糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療

蘇曉清 謝勇麗

摘 ? 要：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是影響糖尿病患者生活質(zhì)量及致殘的常見(jiàn)病因，由于血糖的控制達(dá)標(biāo)率不高，所以糖尿病神經(jīng)病變的治療是關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。糖尿病的治療發(fā)展快速，包括藥物及非藥物治療方面，現(xiàn)對(duì)這些糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的藥物及治療進(jìn)行綜述和分析。

關(guān)鍵詞：糖尿病神經(jīng)病變;治療關(guān)鍵;合理用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.001

文章編號(hào)：1006-1959（2018）05-0001-02

糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)，其中以周?chē)窠?jīng)病變尤為常見(jiàn)。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變嚴(yán)重可明顯影響患者工作和生活質(zhì)量，治療時(shí)間長(zhǎng)及見(jiàn)效慢?，F(xiàn)對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診治進(jìn)行分析及綜述。

1糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的定義

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指排除其他原因以后，在糖尿病患者中存在的因周?chē)窠?jīng)功能障礙而引起的癥狀和（或）體征。按照周?chē)窠?jīng)受累的分布，可以分為多發(fā)性對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病和局灶性非對(duì)稱(chēng)性周?chē)窠?jīng)病[1]。Dyck[2]指出，DPN的診斷不應(yīng)該僅僅取決于臨床檢查。Boulton[3]強(qiáng)調(diào)，DPN的診斷必須除外其他原因造成的神經(jīng)病變。糖尿病和神經(jīng)病學(xué)者[4]認(rèn)為僅靠癥狀來(lái)診斷神經(jīng)病變，其準(zhǔn)確性是相當(dāng)差的，需綜合神經(jīng)病學(xué)臨床癥狀、體征、電生理診斷，并結(jié)合糖尿病患者的生化檢查、影像學(xué)檢查、神經(jīng)或皮膚活體組織檢查以及其他自主神經(jīng)功能測(cè)定的結(jié)果來(lái)診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變才最為準(zhǔn)確。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，5]，首先需要明確患有糖尿病是基本條件，其次是患者存在周?chē)窠?jīng)病變的臨床和（或）電生理的證據(jù)，最后需要排除導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的其他原因。在DPN診斷過(guò)程中，需要與多種其他病因?qū)е碌闹車(chē)窠?jīng)病變進(jìn)行鑒別，特別是當(dāng)臨床存在明顯的肢體無(wú)力或神經(jīng)電生理顯示傳導(dǎo)速度明顯減慢時(shí)，診斷DPN應(yīng)該慎重。因DPN為排除性診斷，但臨床表現(xiàn)典型時(shí)，通常不需要進(jìn)行各種復(fù)雜的檢查。

2糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病機(jī)制

糖尿病患者診斷后的十年后常有明顯的DPN發(fā)生，在吸煙、≥40歲及血糖控制差的糖尿病人群中DPN發(fā)病率更高。目前糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全研究清楚，一般認(rèn)為是多因素導(dǎo)致的。近年的研究認(rèn)為與下列因素有關(guān)[6]：①遺傳因素;②神經(jīng)微血管病變導(dǎo)致缺血及缺氧性因素;③氧化應(yīng)激;④多元醇通路過(guò)度活躍;⑤代謝紊亂所致的滲透壓改變和晚期糖基化終末產(chǎn)物的形成;⑥蛋白激酶C（PKC）的激活;⑦必需脂肪酸代謝異常;⑧神經(jīng)生成營(yíng)養(yǎng)因子：包括神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、IGF-1等。以上病因造成神經(jīng)細(xì)胞損傷與壞死，結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)軸索萎縮、消失，片斷性或進(jìn)展性脫髓鞘病變，神經(jīng)內(nèi)抗原蛋白的漏出，激活自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生神經(jīng)自身抗體導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡或凋亡。

3糖尿病神經(jīng)病變的治療

3.1糖尿病神經(jīng)病變治療的關(guān)鍵 ?治療關(guān)鍵在于教育患者糖尿病神經(jīng)病變屬于慢性疾病，治療療程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，首先需積極控制血糖及糖化血紅蛋白，并將血糖控制穩(wěn)定，治療主要針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療及對(duì)癥治療，治療目的為緩解患者癥狀、減輕疼痛及改善軀體功能，降低致殘及致死率，提高患者生活質(zhì)量等方面的治療作用。

3.2針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變病因常用治療藥物

3.2.1神經(jīng)修復(fù) ?DPN的神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，主要通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，其修復(fù)比較漫長(zhǎng)，如修復(fù)軸突變性最長(zhǎng)需要18個(gè)月。常用藥物如維生素B1、B12、甲基維生素B12等。

3.2.2抗氧化應(yīng)激 ?通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量和神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。α-硫辛酸是丙酮酸脫氫酶系的輔助因子，也是目前較臨床常用一種抗氧化劑。

3.2.3改善微循環(huán) ?主要有血管擴(kuò)張劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，如己酮可可堿;抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀類(lèi)中藥等;前列腺素E可擴(kuò)血管，減輕血液粘稠度，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。

3.2.4醛糖還原酶抑制劑 ?醛糖還原酶抑制劑通過(guò)抑制醛糖還原酶活性，恢復(fù)Na+-K+-ATP酶活性，減少山梨醇和果糖在周?chē)窠?jīng)組織的沉積，可以改善糖尿病神經(jīng)病變。常用藥物如依帕司他等。

3.2.5改善代謝紊亂 ?糾正高血糖及代謝紊亂，并長(zhǎng)期使所有代謝指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)，包括血糖、血脂、體重、血壓等。

3.2.6其他 ?如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯和亞麻酸等。

3.2.7對(duì)癥治療 ?對(duì)于痛性神經(jīng)病變患者，一般采取循序漸進(jìn)治療的原則，首先是穩(wěn)定地控制好血糖，然后給予抗癲癇類(lèi)藥物如普加巴林、加巴噴丁等;如效果不好，可以考慮用三環(huán)類(lèi)抗憂郁藥物如阿米替林、文拉法辛或度洛西汀等;效果仍然不好，尤其是患者有難以忍受的周?chē)弁磿r(shí)，可以考慮加用強(qiáng)作用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，如右美沙芬、硫酸嗎啡、曲馬多等[7]。

3.2.8局部用藥 ?主要用于疼痛部位較為局限者，局部辣椒素、局部利多卡因貼片、硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜等用于治療糖尿病痛性神經(jīng)病變。

3.2.9非藥物治療 ?①物理療法：溫?zé)岑煼?、寒冷療法、水療、光療及物流?②經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，脊髓刺激;③介入療法：神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)治療包括針刀療法、射頻療法、脊髓電刺激、硬膜外腔鏡等;④外科治療：痛覺(jué)傳導(dǎo)徑路破壞術(shù)，痛覺(jué)抑制系統(tǒng)的刺激療法，微血管減壓術(shù)，伽馬刀;⑤心理治療：生物反饋和行為治療;⑥中醫(yī)中藥和針灸療法。

4糖尿病神經(jīng)病變的治療難點(diǎn)

糖尿病神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后，癥狀可嚴(yán)重影響患者生活和工作，尤其是糖尿病痛性神經(jīng)病變，臨床研究顯示當(dāng)DPN發(fā)生后，治療中可出現(xiàn)對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，且目前尚無(wú)藥物能夠逆轉(zhuǎn)周同神經(jīng)病變的進(jìn)展，臨床處理最為困難[8]。糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo)為：緩解癥狀、預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化，提高患者生活質(zhì)量，降低糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的致殘率及致死率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張世有， 張?chǎng)? 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2014，11（3）：67-69.

[2]Dyck PJ，Albers JW，Andersen H，et al.Diabetic polyneuropathies： update on research definition， diagnostic criteria and estimation of severity[J].Diabetes Metab Res Rev，2011，27（7）：620-628.

[3]Boulton A，Malik R.Diabetes mellitus：neuropathy.In Endocrinology： Adult and Pediatric.Jameson JL，De Groot LJ，Eds. Philadelphia，Saunders Elsevier，2010：984-998.

[4]Bril V，England J，F(xiàn)ranklin GM，et al.Evidence-based guideline：Treatment of painful diabetic neuropathy：report of the American Academy of Neurology，the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine，and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation[J].Neurology，2011，76：1758-1765.

[5]Pop-Busui R，Boulton AJ，F(xiàn)eldman EL，et al.Diabetic neuropathy：a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2017，40（1）：136-154.

[6]Bril V.Treatments for diabetic neuropathy[J].J Peripher Nerv Syst，2012，17（2）：22-27.

[7]率紅莉，汪津洋.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變治療藥物研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2014，25（4）：377-382.

[8]Zilliox L，Russell JW.Treatment of diabetie sensory polyneuropathy[J].Curr Treat Options Neurol，2011，13：143-159.