心房下部逸搏心律伴完全性預(yù)激綜合征一例

黃釋丹　潘如寶

患者男，25歲，自述既往體健，體檢常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)“預(yù)激綜合征”，患者無(wú)心慌、心跳、胸悶、胸痛、黑蒙等不適癥狀。無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史。查體：正力體型。營(yíng)養(yǎng)中等。體溫36.5℃，脈搏46 次/min，呼吸17 次/min，血壓117/78 mmHg。神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率46 次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。動(dòng)態(tài)心電圖(圖1)示：第5～7個(gè)心搏為竇性心律(頻率53 次/min)，PR間期0.11 s，QRS起始可見(jiàn)delta波。第1～3個(gè)心搏(頻率50 次/min)其QRS形態(tài)明顯異于竇性QRS，仔細(xì)觀察可見(jiàn)QRS波前有低小的逆行 Pˉ波，PˉR間期0.09 s； QRS波時(shí)限0.16 s,寬于竇性QRS時(shí)限0.12 s，整個(gè)QRS寬鈍，類似于完全性左束支阻滯，而QRS預(yù)激部分及波形的極性不變，說(shuō)明預(yù)激量明顯大于竇性心搏，可判為源于心房下部或房室旁道。第4個(gè)P波為心房下部P′波或房室旁道逆行Pˉ波與竇性P波的心房融合波。圖2中寬大畸形QRS-T波群規(guī)律出現(xiàn)，頻率53 次/min，QRS波群前均有低小逆行P波，PR間期0.09 s。診斷：① 竇性心動(dòng)過(guò)緩+間歇性房性逸搏心律或房室旁道性逸搏心律，② B型預(yù)激綜合征(心房下部或房室旁道逸搏心律時(shí)伴完全性心室預(yù)激)。

討論預(yù)激綜合征是由于在房室之間存在著特殊附加傳導(dǎo)通路，并由此導(dǎo)致的PR間期縮短、有delta波、QRS增寬，PJ間期正常及繼發(fā)性ST-T改變?yōu)樘卣鞯囊唤M心電綜合征，可引起房室折返性心動(dòng) 過(guò)速等心律失常。預(yù)激綜合征的患病率約為0.1%～0.3%[1]。

本病例出現(xiàn)間歇完全性預(yù)激可能原因之一：心房下部逸搏心律。預(yù)激綜合征較為多見(jiàn)，然而因激動(dòng)起搏點(diǎn)來(lái)自心房下部使預(yù)激波顯著增大病例，相當(dāng)少見(jiàn)。本病例中，在激動(dòng)點(diǎn)移至心房下部時(shí)表現(xiàn)為完全型預(yù)激，其QRS時(shí)限達(dá)0.16 s，較竇性心律時(shí)延長(zhǎng)了0.04 s，究其原因可能與起搏點(diǎn)的位置有關(guān)。起搏點(diǎn)位于心房下部，距離房室旁路近，沖動(dòng)抵達(dá)旁路時(shí)間短，旁路下傳心室明顯快于正路，從而導(dǎo)致心室預(yù)激量明顯增大，甚至占據(jù)整個(gè)QRS波群，表現(xiàn)為QRS波群整體寬大，呈寬大的R波。

心電圖中預(yù)激的程度取決于激動(dòng)從旁道傳導(dǎo)和經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)到達(dá)心室的時(shí)間和距離之比，與旁路的部位、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間、旁路的傳導(dǎo)時(shí)間、房室結(jié)-希浦系的傳導(dǎo)時(shí)間有關(guān)[2]。經(jīng)旁路傳導(dǎo)至心室的時(shí)間比經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)至心室的時(shí)間越短，預(yù)激程度越大。預(yù)激程度改變或間歇性預(yù)激的出現(xiàn)和以下因素有關(guān)：自主神經(jīng)張力變化、旁路內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)、起搏點(diǎn)位置改變、旁路的阻滯[2]。

本病例出現(xiàn)間歇完全性預(yù)激可能原因之二：房室旁道逸搏心律。房室旁道大多由普通心房肌構(gòu)成，無(wú)自律性，少數(shù)可由希-浦傳導(dǎo)組織構(gòu)成，具有潛在的自律性，其逸搏頻率40～60 次/min。房室旁道性逸搏，若逆行P-波位于QRS波群之前，其P-R間期<0.12 s，與心房下部逸搏伴完全性預(yù)激較難鑒別[3]。

圖1　患者于07:02:20的動(dòng)態(tài)心電圖

圖2　患者于05:13:45的動(dòng)態(tài)心電圖

起搏點(diǎn)的位置改變能改變心室預(yù)激程度。曾有房性早搏致間歇性心室預(yù)激的病例報(bào)道[3]。當(dāng)起搏點(diǎn)與旁道靠近時(shí)，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間明顯縮短可使預(yù)激波增大，甚至出現(xiàn)預(yù)激波重疊在P′波上，使P′波難以辨認(rèn)，此時(shí)極易漏掉P波或誤認(rèn)為P與QRS無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系[4]。本例若不仔細(xì)辨別QRS波前的低小逆行P-波，易誤認(rèn)為完全性房室干擾性脫節(jié)及加速的室性逸搏心律，因此仔細(xì)閱圖極為重要。與加速的室性逸搏心律的鑒別分析如下：① 每一個(gè)寬大畸形的QRS前均可見(jiàn)不同于竇性P波的異位心房波存在(圖1、圖2)，且形態(tài)固定，PR間期固定，在與竇性心律過(guò)渡時(shí)可見(jiàn)到房性融合波(圖1)，因此顯著寬大的QRS波群前有與之有關(guān)的心房波，明確排除加速的室性逸搏心律。② 顯著寬大的QRS波群與有典型預(yù)激波的QRS波群的極性相同，故其更傾向于伴完全性預(yù)激綜合征，而非室性心搏。③ 結(jié)合病史：此病例中的患者為青年，既往無(wú)胸悶、心悸、黑蒙等不適癥狀，無(wú)心動(dòng)過(guò)速史，無(wú)器質(zhì)性心臟病病史，本次24 h動(dòng)態(tài)心電圖中顯著寬大畸形QRS波群的心搏占總心搏的7.7%，發(fā)生于凌晨00:30—07:30，頻率45～53 次/min，最長(zhǎng)一陣顯著寬大QRS波群心律持續(xù)25 min，患者此次檢查過(guò)程中亦無(wú)任何不適癥狀，結(jié)合以上病史亦不傾向于室性心搏。④ 需要一提的是,本次預(yù)激與室性心搏的鑒別不采取PJ間期固定與否的方法，因完全性預(yù)激綜合征不僅影響QRS的起始，也影響QRS終末，導(dǎo)致完全性預(yù)激綜合征的QRS波群從始至終均寬大畸形，PJ間期固定不適用于鑒別完全性預(yù)激綜合征與室性心搏。

以上為體表動(dòng)態(tài)心電圖的分析及推論，若做心臟電生理檢查，將能進(jìn)一步驗(yàn)證確診。在多數(shù)患者不做心臟電生理檢查的情況下，體表心電圖的分析和發(fā)現(xiàn)給臨床提供了極其重要的參考信息。

預(yù)激綜合征患者中約65%的青少年和40%的30歲以上人群表現(xiàn)為無(wú)癥狀[1]。鑒別預(yù)激綜合征的重要意義在于其是否導(dǎo)致心律失常，故對(duì)于無(wú)癥狀者、無(wú)心動(dòng)過(guò)速史及器質(zhì)性心臟病者，僅需定期復(fù)查，不適隨診。

[1] 張萍.無(wú)癥狀預(yù)激綜合癥的再思考——來(lái)自美國(guó)兒科和先天性電生理協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)專家共識(shí)的提示[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28(7):488-489.

[2] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:714-717.

[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：274.

[4] 陳清啟.心電圖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：787-788.