化程度；④首次發(fā)病，未經(jīng)治療，參考既往文獻[7]，病程≤2年。排除標準：①伴有其他嚴重精神障礙；②伴有腦器質(zhì)性疾病或其他嚴重軀體疾?。虎奂韧芯窨扑幬锸褂檬?；④有電休克治療史；⑤有藥物或酒精濫用史；⑥妊娠或哺乳期婦女。共納入首發(fā)、未治療的精神分裂癥患者93例，病程為1～24個月，中位數(shù)為10個月，按照DUP的中位數(shù)將其分為短DUP組患者50例（病程為1～10個月）和長DUP組患者43例（病程為 11～24 個月）。

對照組來自周邊社區(qū)健康志愿者。納入標準：①不患有精神疾?。虎谀挲g16～50歲；③小學及以上文化程度。排除標準：①有腦器質(zhì)性疾病或其他嚴重軀體疾??；③既往有精神病史；④有精神障礙家族史；⑤1月內(nèi)服用影響認知功能的藥物；⑥有藥物或酒精濫用史；⑦妊娠或哺乳期婦女。共納入93名對照。

本研究獲得濟寧醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會的審核批準。受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 首先針對研究方案、樣本收集方法、各種量表及認知評定工具使用方法對研究者進行培訓，達到一致性標準后實施研究。

精神分裂癥患者在入院當天由精神科主治醫(yī)師采用陽性和陰性癥狀量表（positive and negative symptoms scale，PANSS）評定精神癥狀的嚴重程度。研究者采用個人和社會功能量表（personal and social performance scale，PSP）和功能大體評定量表（global assessment function，GAF）評定所有受試者社會功能，采用Matrics公認認知成套測驗（Matrics consensus cognitive battery， MCCB）和Stroop色詞測驗（stroop color word test，SCWT）評定所有受試者認知功能。

1.2.1 社會功能評估 PSP中文版即PSP-CHN是基于我國國情及人群特點翻譯和修訂的量表，與其他社會功能評定量表相比，此量表有明確的評定維度和分級評定標準，提高了可操作性。研究顯示，此量表重測一致性高，信效度可靠，適用于臨床實踐和研究[8]。GAF基于大體評定量表（global assessment scale，GAS）稍作改動并進行翻譯。GAS在評定者間有頗高的一致性，信效度良好，適合我國人群，廣泛應用于我國精神分裂癥患者社會功能評定的相關臨床研究和臨床實踐中。

1.2.2 認知功能評估 MCCB包括7個心理維度及10項分測驗：①處理速度，包括連線測驗（trail marking test，TMT）、符號編碼測驗及語義流暢性測驗；②注意/警覺，即持續(xù)操作測驗（continous performance test，CPT）；③工作記憶，包括數(shù)字序列測驗及空間廣度測驗，其中本研究采用工作記憶中的空間廣度測驗；④言語學習和記憶，即言語記憶測驗 （Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）；⑤視覺學習和記憶，即視覺記憶測驗（brief visuospatial memory test revised，BVMT-R）；⑥推理與問題解決能力，即迷宮測驗（MAZES）；⑦社會認知，即情緒管理測驗（Mayer-Salovey-Caruso emotional intelligence test，MSCEIT）。SCWT 測驗主要測試受試者選擇性注意、知覺轉(zhuǎn)換能力及執(zhí)行功能中抑制成分的能力。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。精神分裂癥組和對照組之間，以及長DUP組和短DUP組之間年齡、受教育年限、認知功能和社會功能等各量表評分的比較運用兩獨立樣本t檢驗，婚姻狀況、性別、家族史比較運用χ2檢驗；精神分裂癥組DUP與PANSS評分、認知功能和社會功能的相關關系運用Pearson積差相關分析。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 精神分裂癥組和對照組在性別（χ2=0.739，P=0.390）、年齡（t=1.733，P=0.088）、受教育年限（t=1.419，P=0.161）及婚姻狀況（χ2=1.669，P=0.196）方面差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。長DUP組和短 DUP組患者在性別 （χ2=0.476，P=0.490）、年齡（t=0.024，P=0.981）、受教育年限（t=1.928，P=0.057）、婚姻狀況（χ2=2.231，P=0.328）及家 族 史（χ2=0.800，P=0.371）方面差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 精神分裂癥組與對照組認知功能和社會功能精神分裂癥組患者在 TMT （t=5.080，P＜0.001）、符號編碼（t=7.228，P＜0.001）、范圍流暢性測驗（t=4.485，P＜0.001）、SCWT（詞 t=7.240，P＜0.001；色 t=7.626，P ＜0.001； 色 詞 t=4.837，P ＜0.001）、CPT（CPT1 t=7.618，P＜0.001，CPT2 t=7.496，P＜0.001，CPT3 t=4.837，P＜0.001）、 空間廣度 （t=4.605，P＜0.001）、HVLT-R （HVLT-R1 t=4.512，P ＜0.001，HVLT-R2 t=4.512，P＜0.001，HVLT-R3 t=6.679，P＜0.001）、BVMT-R（BVMT-R1 t=3.127，P＜0.001，BVMT-R2 t=3.495，P＜0.001，BVMT-R3 t=4.113，P＜0.001）、MAZES（t=8.404，P＜0.001）方面的得分低于對照組，且兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義；MSCEIT方面得分兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義（t=1.635，P=0.107）。 見表 1。

精神分裂癥組患者的GAF得分（t=39.082，P＜0.001）、PSP（t=28.291，P＜0.001）得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 長DUP組和短DUP組精神癥狀 長DUP組患者PANSS得分中陰性癥狀得分高于短DUP組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=4.282，P＜0.001）；長 DUP組與短DUP組之間陽性癥狀得分 （t=0.521，P=0.604）、一般病理分（t=0.236，P=0.814）、攻擊危險分（t=0.205，P=0.838）差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.4 長DUP組與短DUP組認知功能和社會功能 長DUP組患者僅在HVLT-R2（t=-2.030，P=0.045）、BVMT-R3 （t=-2.037，P=0.045） 方面的得分低于短DUP組，且兩組間的差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

長 DUP組患者的 GAF得分 （t=-2.987，P=0.004）、PSP 得分 （t=-4.944，P＜0.001） 均低于短DUP組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.5 DUP與癥狀、社會功能和認知功能相關性精神分裂癥組DUP與PANSS中的陰性得分呈正相關性（r=0.393，P＜0.001）；DUP 與 HVLT-R2（r=-0.265，P=0.010）和 BVMT-R3（r=-0.328，P=0.001）得分、GAF（r=-0.292，P=0.005）和 PSP（r=-0.397，P＜0.001）得分均呈負相關。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)DUP越長，首發(fā)精神分裂癥患者的精神癥狀越嚴重，尤其是陰性癥狀。這個結果與現(xiàn)有的多數(shù)研究結果[9-10]相一致。進一步驗證DUP可能是影響首發(fā)精神分裂癥患者精神癥狀 （尤其是陰性癥狀）嚴重程度的重要因素。陰性癥狀目前有效治療方式較少，而這一發(fā)現(xiàn)為改善首發(fā)精神分裂癥患者的陰性癥狀提供了一種思路。

表1 精神分裂癥組和對照組社會人口學資料及認知功能和社會功能評估結果[n（%）或 ±s]

表1 精神分裂癥組和對照組社會人口學資料及認知功能和社會功能評估結果[n（%）或 ±s]

1）與對照組比較，經(jīng)獨立樣本 t檢驗，P＜0.01

性別n組別男女精神分裂癥組對照組93 93 31(33.3%)22(23.7%)62(66.7%)71(76.3%)婚姻狀況年齡（歲）25.5±6.2 27.6±2.7受教育年限（年）12.0±2.2 12.6±1.4未婚52(55.9%)37(39.8%)已婚41(44.1%)56(60.2%)TMT 27.71±11.011）42.10±10.84信息處理速符號編碼41.70±10.261）60.40±9.78范圍流暢性測驗19.00±6.091）25.97±5.05組別 注意/警覺性執(zhí)行功能精神分裂癥組對照組SCWT（詞)79.03±20.481）112.87±15.35 SCWT（色)49.10±15.111）76.23±12.30 SCWT（色詞)26.03±8.521）42.50±8.77 CPT1 2.01±0.881）3.50±0.62 CPT2 1.44±0.701）2.92±0.82 CPT3 0.72±0.611）1.58±0.76 HVLT-R1 4.57±1.361）6.23±1.50詞語學習HVLT-R2 6.60±1.711）9.43±1.57 HVLT-R3 8.13±1.721）10.57±1.79組別 社會功能視覺學習精神分裂癥組對照組工作記憶空間廣度11.67±3.891）15.43±2.28 BVMT-R1 4.73±2.361）6.67±2.43 BVMT-R2 6.97±2.541）9.27±2.56 BVMT-R3 8.50±2.751）11.00±1.88推理與問題解決MAZES 11.00±4.831）20.60±3.96社會認知MSCEIT 82.18±8.79 85.54±7.00 GAF 35.83±5.761）83.83±3.47 PSP 40.10±8.011）85.63±3.67

表2 長DUP組和短DUP組社會人口學資料及臨床特征、認知功能和社會功能評估結果[n（%）或 ±s]

表2 長DUP組和短DUP組社會人口學資料及臨床特征、認知功能和社會功能評估結果[n（%）或 ±s]

1）與對照組比較，經(jīng)獨立樣本t檢驗，P＜0.01；2）與對照組比較，經(jīng)獨立樣本 t檢驗，P＜0.05

性別 婚姻狀況 家族史n組別 男 女長DUP組短DUP組43 50 21（48.8%）28（56.0%）22（51.2%）22（44.0%）年齡（歲）27.2±7.6 27.4±8.9受教育年限（年）10.1±3.8 8.7±2.8未婚23（53.5%）22（44.0%）已婚20（46.5%）28（56.0%）陽性12（27.9%）10（20.0%）陰性31(72.1%)40(80.0%)信息處理速度組別 陽性癥狀分 陰性癥狀分 一般病理分 攻擊危險分長DUP組短DUP組21.67±5.73 21.10±4.91 23.23±4.731）19.72±3.12 39.97±5.94 39.70±5.35 12.30±4.15 12.12±4.40 TMT 26.21±12.76 27.00±12.92符號編碼39.05±11.82 38.18±10.87范圍流暢性測驗17.88±5.93 18.52±6.90組別 注意/警覺性執(zhí)行功能長DUP組短DUP組SCWT（詞)76..26±20.81 74.66±21.33 SCWT（色)47.02±13.67 44.44±16.66 SCWT（色詞)25.95±8.11 24.28±10.67 CPT1 2.12±0.94 1.93±0.91 CPT2 1.53±0.73 1.22±0.83 CPT3 0.80±0.68 0.57±0.56工作記憶空間廣度12.28±3.40 11.70±4.09組別 詞語學習 視覺學習 社會功能長DUP組短DUP組HVLT-R1 4.30±1.34 4.36±1.43 HVLT-R2 5.86±1.952）6.66±1.85 HVLT-R3 7.63±2.16 7.76±2.1 BVMT-R1 4.07±2.28 4.10±2.47 BVMT-R2 6.35±3.20 6.32±2.90 BVMT-R3 7.67±3.482）8.98±2.7推理與問題解決MAZES 11.00±5.05 10.86±5.50社會認知MSCEIT 81.82±10.48 84.48±9.77 GAF得分35.23±3.721）37.94±4.84 PSP得分37.19±6.131）44.10±7.20

在過去，精神分裂癥的焦點多在陽性癥狀和陰性癥狀上，而今，精神分裂癥的認知缺陷逐漸成為治療關注的主要、核心癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)未治療精神分裂癥患者在MCCB的多個認知領域不同程度受損，主要包括信息處理速度、注意/警覺性、工作記憶、詞語學習與記憶、視覺學習與記憶和推理與問題解決能力方面。國內(nèi)陳大春等[11]報道首發(fā)精神分裂癥患者7個認知功能領域受損，包括處理速度、注意警覺、工作記憶、言語記憶、視覺記憶、推理與問題解決能力、社會認知。本研究結果與之基本一致，說明首發(fā)精神分裂癥患者的認知功能廣泛受損，但本研究并未發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者社會認知受損，可能是樣本量的差異所導致。

國外已有學者針對DUP與認知功能的相關性展開研究，但國內(nèi)此方面研究尚少。與國外研究結論[12]相一致，本研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者的DUP與視覺記憶、言語記憶存在相關性，且DUP越長，詞語學習與記憶和視覺學習與記憶能力越差。FRAGUAS等[6]進行2年前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，相對于長DUP首發(fā)精神分裂癥患者，短DUP患者經(jīng)治療后執(zhí)行功能有更大的改善。而本研究并未發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者DUP與執(zhí)行功能之間存在相關性，這可能與本研究的樣本量偏小有關，當然，也可能與本研究僅在基線水平進行分析，未進行治療后認知功能的探究有關。

詞語學習和視覺學習障礙屬于認知功能障礙中的記憶障礙，瞬時記憶、短時記憶和長時記憶障礙均為記憶缺陷的表現(xiàn)。短時記憶障礙主要表現(xiàn)在對視覺記憶保持的反應推遲；長期記憶則表現(xiàn)為言語記憶和視覺記憶的明顯缺陷，如語言不流利，命名、看圖說話、定義障礙等[13]。故本研究還間接提示首發(fā)未治療的精神分裂癥患者短期記憶和長期記憶均可能受DUP的影響，但還需要進一步的研究加以證明。

早期有很多研究表明DUP越長，精神分裂癥患者的社會功能越差[5,14-15]。但也有個別研究表明DUP與之沒有關聯(lián)[16]。與多數(shù)學者的研究結果相一致，本研究發(fā)現(xiàn)DUP越長，首發(fā)精神分裂癥患者的社會功能越差，這為縮短DUP能夠改善精神分裂癥患者社會功能提供了證據(jù)支持，也表明早期識別、早期干預，可以有效減輕疾病對患者、家屬及社會造成的負擔。

綜上所述，精神病本身可能對大腦產(chǎn)生有害影響，而DUP延長會給患者帶來更多的功能損害。所以，應高度重視精神分裂癥患者的早期識別和干預，從而縮短DUP，降低發(fā)病風險，改善患者的預后，延緩精神殘疾的發(fā)生。本研究采用了中文版MCCB、PSP、GAF評定患者的認知功能和社會功能，但缺陷在于樣本量偏小，僅納入DUP≤2年的患者，樣本的代表性有限，且僅在未治療基線水平做了橫斷面研究，關于DUP對精神分裂癥患者不同治療階段認知功能和社會功能的影響將是今后進一步研究的方向。

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