甲狀腺全切術(shù)中甲狀旁腺保護的診治體會

李會政,王 玲,殷文斌

(大連市友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連116000)

甲狀腺全切術(shù)是治療甲狀腺癌的常見術(shù)式之一，術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率也相應(yīng)增加[1]。近年來甲狀腺精細化被膜解剖技術(shù)的應(yīng)用，使甲狀旁腺損傷率有效減少，該技術(shù)也獲得了業(yè)界的廣泛認可[2-3]?，F(xiàn)將我科在行甲狀腺全切，尤其是甲狀腺癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)及同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃者應(yīng)用精細化被膜解剖技術(shù)保護甲狀旁腺的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集大連市友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2014年1月至2017年6月期間113例行甲狀腺全切除術(shù)患者的臨床資料。手術(shù)由同一術(shù)者完成，術(shù)前血鈣及PTH水平、甲狀腺功能正常；既往無導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂的疾病。其中男性36例，女性77例；年齡27～76歲，平均年齡61歲。113例中甲狀腺乳頭狀癌108例，髓樣癌3例，鱗狀細胞癌1例，浸潤性濾泡癌1例，同時行中央?yún)^(qū)清掃者112例，同時行側(cè)頸清掃術(shù)43例，復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)者21例，累及氣管者6例。

1.2 手術(shù)方法

頸前正中切口，頸闊肌深面翻皮瓣，電刀切開頸白線，分離帶狀肌，對于有明顯帶狀肌侵犯者根據(jù)侵犯范圍切除部分帶狀肌，向外牽拉帶狀肌暴露甲狀腺。打開甲狀腺外科被膜，在甲狀腺后背側(cè)及甲狀腺上、下動脈出入甲狀腺的區(qū)域內(nèi)尋找甲狀旁腺。上甲狀旁腺位置相對比較固定，一般位于甲狀腺背側(cè)中上1/3交界處，處理甲狀腺上極時行“上極脫帽”處理，分束結(jié)扎甲狀腺上動脈前支及后支的二三級分支，盡量保留甲狀腺上動脈后支主干。向下牽拉腺體，上旁腺多數(shù)可顯露出來，通常甲狀旁腺有完整的包膜，表面覆蓋少量脂肪組織，輕柔鉗夾甲狀旁腺被膜及其周圍脂肪組織，暴露甲狀旁腺與甲狀腺之間的間隙，用精細雙極電凝自甲狀腺表面游離甲狀旁腺，原位保護甲狀旁腺及其血供。下甲狀旁腺變異較多，多位于甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交叉處周圍2 cm范圍內(nèi)，處理甲狀腺下極時要采用“下極脫被”處理，緊貼下極結(jié)扎甲狀腺下動脈的二三級分支血管，盡量避免結(jié)扎下動脈主干。甲狀旁腺的部分血供來源于甲狀旁腺與甲狀腺假被膜間的血管蒂，因此處理甲狀腺背側(cè)時需緊貼甲狀腺腺體，避免損傷此間隙的吻合血管網(wǎng)。部分甲狀旁腺緊貼甲狀腺真被膜，將緊貼甲狀旁腺的少許甲狀腺腺體一起切下，使其作為一個整體分離。如遇完全位于甲狀腺腺體內(nèi)的甲狀旁腺，術(shù)中將其完整切除后種植于肌肉內(nèi)。若常規(guī)位置未查見明確的甲狀旁腺，需繼續(xù)于中央?yún)^(qū)清掃標本、胸腺舌葉內(nèi)尋找。行中央?yún)^(qū)清掃時仍需注意保留甲狀腺下動脈、最下動脈、中靜脈的主干，盡量保留局部胸腺組織，尤其是胸腺舌葉組織及其血管蒂以防影響旁腺血供和誤切。

手術(shù)完畢后仔細檢查甲狀旁腺，同時根據(jù)具體情況進行以下處理：(1)對可疑的甲狀旁腺組織，切取部分送術(shù)中冰凍，確認為旁腺后自體移植。(2)如甲狀旁腺血供良好，呈淡黃色或棕色，行原位保留。(3)如甲狀旁腺變?yōu)榘底仙?，用注射器針頭穿刺或尖刀片切開其包膜，如顏色仍無好轉(zhuǎn)，及時切除后行自體移植。(4)明確為誤切的甲狀旁腺行自體移植。移植方法為：將甲狀旁腺切成約1 mm大小組織塊移植于同側(cè)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。

1.3 術(shù)后檢測指標及處理

術(shù)前及術(shù)后第1天晨起檢測甲狀旁腺素(PTH)和血鈣，如PTH和(或)血鈣異常，術(shù)后2、3、7天繼續(xù)檢測，并觀察有無面部、口唇麻木，手足麻木及抽搐等臨床癥狀。如1周仍未正常者，依據(jù)恢復(fù)情況決定檢測頻率，術(shù)后1個月常規(guī)再次檢測PTH和血鈣。手術(shù)當(dāng)日常規(guī)給予葡萄糖酸鈣注射液20 mL+10%葡萄糖注射液100 mL靜點，無低鈣癥狀者術(shù)后第2日根據(jù)檢測結(jié)果決定是否繼續(xù)補鈣；出現(xiàn)臨床低鈣癥狀者，依據(jù)檢查結(jié)果決定補鈣方式及劑量，并同時給予骨化三醇口服，促進鈣吸收。

我院正常參考值范圍PTH為16～65 ng/L，血鈣為2.1～2.6 mmol/L，將甲狀旁腺素<16 ng/L定義為甲狀旁腺功能減退，血鈣<2.1 mmol/L且有伴發(fā)癥狀者診斷為低鈣血癥；術(shù)后6個月內(nèi)PTH及血鈣恢復(fù)正常定義為暫時性甲狀旁腺功能減退；>6個月仍未恢復(fù)正常且需持續(xù)補鈣者定義為永久性甲狀旁腺功能減退。

2 結(jié) 果

術(shù)后PTH及血鈣均正常者79例(69.9%)；血鈣正常，出現(xiàn)一過性PTH下降者13例(11.5%)；PTH正常，出現(xiàn)一過性血鈣下降者4例(3.5%)； PTH下降及血鈣同時下降并出現(xiàn)臨床低鈣血癥癥狀者15例(13.3%)。術(shù)后隨訪6個月，出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退者2例(1.8%)。術(shù)后2～3天甲狀旁腺素降最低值，約1周時恢復(fù)正常，除2例為永久性甲狀旁腺功能減退者，其余病例術(shù)后1個月甲狀旁腺素均完全恢復(fù)正常。

3 討 論

甲狀腺全切術(shù)是甲狀腺癌手術(shù)治療的常見術(shù)式，而永久性甲狀旁腺功能減退是其最常見且最嚴重的并發(fā)癥[4]，其后果嚴重影響病人的生活質(zhì)量。因此如何更好的原位保護甲狀旁腺成了一個熱點問題，據(jù)報道，甲狀腺全切術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率約為1.8%～35%[5-7]。甲狀旁腺功能減退的原因主要是甲狀旁腺誤切及其血供的損傷，因此術(shù)中應(yīng)用精細被膜解剖法，辨認及原位保護甲狀旁腺血供是防止甲狀旁腺功能減退最關(guān)鍵、也是最經(jīng)濟有效的方法[8]。

3.1 甲狀旁腺的辨認

甲狀旁腺的辨認主要依據(jù)外觀形態(tài)及其解剖位置，上甲狀旁腺多位于甲狀腺上極背面、懸韌帶周圍區(qū)域，有報道稱Zuckerkandl結(jié)節(jié)有助于辨認喉返神經(jīng)和上甲狀旁腺[9]，但目前應(yīng)用此結(jié)節(jié)為標志來保護甲狀旁腺的方法在國內(nèi)并未得到廣泛應(yīng)用。下甲狀旁腺解剖變異程度大，主要位于甲狀腺下極后外側(cè)甲狀腺下動脈與腺體相連處，部分與氣管食管溝的淋巴脂肪組織融合，也有少數(shù)位于胸腺舌葉內(nèi)，因此下甲狀旁腺的辨認及保留是手術(shù)的難點。此外識別甲狀旁腺的常用方法還包括：納米碳負顯影技術(shù)、鹽水沉浮法及術(shù)中冰凍等。

3.2 原位保護及血供的保留

甲狀旁腺正確辨認后其血供的保護是至關(guān)重要的。目前研究表明甲狀腺全切術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退可能與甲狀旁腺的血供障礙有關(guān)，因此推薦精細被膜解剖法。需要警惕的是，部分保留血供的甲狀旁腺仍可因靜脈回流障礙造成其淤血、壞死。對表面血管擴張、淤血明顯者，需予以切除行I期自體移植。朱精強[10]強調(diào)對于A3型(完全位于甲狀腺組織內(nèi))甲狀旁腺及嚴重缺血、游離的甲狀旁腺，自體移植是最后的彌補方法。

3.3 中央?yún)^(qū)清掃的保護

甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為53%～66%，因其與喉返神經(jīng)、上縱隔大血管、氣管、食管及甲狀旁腺緊鄰，再手術(shù)時風(fēng)險大，指南建議：在甲狀腺癌治療中，初次甲狀腺手術(shù)的同時行中央?yún)^(qū)淋巴清掃[11-12]。安常明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃是甲狀旁腺功能低下的危險因素。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃傳統(tǒng)手術(shù)方式為沿喉返神經(jīng)走行將其骨骼化，完整切除此區(qū)域的淋巴脂肪組織。但因下旁腺多位于此區(qū)域內(nèi)，若不加以仔細保護，容易誤切或損傷其血供。我們以甲狀腺下動脈為標志來分離辨認下甲狀旁腺，結(jié)扎下動脈二三級分支。如在下動脈上方和表面未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，手術(shù)中緩慢進行，逐步辨認下旁腺，保護胸腺舌葉，并將探查到的下甲狀旁腺標記，行淋巴結(jié)清掃時盡量保留其血供，尤其是保護甲狀腺下靜脈。通過對甲狀腺下靜脈的保護，可明顯降低術(shù)后暫時性低鈣血癥和甲旁減的發(fā)生率[14]。經(jīng)以上方法保護甲狀旁腺，本組永久性甲狀旁腺功能減退者2例，約占1.8%。2例均為晚期甲狀腺癌病例，其中1例為甲狀腺乳頭狀癌二次術(shù)后復(fù)發(fā)，吞咽困難為主訴入院，術(shù)中見病灶自左側(cè)氣管旁沿氣管食管間隙生長至右側(cè)氣管旁，并侵犯左側(cè)氣管壁及食管肌層，360°包繞喉返神經(jīng)，術(shù)中僅姑息切除腫物，行氣管造瘺；1例為甲狀腺乳頭狀癌初治，甲狀腺腫物累及右側(cè)梨狀窩，與氣管壁、食管壁粘連，側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)瘤化，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時因局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，腫瘤侵犯范圍廣，不能明確辨認甲狀旁腺及其供血血管，術(shù)后復(fù)查甲狀旁腺素維持于3.8 ng/L左右。

3.4 再次手術(shù)的注意事項

由于初次手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)混亂、瘢痕黏連、甲狀旁腺移位、腫瘤浸潤等原因，復(fù)發(fā)甲狀腺癌再次手術(shù)造成甲狀旁腺損傷的發(fā)生率明顯增高，甲狀腺旁腺的永久性損傷率為5%[15-16]。我們的經(jīng)驗是再次手術(shù)時手術(shù)入路盡量選擇首次手術(shù)未解剖的部位，解剖結(jié)構(gòu)相對清晰，黏連不多。經(jīng)甲狀腺外側(cè)入路或胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路，向外推開頸鞘，此處容易暴露甲狀腺外側(cè)被膜、甲狀旁腺及血管，仔細辨認甲狀旁腺后再行甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，從而避免損傷甲狀旁腺及其血供。本組病例中復(fù)發(fā)性甲狀腺癌再次手術(shù)者21例，出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退者1例，發(fā)生率約5%，與報道相似。

綜合本組病例，我們認為晚期甲狀腺癌需盡量保留1～2枚甲狀旁腺，以保證術(shù)后甲狀旁腺功能正常。目前還可以使用納米碳負顯影，或者術(shù)中甲狀旁腺檢測，但是對于累及喉氣管和食管的晚期腫瘤，實現(xiàn)的可能性不大，此種情況下以保護對側(cè)遠離腫瘤的甲狀旁腺為首要任務(wù)。