功能性便秘病因及體質(zhì)學(xué)研究※

陳 熹 王文榮 柯 曉 蘇微鈴 胡光宏 駱云豐

（1 福建省漳州市中醫(yī)院脾胃病科，福建 漳州 363000；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科，福建 福州 350003；3 福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，福建 福州 350122）

隨著生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變和社會(huì)心理因素等影響，便秘[1-2]的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)，研究顯示我國(guó)慢性便秘患病率為3%～11%[3-5]。 僅1/4～2/3的患者對(duì)醫(yī)生的治療滿(mǎn)意[6]。由于功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，以至于缺乏有針對(duì)性的治療措施。本課題收集體檢中心及臨床病例，運(yùn)用病因調(diào)查與單因素、多因素統(tǒng)計(jì)分析相結(jié)合的方法，以期篩選出與便秘有關(guān)的病因，闡明FC發(fā)病與中醫(yī)病因、中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，進(jìn)而讓臨床預(yù)防、治療有因可循。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月—2015年6月本院門(mén)診、住院以及體檢中心符合入組要求的人群。共納入360例，便秘組與非便秘對(duì)照組各180例。

（1）制定信息采集的CRF表。FC病因調(diào)查表1根據(jù)《中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》進(jìn)行性制定，分為一般資料、飲食起居、情志失調(diào)及其它等方面。FC病因調(diào)查表2以著名學(xué)者王琦先生的九分法為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

（2）以問(wèn)卷調(diào)查及電腦填寫(xiě)相結(jié)合的方式，完成中老年便秘組及非便秘對(duì)照組FC病因調(diào)查表1及FC病因調(diào)查表2填寫(xiě)，然后將2組進(jìn)行對(duì)照分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 便秘組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合功能性便秘診斷；（2） 年齡≥18歲（結(jié)合WHO標(biāo)準(zhǔn)制定）；（3）自愿作為受試對(duì)象，并簽署知情同意書(shū)。

非便秘對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康體檢者；（2）年齡≥18歲；（3）自愿作為受試對(duì)象，并簽署知情同意書(shū)。

表1 人口學(xué)資料比較 （例）

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 便秘組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）便秘型腸易激綜合征；合并消化道腫瘤、內(nèi)分泌代謝疾病、結(jié)締組織病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的慢性便秘者，重度便秘者；（3）有嚴(yán)重的并發(fā)癥者，如腸麻痹、腸穿孔、腸梗阻、巨結(jié)腸者；（4） 伴有精神疾病，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者，如失語(yǔ)、失認(rèn)患者，懷疑或確有酒精、藥物濫用史者；（5）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病者；（6）有腹部手術(shù)史者或有其他會(huì)對(duì)引起FC的外傷手術(shù)史者；（7）目前合并感染性疾病，如急慢性呼吸道疾病患者；如以上任何一個(gè)答案為“是”，此受試者不能參加本項(xiàng)調(diào)查。

非便秘對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合FC診斷 ；（2） 同便秘組所列（1） ～（7）點(diǎn)排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。由于此調(diào)查表以等級(jí)資料為主，故先將所有相關(guān)選項(xiàng)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，找出有意義的因素；將體質(zhì)作為病因的一種，把中醫(yī)的體質(zhì)上述相關(guān)病因進(jìn)行兩分類(lèi)logistic回歸分析，找出導(dǎo)致FC的病因和體質(zhì)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究從門(mén)診、住院以及體檢中心的2377人中挑選了180例FC患者，人群患病率為7.57%，其中男性49例，女性131例，男女比例為1∶2.67，經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＜0.05，說(shuō)明男、女在FC的發(fā)病上存在性別上的差異。180例FC患者中，年齡最小為22歲，年齡最大為79歲，平均年齡（59.8±17.3） 歲。年齡在60～89歲的老年人分布最多，占總?cè)藬?shù)的51.1%，45～60歲的中年人占總?cè)藬?shù)的37.8%，20～44歲的青年人占總?cè)藬?shù)的11.1%。見(jiàn)表1。

2.2 危險(xiǎn)因素篩查 將表格內(nèi)的BMI、過(guò)敏、飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、飲食口味、主食結(jié)構(gòu)、牛奶攝入量、豆制品攝入量、禽蛋攝入量、水果攝入量、蔬菜攝入量、動(dòng)物蛋白攝入量、吸煙、飲酒、靜坐時(shí)間、睡眠選項(xiàng)進(jìn)行2組配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)，得出便秘與BMI、飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、飲酒、靜坐時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、吸煙、睡眠、體質(zhì)因素有關(guān)（P＜0.05）。

2.3 FC病因兩分類(lèi)logistic回歸分析 現(xiàn)將體質(zhì)作為FC病因中的一種，與FC相關(guān)因素進(jìn)行兩分類(lèi)logistic回歸分析[7]，B值負(fù)值代表是一個(gè)保護(hù)因素，因此根據(jù)表2可知飲酒、運(yùn)動(dòng)、平和質(zhì)是保護(hù)因素，吸煙、靜坐、睡眠質(zhì)量、飲食習(xí)慣、陽(yáng)虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)是危險(xiǎn)因素下。

表2 對(duì)FC發(fā)病率有意義的病因

2.4 相關(guān)因素ROC曲線(xiàn)分析 將上述FC病因分別做ROC曲線(xiàn)分析，結(jié)果按ROC曲線(xiàn)下面積從大到小排序，結(jié)果如表3。

表3 相關(guān)因素ROC曲線(xiàn)分析

ROC曲線(xiàn)下面積準(zhǔn)確性較低、準(zhǔn)確性中等、準(zhǔn)確性高分別為0.5～0.7、0.7～0.9、大于0.9。根據(jù)上述結(jié)果，得出陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)的體質(zhì)積分與便秘有一定關(guān)聯(lián)。此4項(xiàng)病因的ROC曲線(xiàn)上最佳臨界點(diǎn)如表4。

表4 ROC曲線(xiàn)上的最佳臨界點(diǎn)

從上面的表格可以得出：當(dāng)陰虛體質(zhì)積分超過(guò)42.19、濕熱體質(zhì)積分超過(guò)52.08、陽(yáng)虛體質(zhì)積分超過(guò)69.46時(shí)，容易導(dǎo)致便秘；平和體質(zhì)與便秘呈負(fù)相關(guān)，所以當(dāng)平和質(zhì)體質(zhì)積分低于39.06時(shí)，容易導(dǎo)致便秘。

3 討論

3.1 相關(guān)危險(xiǎn)因素 根據(jù)多因素分析的結(jié)果可見(jiàn)：吸煙、飲食結(jié)構(gòu)、睡眠時(shí)間、靜坐可能是引起FC的危險(xiǎn)因素，而飲酒、運(yùn)動(dòng)是FC的保護(hù)因素。

吸煙：《本草綱目拾遺》提到：煙草之煙霧可稱(chēng)為“煙草火”[7]。在中醫(yī)的觀點(diǎn)看來(lái)，煙屬辛熱之品。煙入肺，損傷肺陰，致肺失清肅。肺與大腸相表里，亦容易導(dǎo)致大腸津液虧虛。再次肺主肅降，肅降失司，易導(dǎo)致大便不暢。煙草中的主要成分為尼古丁（煙堿），其對(duì)自主神經(jīng)節(jié)的NN受體及神經(jīng)肌肉接頭的NM受體都具有先興奮后抑制或阻斷作用。因此其能阻斷胃腸道副交感神經(jīng)，導(dǎo)致腸道的蠕動(dòng)減少，因而導(dǎo)致便秘。

飲食結(jié)構(gòu)：《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》已有“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”及“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也”的記載，說(shuō)明了飲食結(jié)構(gòu)的重要性。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看來(lái)，精細(xì)的食物膳食纖維含量較少，容易引起便秘。因此指南也將每日進(jìn)食必要量的膳食纖維作為防治FC的方法之一[7]。

睡眠：失眠的中醫(yī)病因總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交[7]。陽(yáng)不入陰，陽(yáng)邪偏盛，發(fā)為失眠。熱邪、燥邪為陽(yáng)邪?；馃嵋讉蚝臍?，一方面迫津外泄，另一方面?zhèn)蚝臍猓弧端貑?wèn)》中提到“燥盛則干”，故此兩邪都易耗傷陰液，使腸道陰津虧乏，繼而導(dǎo)致大便干結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠質(zhì)量因素影響便秘形成的機(jī)制可能是通過(guò)調(diào)節(jié)VIP、CGRP、CCK、CO和5-HT等多種腦腸肽及調(diào)節(jié)因子的分泌，進(jìn)而作用于腦腸軸后影響胃腸感覺(jué)、動(dòng)力及分泌等而實(shí)現(xiàn)的[8]。

靜坐時(shí)間：久坐屬于中醫(yī)過(guò)逸范疇?！端貑?wèn)》中提到“久臥傷氣，久坐傷肉”。過(guò)逸傷脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)受損，推動(dòng)無(wú)力，大腸傳到失司，糟粕不得下，故發(fā)為便秘。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面解釋?zhuān)紤]與靜坐時(shí)間長(zhǎng)患者胃腸III期移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)相減弱有關(guān)。

酒精：酒精能促進(jìn)胃動(dòng)素、膽囊收縮素及血管活性腸肽等腦腸神經(jīng)肽分泌，同時(shí)以上幾種遞質(zhì)已被證實(shí)[8]在胃腸神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)中的主要功能是促消化液分泌及胃腸蠕動(dòng)，故適量的飲酒對(duì)預(yù)防便秘具有一定的指導(dǎo)意義[7]。

運(yùn)動(dòng)：古時(shí)候人們就知道“流水不腐，戶(hù)樞不蠹”，《內(nèi)經(jīng)》里強(qiáng)調(diào)春三月要“廣步于庭”，夏三月要“無(wú)厭于日，勤于勞作”，都說(shuō)明了運(yùn)動(dòng)的重要性。運(yùn)動(dòng)能加快氣運(yùn)行，增強(qiáng)肺的肅降與大腸的傳導(dǎo)功能，故能促進(jìn)排便。本研究發(fā)現(xiàn)適量運(yùn)動(dòng)能夠預(yù)防便秘，同指南觀點(diǎn)基本一致，且指南還將運(yùn)動(dòng)列為便秘患者治療方式之一，更凸顯出運(yùn)動(dòng)這一因素在預(yù)防便秘中的重要性，其作用機(jī)制可能是與其增強(qiáng)胃腸III期移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)有關(guān)[7]。

3.2 體質(zhì)方面 根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，陰虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、陽(yáng)虛體質(zhì)可能是導(dǎo)致FC的危險(xiǎn)因素，而平和質(zhì)可能是一個(gè)保護(hù)因素[7]。

陰虛體質(zhì)：隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，臟腑漸衰，氣血虧虛則大腸傳化無(wú)力，留滯腸內(nèi)，發(fā)為便秘?！端貑?wèn)》中認(rèn)為“年過(guò)四十而陰氣自半也，起居衰矣?！币虼穗S著年紀(jì)增長(zhǎng)，人體陰精、陰血漸虧，腸失濡潤(rùn)，導(dǎo)致大便干結(jié)，發(fā)為便秘。這與陰虛體質(zhì)作為導(dǎo)致便秘的原因之一相符合[7]。

濕熱體質(zhì)：《素問(wèn)》中指出：“太陰司天，濕淫所勝，大便難?！薄督饏T要略》述：“秘澀不通，則是大腸實(shí)熱之候也?！读驐l辨》中提到：“濕病氣機(jī)必滯?！薄稖?zé)嵴摗肥觯骸叭共坏脧耐饨?，必致成里結(jié)；里結(jié)于何，在陽(yáng)明胃與腸也”?！锻飧袦夭∑分刑岬健皷|南地卑水濕，濕熱之傷獨(dú)甚。”福建地處于亞熱帶，濕熱較重，楊春波教授[9]在20世紀(jì)90年代組織了福建省18家中醫(yī)醫(yī)院，進(jìn)行了濕熱證的臨床調(diào)查，其中主要為脾胃病和消化系統(tǒng)病，同時(shí)還涉及呼吸、泌尿、心血管系統(tǒng)等疾病，而病變中心在脾胃。濕滯于內(nèi)，蘊(yùn)而化熱，發(fā)為濕熱之證。大腸主津，主傳化糟粕，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，傳導(dǎo)功能失司，熱傷濕阻，發(fā)為便秘[7]。

陽(yáng)虛體質(zhì)：張景岳《景岳全書(shū)·秘結(jié)》云：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽(yáng)虛而陰結(jié)也?！蹦I主一身之陽(yáng)氣，腎陽(yáng)不足，無(wú)以鼓動(dòng)脾胃腸腑之氣，致使胃腸傳導(dǎo)無(wú)力，形成便秘[7]。

平和體質(zhì)：《素問(wèn)》中寫(xiě)道：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！鄙衔囊炎C實(shí)陰虛體質(zhì)和濕熱體質(zhì)是中老年人便秘的病因之一，因此，從另一方面來(lái)說(shuō)，體質(zhì)為平和質(zhì)的人相比其他非平和質(zhì)的人得便秘的概率更低[7]。

經(jīng)過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，當(dāng)陰虛體質(zhì)積分達(dá)到48.44分、濕熱體質(zhì)達(dá)到52.09分時(shí)，可能導(dǎo)致FC；由于平和體質(zhì)與便秘呈負(fù)相關(guān)，所以當(dāng)平和質(zhì)體質(zhì)積分低于20.31分時(shí)，可能引起FC。因此在臨床上，對(duì)于這三種體質(zhì)積分達(dá)到或快要達(dá)到臨界值的人群，我們就能提供生活和治療上的指導(dǎo)，使FC的防治更具有針對(duì)性，降低其發(fā)生FC的可能性，最終達(dá)到“未病先防、已病防變”的目的[7]。

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