膜周部室間隔缺損經(jīng)導(dǎo)管介入封堵后早期并發(fā)癥危險因素的分析

嚴(yán) 帆 易豈建 計曉娟 呂鐵偉 何 爽 李 謐

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)是目前治療膜周部室間隔缺損(VSD)的一線方案之一，已在我國得到廣泛開展。由于膜周部VSD在解剖位置上接近傳導(dǎo)束、主動脈瓣及三尖瓣，術(shù)后有發(fā)生心律失常(尤其是完全房室傳導(dǎo)阻滯)、瓣膜反流的風(fēng)險[1]。既往研究表明，小年齡、低體重是先天性心臟病介入封堵術(shù)后不良事件的重要危險因素[2,3]，而距離主動脈瓣過近、封堵器過大、偏心型封堵器是膜周部VSD介入封堵術(shù)后的重要危險因素[4-6]。然而，目前對于膜周部VSD介入封堵術(shù)后并發(fā)癥危險因素的研究多集中于心律失常，對瓣膜反流和殘余分流等其他并發(fā)癥的相關(guān)研究較少。本研究通過回顧性分析近年來在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)行膜周部VSD介入封堵術(shù)患兒的臨床資料，探討術(shù)后總并發(fā)癥以及心律失常、瓣膜反流和殘余分流的危險因素。

1 方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 2015年10月1日至2017年10月1日在我院行膜周部VSD介入封堵術(shù)病例。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他需要外科或介入治療的先天性心血管畸形；②合并有其他明顯影響血流動力學(xué)穩(wěn)定性的因素，如超聲心動圖(TTE)證實的嚴(yán)重的心臟肥大、左心房及左心室容量超負(fù)荷等；③重度肺動脈高壓合并雙向分流；④有感染性心內(nèi)膜炎或其他感染性疾病尚未得到控制；⑤封堵器安置處或?qū)Ч懿迦胩幱醒ù嬖?；⑥存在明顯的肝腎功能不全(ALT升高大于正常上限10倍，血尿素氮>28 mmol·L-1和/或血清肌酐>176 μmol·L-1)。

1.3 手術(shù)指征和方法

1.3.1 手術(shù)指征 我院介入封堵術(shù)治療膜周部VSD的臨床指征參考文獻(xiàn)[7]：①經(jīng)TTE檢查確診為膜周部VSD，缺損直徑2～16 mm；②年齡>2歲且體重≥10 kg；③對于TTE提示心功能正常且體重不低于同年齡同性別健康兒童3個標(biāo)準(zhǔn)差的患兒[8]，年齡可放寬至>1.5歲，體重可放寬至≥9 kg。

1.3.2 介入封堵術(shù)的方法同文獻(xiàn)[9]。

1.3.3 術(shù)后 常規(guī)住院觀察5 d(根據(jù)病情變化可延長觀察時間)，24～72 h復(fù)查心電圖(ECG)和TTE；3～5 d予地塞米松 0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，以減輕室間隔的水腫。術(shù)后6個月內(nèi)予口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1，l、3、6和12個月門診隨訪 TTE和ECG，之后連續(xù) 5 年內(nèi)每年隨訪 1 次。

1.4 資料截取 由單人從醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中截取以下資料，各項檢查中的指標(biāo)均從檢查報告中提取。①性別、年齡、體重；②術(shù)前TTE檢查：壓差、缺損大小、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVSD)、是否合并膜部瘤、瓣膜反流情況；③術(shù)后24～72 h TTE檢查報告：殘余分流、瓣膜反流情況；④術(shù)前及術(shù)后24～72 h ECG檢查結(jié)果；⑤術(shù)中心導(dǎo)管檢查結(jié)果：缺損大小、VSD上緣距主動脈右冠瓣下緣距離、主肺動脈壓、左心室壓及右心室壓；⑥封堵器品牌、直徑及形狀；⑦手術(shù)時間、麻醉方式；⑧住院期間并發(fā)癥：術(shù)后新發(fā)的心律失常、新發(fā)中度及以上的瓣膜反流(包括主動脈瓣、三尖瓣和二尖瓣等)、所有程度的殘余分流(微量：<1 mm；少量：～2 mm；中量：～4 mm，大量：>4 mm)、封堵器移位和脫落、機(jī)械性溶血、血栓形成或栓塞、其他需要外科緊急處理或明顯延長住院時間的并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥包括封堵器脫落、大量的殘余分流或瓣膜反流、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、心包填塞、溶血、血栓形成及死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒191例，

超聲缺損(5.6±1.9)mm，壓差(68.6±13.7)mmHg，距主動脈瓣距離<3 mm 8例(4.3%)、≥3 mm 178例，術(shù)前心律失常18例(9.7%)，合并膜部瘤70例(37.6%)。LVEF(66.7±5.6)%，LVFS(36.4±4.1)%，LVDD(35.8±5.0)mm，LVSD(22.8±3.0)mm，心導(dǎo)管缺損(3.2±1.6)mm，主肺動脈收縮壓(31.4±8.5)mmHg，主肺動脈平均壓(19.8±7.0)mmHg，主肺動脈舒張壓(12.1±5.5)mmHg，右心室收縮壓(31.7±9.6)mmHg，右心室平均壓(14.4±5.5)mmHg，右心室舒張壓(2.9±4.2)mmHg，左心室收縮壓(87.6±12.7)mmHg，左心室平均壓(32.7±11.0)mmHg，左心室舒張壓(7.2±8.6)mmHg。封堵器大小(6.3±1.2)mm，封堵器選用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司、上海形狀記憶合金材料有限公司和深圳先建科技有限公司分別為47例(25.2%)、71例(38.2%)和68例(36.6%)，封堵器形狀對稱178例(95.7%)、偏心8例。麻醉方式為全麻147例(79%)、 局麻39例，手術(shù)時間(38.8±15.0)min。

2.2 術(shù)后住院期間并發(fā)癥情況 共發(fā)生并發(fā)癥60例(32.3%)。

術(shù)后新發(fā)心律失常30例(16.1%)，其中不完全右束支傳導(dǎo)阻滯8例，結(jié)性逸搏6例，完全右束支傳導(dǎo)阻滯3例，左前分支傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ°AVB、偶發(fā)房性早搏、QT高值各2例，完全左束支傳導(dǎo)阻滯+QT高值、陣發(fā)性室上性心動過速、非陣發(fā)性結(jié)性心動過速+干擾性房室脫節(jié)、QT延長、V1V2QS波各1例。

術(shù)后殘余分流30例(16.1%)，大、少和微量分流分別為1、14和15例。

術(shù)后新發(fā)中度及以上瓣膜反流9例(4.8%)，均為三尖瓣反流，中度7例，中重度和重度各1例。

嚴(yán)重并發(fā)癥1例(女，2歲5個月)，術(shù)后復(fù)查TTE提示大量殘余分流、重度三尖瓣反流并出現(xiàn)機(jī)械性溶血，復(fù)查ECG提示左心室肥大及電軸左偏，立即轉(zhuǎn)外科行體外循環(huán)下VSD人工材料修補(bǔ)術(shù)、VSD封堵器取出術(shù)及三尖瓣腱索修復(fù)+三尖瓣整形術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)PICU予呼吸機(jī)輔助呼吸、甲潑尼龍琥珀酸鈉減輕心肌水腫、紅細(xì)胞懸液輸注、強(qiáng)心利尿等治療2 d，后再次轉(zhuǎn)入心胸外科及我科治療11 d后，復(fù)查TTE示無明顯殘余分流、輕度三尖瓣反流、輕中度二尖瓣反流，好轉(zhuǎn)出院。

2.3 單因素分析 表1顯示，術(shù)后早期總并發(fā)癥的相關(guān)因素包括超聲下缺損大小、右心室收縮壓；術(shù)后殘余分流的相關(guān)因素包括性別、年齡、體重、超聲下缺損大小、主肺動脈收縮壓、右心室收縮壓、左心室平均壓、封堵器大??；新發(fā)中度及以上瓣膜反流的相關(guān)因素包括右心室收縮壓；未發(fā)現(xiàn)心律失常的相關(guān)因素。

表2 膜周部室間隔缺損介入術(shù)后早期并發(fā)癥危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著導(dǎo)管介入治療VSD技術(shù)的成熟和各種新型封堵器進(jìn)入臨床使用，介入治療膜周部VSD在我國已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)修補(bǔ)，但是對于其帶來相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險的擔(dān)憂仍在一定程度上限制了其應(yīng)用。

3.1 總并發(fā)癥 術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率為32.3%(60/86)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，超聲下大的VSD、偏心型封堵器是膜周部VSD介入術(shù)后早期總并發(fā)癥的獨立危險因素，缺損每增加1 mm，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加26.4%；使用偏心型封堵器發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險是對稱型封堵器的6.7倍，由于本研究中使用偏心型封堵器僅8例，結(jié)論需謹(jǐn)慎看待。VSD越大，心內(nèi)分流量越大，對于封堵器穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響，同時，大的VSD意味著封堵器的邊緣更加靠近傳導(dǎo)束及瓣膜，也可能增加瓣膜損傷及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。偏心型封堵器主要是用于缺損靠近主動脈瓣的VSD，由于本身結(jié)構(gòu)的特點，其主動脈瓣側(cè)的盤邊距離腰部0～0.5 mm，而指向心尖側(cè)約為5 mm。造成了其在主動脈側(cè)固定不如對稱型牢固，在血流沖刷下容易產(chǎn)生殘余分流，在心尖部更加靠近傳導(dǎo)束，增加了心律失常的風(fēng)險。Meta分析[10]顯示，相較于對稱性，其在封堵即刻的完全封閉率更低，術(shù)后更易發(fā)生左右束支傳導(dǎo)阻滯及完全性AVB。因而對于較大的VSD的介入治療應(yīng)更加謹(jǐn)慎，同時應(yīng)嚴(yán)格把握使用偏心型封堵器的適應(yīng)證。

3.2 殘余分流 殘余分流是最常見的并發(fā)癥，也是評價手術(shù)有效性的重要指標(biāo)，本研究中其發(fā)生率為16.1%(30/186)，其中僅1例患兒術(shù)后出現(xiàn)大量殘余分流，其余均為少量及以下的殘余分流。既往文獻(xiàn)報道各地的發(fā)生率不一，中國Bai等[11]報告為6.8%(8/117)，美國El Said等[12]報告為47.4%(9/19)；巴西Esteves等[13]報告為8.9%(5/56)，印度Mahimarangaiah等[14]報告為29.4%(37/126)，考慮原因與術(shù)后超聲隨訪的時間及統(tǒng)計的殘留量大小有關(guān)，本研究隨訪超聲時間為術(shù)后24～72 h，低至細(xì)絲狀的殘余分流也納入統(tǒng)計。本文結(jié)果顯示，膜周部VSD介入術(shù)后早期殘余分流危險因素是超聲下大缺損和右心室收縮壓升高，左心室平均壓升高是其保護(hù)因素。盡管其中的右心室收縮壓、左心室平均壓的OR值(1.080和0.913)非常接近無意義值，但是相關(guān)血流動力學(xué)的指標(biāo)往往是10 mmHg甚至更大的變化，因此與相關(guān)并發(fā)癥間的聯(lián)系仍然是不可忽視的。

多年來，由于左心室在心臟功能中的主體作用，與其相關(guān)的研究是心功能研究的重點，由于右心室解剖結(jié)構(gòu)的特點，對于右心室形態(tài)功能的研究有一定困難。隨著研究的深入[15]，發(fā)現(xiàn)右心室功能與右心相關(guān)先天性心臟病(如：肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥)存在明顯的相關(guān)性[16]，右心功能也是慢性心功能衰竭癥狀及預(yù)后的重要決定因素[17]。Bergersen等[3]發(fā)現(xiàn)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定與介入相關(guān)不良事件相關(guān)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定性的指標(biāo)包括右室收縮壓升高，主肺動脈收縮壓升高或者肺動脈平均收縮壓升高等。2011年一項多中心研究中也發(fā)現(xiàn)，右心收縮壓升高是介入相關(guān)不良事件的危險因素[18]。VSD往往會帶來血流動力學(xué)的改變，本研究也發(fā)現(xiàn)右心收縮壓升高是膜周部VSD介入術(shù)后殘余分流的獨立危險因素，同時也提示了右心功能、血流動力學(xué)不穩(wěn)定與膜周部VSD介入并發(fā)癥存在內(nèi)在聯(lián)系。大的VSD會引起右心前負(fù)荷增加明顯，導(dǎo)致右心壓力升高，而左心室壓力的升高會引起左右心室壓力階差增大，從而減弱右心室收縮壓升高帶來的血流動力學(xué)變化的影響，本研究中發(fā)現(xiàn)大的VSD是術(shù)后殘余分流的危險因素，左心平均壓升高是術(shù)后殘余分流的保護(hù)性因素，支持了右心收縮壓升高作為殘余分流的獨立危險因素之一。

3.3 心律失常及瓣膜反流 本研究中心律失常的發(fā)生率為16.1%(30/86)，與文獻(xiàn)報道類似[11, 19, 20]，本研究未見完全性AVB等嚴(yán)重心律失常發(fā)生。既往報道的封堵器大小、缺損上緣距離主動脈瓣距離<3 mm、偏心型封堵器的選擇等術(shù)后心率失常的危險因素[4-6]，以及本研究統(tǒng)計的其他相關(guān)因素，均未發(fā)現(xiàn)與心律失常相關(guān)。

術(shù)后新發(fā)的中度及以上瓣膜反流的多因素分析發(fā)現(xiàn)，除右心室收縮壓升高外，本研究還發(fā)現(xiàn)更大的封堵器也是其獨立危險因素。越大的封堵器其邊緣越靠近瓣膜，可能對于瓣膜的開閉功能產(chǎn)生一定的影響，從而導(dǎo)致瓣膜反流的發(fā)生。

綜上所述，超聲下VSD大小、封堵器的大小與形狀、右心室收縮壓、左心室平均壓與膜周部VSD介入治療術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生有著密切的關(guān)聯(lián)，同時進(jìn)一步提示了血流動力學(xué)穩(wěn)定性、右心功能在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生中的重要作用。

本研究的不足：①單中心研究，缺少中長期隨訪的結(jié)局。②通過病歷系統(tǒng)回顧性收集數(shù)據(jù)，部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)有缺失。③盡管我院介入操作嚴(yán)格按照統(tǒng)一的診療常規(guī)進(jìn)行，但是術(shù)者不同仍可能帶來一定的混雜偏倚。