股骨頸骨折內(nèi)固定術后假體周圍骨溶解的影像表現(xiàn)

馬英杰，王旭華，王永進

（邯鄲礦業(yè)集團有限公司總醫(yī)院，河北 邯鄲 056105）

假體周圍骨溶解多發(fā)生于髖關節(jié)置換術后，其他內(nèi)固定假體周圍骨溶解影像報道較少?，F(xiàn)收集我院2002—2015年經(jīng)手術病理證實的3例關節(jié)術后患者，總結其DR及CT影像特點并結合相關文獻回顧，以加強對假體周圍骨溶解影像特征的認識。

1　資料與方法

3例中，2例為單枚空心螺釘內(nèi)固定術后，1例為雙克氏針內(nèi)固定術后。

例1，男，58歲，左股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術后2年6個月，左髖部疼痛不適；?？茩z查：左下肢較對側短，走路跛行，左髖部叩擊痛，無壓痛，關節(jié)活動可，左下肢“4”字征（+），無病理反射。血常規(guī)檢查正常。DR示左髖臼上方髂骨局灶性溶骨性骨破壞，形如“扇貝樣”，病灶邊界清晰，邊緣硬化，大小4.1 cm×4.3 cm，周圍未見軟組織腫塊，空心螺釘未見松動、移位（圖1）。

例2，男，63歲，左股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定術后2年1個月，左髖部疼痛不適；專科檢查：左下肢較對側略短，走路跛行，左髖部叩擊痛伴壓痛，關節(jié)活動可，生理反射正常，無病理反射。血常規(guī)檢查正常。CT檢查發(fā)現(xiàn)左髂骨局灶性溶骨性骨破壞，大小3.3 cm×5.3 cm×5.5 cm，內(nèi)見軟組織密度影及斑點狀、斑塊狀殘留死骨（圖2）。

例3，女，60歲，右股骨頸骨折雙克氏針內(nèi)固定術后1年8個月，右髖部疼痛不適，跛行；?？茩z查：右下肢明顯較對側短，右髖部叩擊痛伴壓痛，關節(jié)活動差，右下肢“4”字征（+），無病理反射。血常規(guī)檢查正常。CT檢查右髖關節(jié)畸形，斷端骨吸收，邊緣骨質硬化，形成骨不連；克氏針折成4段、移位；右髖諸骨多發(fā)大小不一局灶性溶骨性骨破壞及局限性骨缺損，邊界清晰，邊緣硬化，最大灶3.0 cm×2.8 cm×2.6 cm，骨破壞區(qū)內(nèi)見斑點狀死骨，關節(jié)囊明顯肥厚（圖3）。

2　結果

3例均為膨脹性骨破壞，病灶邊界清晰，邊緣硬化，內(nèi)見斑點狀、斑塊狀殘留死骨，CT示骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度伴殘留死骨；均行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)髂骨、股骨等膨脹性骨破壞，內(nèi)為灰紅色、灰黃色肉芽組織及少許骨組織，例2、3可見壞死組織，顯微鏡下肉芽組織主要由泡沫細胞和組織細胞構成，病理結果：左髂骨、股骨炎性肉芽腫。

3　討論

假體周圍骨溶解多發(fā)生于髖關節(jié)置換術后［1-6］，其他假體周圍發(fā)生的較少，又稱髖周炎性假瘤［1］或假體周圍炎性肉芽腫［6］等，目前較認同假體周圍骨溶解的說法，為關節(jié)假體植入術后的少見并發(fā)癥，近年來隨著關節(jié)手術的增多有所增加。其發(fā)生機制普遍認同假體磨損碎屑所誘發(fā)的破骨細胞活性增強，成骨細胞的骨形成減少，導致骨吸收、骨溶解，且與年齡、性別、遺傳、材料等有關［7-13］。本組均為中老年患者，單枚空心螺釘或雙枚克氏針內(nèi)固定，發(fā)生骨溶解的時間均在3年以下，分析其原因主要是斷端固定不穩(wěn)固、關節(jié)負重及活動早、易磨損導致。

假體周圍骨溶解的診斷應符合以下要求：有假體植入史；無急性炎癥，無局部紅腫、發(fā)熱，無白細胞升高；影像發(fā)現(xiàn)假體周圍骨破壞，邊界清晰，邊緣硬化；病理檢查發(fā)現(xiàn)骨破壞區(qū)內(nèi)為慢性肉芽腫炎改變；排除假體周圍感染、腫瘤性病變。

假體周圍骨溶解的影像表現(xiàn)同髖關節(jié)置換術后的骨溶解，主要發(fā)生于假體周圍骨質，如髖臼及股骨上端；骨質主要表現(xiàn)為擴張型骨溶解［14］，囊性膨脹性骨破壞，破壞區(qū)有慢性肉芽腫性炎，增強掃描呈輕至中度強化；病變部位骨皮質變薄、中斷、缺損、伴小碎骨片或殘留死骨；鄰近骨皮質增厚及周圍軟組織增厚，本組例3關節(jié)周圍軟組織增厚、假體磨損、松動、移位、折斷，MRI示假體周圍發(fā)現(xiàn)磨損碎屑［4］。治療多采取假體修復或再植入［15］。

假體周圍骨溶解主要應與腫瘤及假體周圍感染相鑒別：腫瘤多無需假體固定，且假體周圍腫瘤少見，惡性者骨破壞明顯，邊界不清，多伴邊界不清的軟組織腫塊及骨膜反應，腫塊密度不均，強化不均，可伴壞死，MRI有助于鑒別［4］；假體周圍感染骨破壞進展迅速，常伴骨質增生，軟組織層次不清，增強掃描呈斑片狀強化，或見膿腫、竇道形成。

本組均發(fā)生于空心螺釘、克氏針內(nèi)固定術后，與文獻［11-13］報道的多發(fā)生在關節(jié)置換術后不同，原因可能為：患者年齡大，骨折不易愈合，手術固定不穩(wěn)，易磨損；術前多采用克氏針引導，可能損傷關節(jié)面；螺釘邊緣銳利相對易磨損；關節(jié)負重、關節(jié)壓力增加及內(nèi)固定引起的力學改變等，均可導致骨溶解。本組術后發(fā)生骨溶解的時間早于關節(jié)置換，后者多發(fā)生于術后 4.6～8.3年，平均 5.7年［1］，前者多在術后 2年內(nèi)發(fā)生，但仍需更多病例對比分析。

圖1　男，58歲。DR示左髂骨囊狀骨破壞（箭頭）圖2　男，63歲。CT示左髂骨囊狀骨破壞伴死骨（箭頭）　圖3　女，60歲　圖3a　DR示右髖關節(jié)克氏針折斷伴骨破壞（箭頭）　圖3b　CT示關節(jié)囊肥厚伴髖臼囊狀骨破壞（箭頭）　圖3c　CT示斷端骨不連、假關節(jié)

［參考文獻］

［1］康鵬德，裴福興，沈彬，等.全髖關節(jié)置換術后髖周炎性假瘤的診斷與治療［J］. 中華骨科雜志，2012，32（6）：526-531.

［2］劉記存，丁洋.髖關節(jié)置換術后巨大假體周圍骨溶解一例［J］.臨床放射學雜志，2015，34（7）：1083-1084.

［3］戚洪波，徐凌斌，王加偉，等.全髖關節(jié)置換術后假體周圍骨溶解的影像表現(xiàn)［J］. 中華放射學雜志，2013，47（12）：1077-1081.

［4］呂輝照，趙楓，曹杰，等.全髖關節(jié)置換術后假體周圍骨溶解的磁共振成像分析［J］. 中國骨與關節(jié)雜志，2012，1（6）：606-610.

［5］杜少華，黃強開，白潔，等.關節(jié)置換術后假體周圍感染的診斷［J］.醫(yī)學綜述，2012，18（14）：2199-2201.

［6］朱林，梁敏杰，楊大艷，等.髖關節(jié)假體周圍肉芽腫性炎1例［J］.實用放射學雜志，2012，28（3）：484-485.

［7］王海，宋科官.磨損顆粒誘導假體周圍骨溶解的機制及基因治療現(xiàn)狀［J］. 哈爾濱醫(yī)科大學學報，2011，45（1）：95-98.

［8］Stewart PS，F(xiàn)ranklin MJ.Physioloigical heterogeneity in biofilms［J］.Nat Rev Microbiol，2008，6：199-210.

［9］Allen DJ，Beaule PE.Rationale for metal-on-metal total hip replacement［J］.J Surg Orthop Adv，2008，17：6-11.

［10］De Man FH，Tigchelaar W，Marrti RK，et al．Effects of mechanical compression of a fibrous tissue interface on bone with or without highdensity polyethylene particles in a rabbit model of prosthetic loosening［J］．J Bone Joint Surg （Am），2005，87：1522-1533．

［11］祖罡，畢大衛(wèi)，費駿.全髖置換術后假體周圍骨溶解［J］．中國骨傷，2008，21（3）：240-242.

［12］邢金鋒，宋科官，彭鋰，等.全關節(jié)成形術中假體周圍骨溶解的概述：本體因素與未來發(fā)展方向［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（2）：386-389.

［13］蔣營軍，吳連國.人工關節(jié)置換術后磨損顆粒與假體周圍骨溶解的研究進展［J］. 中國骨傷，2016，29（10）：968-972.

［14］Zicat B，Engh CA，Gokcen E.Patterns of osteolysis around total hip components inserted with and without cement［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77：432-439.

［15］黃新民，肖志勤，夏志利，等.全髖關節(jié)置換術髖臼側骨溶解的評估與處理［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（19）：2402.