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      鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚道阻塞性疾病

      2018-04-20 11:28:54樊建剛通訊作者楊影陳力李靜嫻李德炳古慶家趙李冰何剛
      醫(yī)藥前沿 2018年13期
      關(guān)鍵詞:溢淚淚道淚管

      樊建剛(通訊作者) 楊影陳力李靜嫻李德炳古慶家趙李冰何剛

      (1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 成都610072)(2四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,四川省人民醫(yī)院眼科 四川 成都610072)

      淚道系統(tǒng)是排泄淚液的器官,它是由淚小點(diǎn)、上下淚小管、淚囊和鼻淚管組成的,其中鼻淚管在淚液的排泄和非特異性免疫方面起到了決定性的作用。在傳統(tǒng)的眼科范疇,淚道系統(tǒng)的疾病往往以藥物、探通術(shù)及鼻外徑路的手術(shù)治療為主,這些治療在很大程度上解決了廣大患者的問題,以后隨著科技的發(fā)展,又出現(xiàn)了諸如淚道激光治療等新方法,進(jìn)一步滿足了患者的需求。但是,這仍舊不能解決全部患者的問題,而且仍存在淚道再次狹窄以及鼻外徑路的面部瘢痕問題等等。為此,曾經(jīng)由上世紀(jì)20年代創(chuàng)立的鼻內(nèi)進(jìn)路的淚囊鼻腔造孔術(shù)開始盛行,并且在鼻內(nèi)鏡手術(shù)這種新的手術(shù)方式的帶動下不斷發(fā)展進(jìn)步,這得益于現(xiàn)代科技發(fā)展,也得益于鼻眼相關(guān)解剖及外科技術(shù)的進(jìn)步。筆者自2011年以來于鼻內(nèi)鏡下處理了一些淚道阻塞性疾病,積累了一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),對于不同的淚道疾病的處理做了相應(yīng)的探討,尤其是在內(nèi)鏡使用的范圍、可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對策略等方面,以期為廣大致力于解決淚道疾病的醫(yī)師提供臨床資料。

      1.材料與方法

      1.1 臨床資料

      收集我院2014年4月至2017年10月期間確診并在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療的患者資料,其中男5例,女14例,年齡13~60歲,平均年齡43±6.2歲,其中外傷致淚道阻塞4例,淚囊囊腫1例,淚囊膿腫1例,淚道異物3例,慢性淚囊炎10例?;颊咭砸鐪I(膿)、淚囊區(qū)腫脹、面部畸形、鼻腔阻塞等癥狀為主訴,5人有外傷史,其中包括淚囊膿腫患者,以車禍多見,3例淚道異物患者均有手術(shù)置管史,9人行影像學(xué)檢查,全部患者均行淚道沖洗及探通術(shù)。

      1.2 檢查結(jié)果

      全部患者均在眼科門診行淚道沖洗及探通術(shù),均提示存在淚道阻塞;部分患者影像學(xué)檢查顯示鼻、額眶區(qū)骨折累及鼻淚管區(qū)域或淚囊區(qū)囊性占位或鼻淚管及鼻腔高密度影和/或下鼻道高密度影。

      1.3 手術(shù)方式

      外傷致淚道阻塞病例與眼科合作行眶壁整復(fù)加鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù);淚囊膿腫患者經(jīng)積極抗炎后行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù);淚道異物病例行鼻腔探查加鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù);淚囊囊腫病例及慢性淚囊炎患者行單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù),3例置管3月。

      2.結(jié)果

      4例外傷患者有鼻面部畸形伴發(fā)淚道阻塞,行眶壁整復(fù)手術(shù)后外形明顯改善,同時(shí)行淚囊鼻腔造孔術(shù),3例成功,1例因瘢痕未能在內(nèi)鏡下完成造孔術(shù),遂改為鼻外徑路淚囊鼻腔造孔術(shù),術(shù)后造瘺孔通暢,溢淚消失;淚囊囊腫及膿腫患者均在行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)后,溢淚消失,淚道通暢;慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù),3例患者給予硅膠管植入,術(shù)后3月拔除硅膠管,隨訪中1例非置管患者溢淚復(fù)發(fā),于門診給予置管并保留3月后拔除,溢淚消失;淚道異物患者均為手術(shù)不慎或遺忘造成的醫(yī)源性異物,2例異物病史明確,直接行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔取出異物,另1例患者因溢淚有多次淚囊置管及手術(shù)史,此次因?yàn)檫z忘置管再次溢淚復(fù)發(fā)入院,CT示下鼻道高密度影,術(shù)中行鼻內(nèi)鏡鼻腔檢查發(fā)現(xiàn)下鼻道結(jié)石,取出結(jié)石后見一硅膠管斷端位于結(jié)石內(nèi)部,于下鼻道探取異物未能成功,遂行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)取出異物,術(shù)后3例患者造孔處均保持通暢。見表。

      表 患者基本情況TableThe basicinformation of patients

      3.討論

      淚液由鼻淚管引流入下鼻道,淚道由骨性通道和膜性淚道組成。骨性通道由前面的上頜骨額突和后面的淚骨以及下鼻甲組成,膜性通道則包括上下淚小管、淚總管、淚囊和鼻淚管。淚液的排泄涉及不同的機(jī)制,生理因素,例如重力、呼吸以及蒸發(fā)都被認(rèn)為與之有關(guān)。而虹吸作用則起到了決定性的作用,在這個(gè)過程中,瞬目動作伴眼輪匝肌淚囊部收縮以及眼輪匝肌運(yùn)動引起淚囊的擴(kuò)張均起到了輔助作用。

      在解剖上淚囊與鼻腔僅隔兩層結(jié)構(gòu),即鼻粘膜和骨性淚囊窩,淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻道的前端,研究表明,淚囊長12~15mm,寬約4~7mm,投影位置大約在中鼻甲前穹窿部上方平均達(dá)8mm,其前界為上頜骨額突,后界為鉤突,內(nèi)界為上頜骨額突和淚骨,淚囊向下逐漸變窄移行為鼻淚管,長約12~24mm,開口于下鼻道,一般距離前鼻孔3~4cm,開口常呈裂隙狀。由此可見,淚道系統(tǒng)與鼻腔解剖關(guān)系密切,它不僅僅具有各自疾病可以相互影響的解剖基礎(chǔ),也成為眼科和鼻科醫(yī)師探討鼻眼相關(guān)疾病的一個(gè)紐帶。

      淚道的常見疾病包括淚囊炎、淚囊囊腫、結(jié)石以及外傷等疾病,其主要表現(xiàn)均以溢淚為主要癥狀,當(dāng)然鼻腔或眼眶的占位等疾病壓迫也可導(dǎo)致溢淚癥狀,但不在本次討論范圍之內(nèi)。淚道疾病的診斷,除了淚道沖洗及探通術(shù)外,還可以進(jìn)行各種影像學(xué)檢查,如淚道碘油造影、CT造影、CT三維重建及MRI成像等等[1,2]。而在傳統(tǒng)的淚道疾病的治療模式中,鼻外徑路手術(shù)起了重要的作用,在一百一十余年的歷史中具有不可顛覆的地位,一名熟練的眼外科醫(yī)師實(shí)施鼻外徑路淚囊鼻腔造孔術(shù)的成功率可達(dá)90%以上,至今它仍舊是治療慢性淚囊炎的主流方法,也是其他方法失敗后的最后保障。當(dāng)然它也有不可避免的弊端,如面部瘢痕、操作較復(fù)雜、以及損傷內(nèi)眥血管和韌帶等。隨著上世紀(jì)80年代鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)的開展,它越來越被廣大的鼻科和眼科醫(yī)師所接受,它具有視野清楚、損傷小、效果佳,并可同時(shí)處理伴發(fā)鼻腔疾病等優(yōu)點(diǎn),顯示出相對于鼻外徑路的優(yōu)勢,并且逐漸擴(kuò)展應(yīng)用到其他鼻眼相關(guān)疾病的診治中來[3]。筆者經(jīng)驗(yàn),對于鼻內(nèi)鏡下淚囊造孔的位置,應(yīng)參考鼻腔外側(cè)壁鼻淚管的詳細(xì)解剖,尤其是上頜線與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系[4,5]。切口應(yīng)在中鼻甲前端附著處的前上方,范圍約1cm左右粘膜造瓣保留,可先使用咬骨鉗咬除大塊骨質(zhì)(有時(shí)上頜骨額突發(fā)育不好者,只能使用電鉆),然后再使用電鉆磨除周圍骨質(zhì),清除后方的淚骨骨片,這樣盡量將造孔擴(kuò)大;對于淚囊切開后組織瓣應(yīng)與周圍粘膜很好的對合,同時(shí),先前切口處的粘膜瓣也應(yīng)覆蓋周圍暴露的骨質(zhì),這對于減少術(shù)后的肉芽和瘢痕閉鎖非常重要;有時(shí),置管也很必要,因?yàn)閷τ谀切I囊較小、術(shù)野條件不好、術(shù)后隨訪不能按期完成或存在瘢痕體質(zhì)的患者,置管相對能夠提高成功率。本組病例中,1例患者在隨訪過程中再次出現(xiàn)溢淚,內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)造瘺孔出現(xiàn)狹窄閉鎖,遂于門診行淚道置管術(shù),保留3月后,造瘺孔通暢,溢淚消失,由此可見鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔造瘺孔患者的隨訪和術(shù)區(qū)清理尤為重要,應(yīng)成為治療淚道阻塞性疾病流程中的重要一環(huán)。除了廣泛所接受的鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚囊炎、淚囊囊腫外,它也被擴(kuò)展應(yīng)用于淚道的異物取出、外傷致淚道阻塞等疾病。淚道異物的患者均有淚道置管的病史,由于手術(shù)意外或者患者疏忽造成淚道的異物存留,患者除了有溢淚的表現(xiàn)外,長期的異物還可在鼻腔形成結(jié)石,并有鼻出血的表現(xiàn)。對于此類病人,手術(shù)置管的病史非常重要,而且往往會牽涉到醫(yī)療糾紛的可能性,本組3例淚道異物的病患中就有2例與原醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在糾紛,因此接診時(shí)需謹(jǐn)慎處理。手術(shù)有時(shí)雖可于下鼻道直接取出異物,但往往仍需行淚囊造孔術(shù),徹底解決患者溢淚的困擾。對于外傷性淚道阻塞,處理起來相對比較棘手,因?yàn)槌3M瑫r(shí)合并面顱部的骨折和畸形,行鼻外徑路手術(shù)治療時(shí)存在面部瘢痕及支架材料的問題[6],行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治愈率也相對較低[7]。如果在外傷后能夠一期處理,則可會減少患者的痛苦和負(fù)擔(dān),然而,臨床實(shí)踐中能夠在一期就行處理的患者比例非常少,常需二期行淚道重建甚至骨折和面部畸形的處理。由于骨折移位及瘢痕的存在,正常的鼻淚管的位置可能發(fā)生移位,或者因?yàn)轳:蹖?dǎo)致閉鎖,而且像上頜線、鉤突甚至鼻甲等固定參考解剖標(biāo)志都可能變位,從而導(dǎo)致內(nèi)鏡下行淚囊造孔術(shù)比較困難,此時(shí)術(shù)中的處理關(guān)鍵在于淚囊的定位并防止并發(fā)癥的發(fā)生。曾有學(xué)者報(bào)道鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)可導(dǎo)致眶內(nèi)并發(fā)癥甚至腦脊液鼻漏的發(fā)生,因此術(shù)前完善的評估及術(shù)中準(zhǔn)確定位與操作顯得尤為重要。為此,有學(xué)者將淚小管透照的方法應(yīng)用于淚囊造孔手術(shù)中,對于那些淚道重建術(shù)后復(fù)發(fā)及外傷所導(dǎo)致的淚道阻塞的病例取得了較好的效果[8],臨床上值得推廣。結(jié)合以往大宗病例報(bào)道以及meta分析的結(jié)果,鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)相對于鼻外徑路的手術(shù)二者的效果相當(dāng),但是因?yàn)榫哂袚p傷小、沒有不可以接受的面部瘢痕以及保留淚泵功能等優(yōu)點(diǎn),被推薦為治療淚道阻塞疾病的首選方案[9,10]。

      4.結(jié)論

      由此可見,鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療淚道阻塞性疾病被越來越多的臨床工作者所接受,鼻科與眼科醫(yī)生密切合作,通過術(shù)前淚道沖洗及探通術(shù),結(jié)合影像學(xué)的詳細(xì)評估,在內(nèi)鏡下準(zhǔn)確定位淚囊的位置并完成造孔手術(shù),將成為解決淚道阻塞疾病的優(yōu)選療法。

      【參考文獻(xiàn)】

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