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    冷循環(huán)微波消融術(shù)治療肺惡性腫瘤的臨床療效分析

    2018-04-11 09:22:38宋軍偉王傳強(qiáng)李曉景張玉軍
    關(guān)鍵詞:氣胸消融術(shù)消融

    宋軍偉,王傳強(qiáng) ,李曉景,張玉軍 ,李 寧

    (淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院①影像科,②胸外科,③消化科,山東 淄博 255120)

    肺癌是我國(guó)死亡率最高的惡性腫瘤[1],且發(fā)病率逐年上升,手術(shù)是目前公認(rèn)的最佳治療方法,但受眾多因素影響,80%的患者確診時(shí)已錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì),而單純放化療治療效果并不理想。近年來(lái),影像引導(dǎo)下的微波消融治療迅速發(fā)展,微波治療器械及技術(shù)不斷改良升級(jí),特別是新式冷循環(huán)微波消融的應(yīng)用,可通過(guò)消融針上的水氣循環(huán)系統(tǒng),降低針桿溫度,使皮膚及穿刺消融周圍組織不被灼傷,且可長(zhǎng)時(shí)間傳輸較大功率,在保持微波治療腫瘤優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),解決了傳統(tǒng)微波存在的問(wèn)題,治療效果得到明顯提升,并發(fā)癥亦得到有效控制。本研究回顧性分析我院2014年6月至2015年9月24例行經(jīng)皮穿刺微波消融治療的肺惡性腫瘤的治療過(guò)程及療效,對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的具體操作及并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行探討,以期進(jìn)一步提高其治療效果,降低并發(fā)癥,提高患者生存質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1一般資料24例中,男16例,女8例;年齡40~82 歲,平均(58±0.63)歲。原發(fā)性肺癌 20 例(腺癌17例,鱗癌3例),轉(zhuǎn)移瘤4例(肝癌肺轉(zhuǎn)移3例,乳腺癌肺轉(zhuǎn)移1例),共消融瘤體29個(gè),均為周圍型,左肺13個(gè),右肺16個(gè)。瘤體直徑1.5~5.5 cm,平均(2.60±0.41)cm,其中≥3 cm 4 個(gè),<3 cm 25個(gè)。17例在消融同期實(shí)施化療,2例實(shí)施放療。

    1.2儀器與方法

    1.2.1儀器采用南京啟亞醫(yī)療公司生產(chǎn)的MTC-3型冷循環(huán)微波治療儀,2 450 MHz發(fā)射頻率,輸出功率0~100W連續(xù)可調(diào),微波電極外徑為15G;Siemens炫速Ⅱ代雙源CT,Siemens TBA-664彩色多普勒超聲診斷儀。患者取仰臥位或俯臥位,將CT定位坐標(biāo)尺固定于腫瘤所在區(qū)域體表上。CT掃描后,在病變最大層面選擇距腫瘤靶點(diǎn)最近處穿刺,注意避開(kāi)大血管與氣管,測(cè)定進(jìn)針點(diǎn)與腫瘤靶點(diǎn)連線的距離、角度。2%利多卡因局部麻醉后,于皮膚表面切一約3 mm長(zhǎng)度切口至皮下組織,在CT引導(dǎo)下將微波針插入腫瘤,針尖超出腫瘤遠(yuǎn)端0.5~1 cm,準(zhǔn)確確認(rèn)位置后,接通水冷循環(huán)系統(tǒng),根據(jù)腫瘤形態(tài)、大小,設(shè)置功率40~85 W,時(shí)間5~15 min,消融操作時(shí)應(yīng)保持微波針位置固定,防止因針位置改變影響消融效果。微波消融范圍要求覆蓋到腫瘤外緣5~10 mm。根據(jù)瘤體消融及鄰近器官情況,隨時(shí)調(diào)整功率及治療時(shí)間。腫瘤>3 cm時(shí),需多點(diǎn)多針進(jìn)行消融,但消融局部控制率較差,易復(fù)發(fā),應(yīng)提前合理設(shè)計(jì)三維熱場(chǎng)空間分布,在不傷及重要臟器情況下,達(dá)到對(duì)病灶的最大滅活。穿刺及消融過(guò)程中,患者全程進(jìn)行心電、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

    消融結(jié)束后,再次行CT掃描,觀察瘤體及周圍組織變化情況,確認(rèn)周圍正常肺組織發(fā)生磨玻璃樣密度改變厚度>5 mm,同時(shí)觀察有無(wú)出血、氣胸(圖1)。術(shù)后囑患者屏氣,緩慢拔出微波針,同時(shí)輔助微波燒灼凝固針道,在止血的同時(shí)防止癌細(xì)胞延針道播散,后消毒,包扎傷口。

    1.2.2方法①術(shù)前準(zhǔn)備:提前向患者及家屬詳述消融術(shù)中注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,訓(xùn)練患者呼氣末閉氣,并簽署知情同意書(shū),檢查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能、心電圖。參考CT、超聲資料提前制訂治療計(jì)劃,包括進(jìn)針部位、方向、路徑、深度、次數(shù)及點(diǎn)位,根據(jù)腫瘤大小及病灶周圍組織情況初步選擇微波治療功率及時(shí)間。肺部感染患者,應(yīng)給予抗生素、止咳等藥物治療,炎癥有效控制3 d后進(jìn)行,高血壓患者應(yīng)在血壓控制平穩(wěn)后進(jìn)行。術(shù)前12 h禁食,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射嗎啡10 mg、地西泮10 mg,口服可待因10 mg,以止咳、止痛。

    1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3 d抗生素抗感染,服用奧美拉唑、鋁碳酸鎂預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。根據(jù)患者個(gè)體情況酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥及止血藥。腫瘤直徑>3 cm的患者消融術(shù)后,須多飲水,必要時(shí)靜脈補(bǔ)液,防止腫瘤壞死導(dǎo)致的有毒物質(zhì)沉積。所有患者消融術(shù)后3 d內(nèi)行CT增強(qiáng)掃描復(fù)查,觀察瘤體壞死情況、周圍組織及并發(fā)癥情況。并在術(shù)后第1、3、6個(gè)月行CT增強(qiáng)掃描復(fù)查判定腫瘤治療效果。

    1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本研究采用改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)1.1版評(píng)價(jià)療效,分為4級(jí):完全緩解(CR)(圖2)、部分緩解(VR)(圖3)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)(圖4)。 總緩解率 =(CR+VR)/總例數(shù);臨床獲益率 =(CR+VR+SD)/總例數(shù)。

    2 結(jié)果

    24例均成功完成消融,術(shù)后72 h復(fù)查示瘤體內(nèi)壞死,呈低密度改變。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查有效緩解17例,總緩解率70.8%,總體獲益20例,臨床獲益率83.3%。24例中術(shù)中出現(xiàn)不可耐受性疼痛8例;氣胸9例(37.5%),其中2例大量氣胸行胸腔插管閉式引流后痊愈,7例少量氣胸未做特殊處理,3~7 d內(nèi)自行吸收;胸腔積液 7例(29.2%),咯血3例(12.5%),肺部感染1例(4.2%);消融后綜合征9例,分別給予止血藥物、抗生素、鎮(zhèn)靜止痛藥等對(duì)癥治療后癥狀消失。

    圖1 男,72歲,穿刺中出現(xiàn)氣胸,肺壓縮比例>20% 圖2 女,65歲 圖2a 右肺腫瘤消融術(shù)前CT表現(xiàn) 圖2b 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,病灶穩(wěn)定,體積無(wú)增大,周邊無(wú)強(qiáng)化圖3 男,58歲 圖3a 左肺腫瘤消融術(shù)圖3b 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,病灶部分緩解,較前縮小,周圍纖維化 圖4 男,60歲 圖4a 左肺腫瘤消融術(shù) 圖4b 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,病灶進(jìn)展、周邊出現(xiàn)強(qiáng)化

    3 討論

    3.1微波消融術(shù)治療原理微波是一種正弦交流變化的高頻電磁波,頻率300~300 000 MHz,波長(zhǎng)1 mm~1 m,臨床上常用 2 450 MHz、12.25 cm 波長(zhǎng)[2]。 微波可穿透除金屬外的一切物體,止血效果好,加熱快,能量集中,且加熱程度、范圍可控制[3]。

    微波使極性分子隨其頻率擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)、摩擦產(chǎn)生熱量[4],從而使腫瘤細(xì)胞變性、壞死,產(chǎn)生新的溶酶體使其發(fā)生自溶。腫瘤細(xì)胞本身含水量高,升溫較正常細(xì)胞快,兩者溫差常在5℃左右,且腫瘤細(xì)胞對(duì)熱損傷敏感,多數(shù)細(xì)胞在43℃即可致死[5],而正常細(xì)胞安全溫度界限為45℃。瘤體內(nèi)血管走行紊亂,散熱慢,更易被熱損傷破壞,使腫瘤細(xì)胞在缺血壞死的同時(shí),減少經(jīng)血道轉(zhuǎn)移的概率。

    微波消融治療在直接摧毀破壞瘤體的同時(shí),可增加機(jī)體細(xì)胞免疫功能,原因?yàn)槟[瘤壞死組織釋放物質(zhì)形成抗原,刺激機(jī)體免疫系統(tǒng),形成自身抗體[6];同時(shí)腫瘤負(fù)荷減少,也使得機(jī)體功能得到恢復(fù)與提高。此外,微波治療的熱效應(yīng)可使周圍組織代謝增強(qiáng),局部血液與淋巴循環(huán)增加,改善組織營(yíng)養(yǎng),加速組織再生與修復(fù)能力。

    3.2肺惡性腫瘤微波消融術(shù)療效分析隨著新一代冷循環(huán)微波消融針的開(kāi)發(fā)應(yīng)用,通過(guò)冷循環(huán)可使針桿溫度<30℃,凝固范圍大,活體單針消融范圍可達(dá)4~5 cm,呈規(guī)則圓形,明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。肺癌的微波消融可分為根治性治療與姑息性治療,對(duì)分期T1-4N0M0的局限性肺癌,外科手術(shù)是療效最肯定的首選治療方式,但對(duì)失去手術(shù)時(shí)機(jī)或不愿手術(shù)患者,微波消融治療仍是較好的治療方式。文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道,直徑<3 cm的肺部惡性腫瘤,微波根治治療與外科手術(shù)的2年生存率無(wú)明顯差異。對(duì)一些生物學(xué)特性顯示預(yù)后較好的轉(zhuǎn)移性肺腫瘤(如結(jié)直腸癌、乳腺癌、腎癌),如一側(cè)病灶<3個(gè),病灶最大直徑<5 cm,則可考慮微波消融治療。姑息性治療的目的是最大程度減輕腫瘤負(fù)荷,減少機(jī)體負(fù)擔(dān),多應(yīng)用于直徑>5 cm的原發(fā)性肺癌,需多針多點(diǎn)消融。但多數(shù)>5 cm的腫瘤形態(tài)不規(guī)則,邊緣與周圍組織器官多有粘連,治療后復(fù)發(fā)率較高,如何提高其消融療效是一大難點(diǎn)。

    3.3肺癌微波消融術(shù)的禁忌證包括晚期患者卡氏評(píng)分(Karnovfsky performance status,KPS)評(píng)分 <70分;有嚴(yán)重出血傾向,凝血系統(tǒng)功能紊亂者;病灶同側(cè)伴大量胸腔積液,胸膜粘連及感染性或放射性肺炎不能很好控制者;肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血,短期內(nèi)無(wú)法糾正者;腫瘤距離肺門<1 cm,無(wú)安全有效穿刺通道者。以往無(wú)法手術(shù)的晚期肺癌患者,單純行放化療第1、2、3年的生存率分別為 45%、25%、10%[10],而肺癌微波消融術(shù)后第1、2、3 年的生存率分別為 65%、35%、20%[11-12],如在消融基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用其他微創(chuàng)治療與放化療,可進(jìn)一步提高其生存率。

    3.4影響消融術(shù)療效的因素主要有腫瘤的數(shù)目、大小、部位、周圍相鄰器官情況、微波治療功率及消融時(shí)間,醫(yī)師的操作水平,穿刺部位、路線的設(shè)定和多點(diǎn)多針的布局。本組穿刺均選在患者呼氣末屏氣時(shí)進(jìn)針,此時(shí)肺內(nèi)殘氣量最少,可最大程度減少病變移位,避免重復(fù)穿刺,降低血?dú)庑丶澳[瘤種植轉(zhuǎn)移的概率。消融開(kāi)始時(shí)保證消融針與腫瘤靶點(diǎn)誤差<5 mm,消融過(guò)程中,如條件允許,可在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行消融,根據(jù)腫瘤消融及周圍組織情況隨時(shí)調(diào)整治療功率及時(shí)間。消融結(jié)束后,行CT掃描觀察腫瘤周圍肺組織磨玻璃樣密度灶是否>5 mm,以確認(rèn)消融治療是否完全,術(shù)后分別在第1、3、6個(gè)月行CT增強(qiáng)掃描復(fù)查,觀察療效。文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道,肺癌消融術(shù)后6個(gè)月的總體緩解率約72%,總體收益率約80%,本研究分別為70.8%與83.3%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。3.5肺癌微波消融術(shù)并發(fā)癥少量氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、胸痛、咯血多可自愈;大量氣胸、胸腔積液、肺感染、消融后綜合征等,相應(yīng)對(duì)癥處理后均可痊愈;腫瘤種植、非靶區(qū)熱灼傷隨著消融器械及技術(shù)的不斷改進(jìn),已很少發(fā)生;其他少見(jiàn)并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺、空氣栓塞,發(fā)生率低于2%[13]。氣胸為最常見(jiàn)并發(fā)癥,多因操作者手法不熟練,反復(fù)穿刺,損傷胸膜所致,其中消融針穿過(guò)肺組織長(zhǎng)度>2.6 cm或直接穿過(guò)較大葉間裂也是其影響因素之一。本組2例出現(xiàn)大量氣胸,行胸腔插管閉式引流后痊愈。3例咯血,考慮為穿刺中發(fā)生少量出血所致,給予止血對(duì)癥處理后,癥狀消失;1例慢性支氣管炎發(fā)生肺部感染,抗生素對(duì)癥治療后炎癥消退;消融后綜合征主要表現(xiàn)為低熱、惡心、嘔吐、全身乏力,主要由壞死物質(zhì)吸收及炎性分子釋放引起。本組9例發(fā)生消融后綜合征,經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。本研究不足:例數(shù)偏少,隨訪時(shí)間短,多點(diǎn)多針消融的腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)量少。

    綜上所述,冷循環(huán)微波消融術(shù)治療肺惡性腫瘤操作簡(jiǎn)單,靶向性強(qiáng),對(duì)正常組織損傷小,并發(fā)癥少,已成為肺癌綜合性治療的一種重要方法。

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