老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同比重羅哌卡因腰麻臨床應(yīng)用比較

賈麗玲,李雁楠,楊　光,張麗慧,楊建新

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,太原　030001;*通訊作者,E-mail:yangjxin66@163.com)

近年來,隨著我國人口老齡化,股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死發(fā)生率逐年增加,考慮治療效果的長期有效性及安全性,目前主要采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療[1]。該類疾病患者主要為老年人群,最小劑量藥物達到最佳麻醉效果對治療具有重要意義,麻醉既要能減輕患者痛苦,也要滿足手術(shù)要求。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥,具有毒性小及較好感覺運動分離阻滯作用,已應(yīng)用于區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后、分娩鎮(zhèn)痛等[2]。羅哌卡因應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近幾年研究的熱門課題,本研究選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2016-06～2017-01收治的需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例老年患者為研究對象,進一步探討在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同比重羅哌卡因應(yīng)用于腰麻的療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),并與患者或家屬簽訂同意書。選取2016-06～2017-01擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者90例,ASAⅠ-Ⅱ級,其中男性60例,女性30例,年齡56-82歲,髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎24例,股骨頸骨折40例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎21例,其他5例。所有患者無手術(shù)禁忌和椎管內(nèi)麻醉禁忌,無先天心臟疾病、嚴(yán)重高血壓及精神疾病等。隨機分成重比重組、輕比重組、等比重組,每組30例。

1.2　麻醉方法

術(shù)前對患者開通靜脈通道,監(jiān)測患者心電圖、心率、血壓等生命體征。各組均使用3.0 ml配置好的局麻藥,于L3-4處穿刺,以0.1 ml/s速度注入蛛網(wǎng)膜下隙。重比重組:1%羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖1.5 ml配置;輕比重組:1%羅哌卡因1.5 ml+滅菌注射用水1.5 ml配置;等比重組:1%羅哌卡因1.5 ml+0.9%氯化鈉1.5 ml配置。重比重組患者取患側(cè)在下臥位,選擇在L3-4間隙處腰穿針行直入法穿刺,腦脊液流出后,以0.1 ml/s速度注入局麻藥,等到麻醉平面相對固定且滿足手術(shù)要求后改成手術(shù)體位。輕比重組、等比重組患者取患側(cè)在上臥位,其余穿刺部位、給藥速度和總劑量同重比重組。用針刺法對麻醉平面進行測試,當(dāng)收縮壓<90 mmHg或MAP降低>25%適當(dāng)加快輸液速度,必要時給予麻黃堿靜脈注射治療。

1.3　觀察指標(biāo)

①觀察記錄三組患者感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯達到最高平面時間、感覺和運動阻滯恢復(fù)時間。②Bromage法評定運動神經(jīng)阻滯情況[3]:0分為無運動神經(jīng)阻滯,1分為不能抬腿,2分為不能彎曲膝部,3分為不能彎曲踝關(guān)節(jié)。③采集患者麻醉前的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和心率(heart rate,HR)作為基礎(chǔ)值,記錄整個手術(shù)過程中SBP、DBP和HR的最大值、最小值和最大變化率。以SBP最大變化率為例,定義如下:SBP最大變化率=(SBP最大值-SBP最小值)/麻醉前即刻SBP。④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

三組患者年齡、體質(zhì)量、身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1　感覺阻滯情況

等比重組感覺阻滯起效時間以及感覺阻滯達到最高平面時間明顯長于重比重組及輕比重組(P<0.05),重比重組和輕比重組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);等比重組及輕比重組感覺阻滯恢復(fù)時間均明顯長于重比重組(P<0.05),等比重組與輕比重組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

組別n感覺阻滯起效時間(s)感覺阻滯達到最高平面時間(min)感覺阻滯恢復(fù)時間(min)重比重組3034.4±6.810.40±10.5169.6±20.6輕比重組3035.9±6.913.20±11.4190.1±19.7#等比重組3065.6±6.5#*20.63±10.8#*198.4±20.1#

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

2.2　運動阻滯情況

等比重組運動阻滯起效時間明顯長于重比重組及輕比重組(P<0.05),重比重組和輕比重組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);等比重組和輕比重組運動阻滯恢復(fù)時間明顯短于重比重組(P<0.05),且等比重組較輕比重組更優(yōu)(P<0.05);運動阻滯起效至運動阻滯恢復(fù)時間段內(nèi)Bromage評分始終<3分發(fā)生,等比重組明顯多于輕比重組及重比重組(P<0.05,見表2)。

組別n運動阻滯起效時間(s)運動阻滯恢復(fù)時間(min)Bromage評分<3分(例)重比重組303.8±3.1140.2±15.62輕比重組304.2±2.5119.1±16.2#11#等比重組308.9±1.5#*98.6±14.6#* 16#*

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

2.3　血流動力學(xué)改變及不良反應(yīng)

三組患者在麻醉前即刻的基礎(chǔ)SBP、DBP和HR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但等比重組和輕比重組SBP、DBP和HR的最大變化率明顯低于重比重組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。重比重組不良反應(yīng)率為63.33%(19/30),輕比重組為20.00%(6/30),等比重組為10.00%(3/30),輕比重組、等比重組不良反應(yīng)率無明顯差異(P>0.05),重比重組較輕比重組和等比重組不良反應(yīng)率高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。

組別基礎(chǔ)值最大變化率SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min) SBP(%) DBP(%) HR(%) 重比重組140±1772±1182±1147.2±11.246.9±10.843.8±17.6輕比重組142±1774±1080±1034.5±9.8#39.8±8.3#26.8±9.2#等比重組145±1973±1283±1228.8±7.8#*29.4±10.2#*25.2±9.6#

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

組別n不良反應(yīng)(例)不良反應(yīng)率(%)重比重組301963.33輕比重組30620.00#等比重組301010.00#

與重比重組比較,#P<0.05;與輕比重組比較,*P<0.05

3　討論

據(jù)相關(guān)研究[4]表明,全球每年因骨折、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者約200萬例,其中多數(shù)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù),患者主要為老年人。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化加劇,每年接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人數(shù)正逐年增加[5]。老年患者因身體各器官功能衰退,且常伴隨高血壓、糖尿病、支氣管、肺氣腫、心血管疾病等,心肺儲備普遍較差,對麻醉、手術(shù)耐受能力低[6]。因此,選擇合適麻醉方式和藥物對患者正常生理活動干擾小,安全性高,也能減輕患者痛苦和滿足手術(shù)要求,具有重要意義。目前,采用腰麻的方式,可有效降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生,利于術(shù)后患者康復(fù)。

羅哌卡因已于2008年被SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于腰麻,安全性得到認可,之前臨床主要采用布比卡因腰麻,由于羅哌卡因?qū)π难芗吧窠?jīng)毒性小、感覺運動分離阻滯作用較好,逐漸取代布比卡因,但使用的濃度、劑量、比重仍在研究階段[7,8]。

臨床上依據(jù)腦脊液比重1.006,將腰麻分為輕比重、等比重、重比重3組阻滯方法,分別指用無菌注射用水、0.9%氯化鈉、10%葡萄糖稀釋[9]。傳統(tǒng)的重比重腰麻方法可利用體位調(diào)節(jié)控制麻醉平面,易于保證麻醉效果,被廣泛應(yīng)用。但單次腰麻為滿足2-3 h左右的手術(shù)麻醉時間,羅哌卡因濃度及總劑量不宜過低,而重比重羅哌卡因腰麻起效迅速,重力作用下麻醉平面上升較高,一旦麻醉平面超過T4后,病人常出現(xiàn)血壓下降,嚴(yán)重者因腦供血不足出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、躁動不安等癥狀,推藥速度越快麻醉范圍越廣,且在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉操作與手術(shù)體位不一致,增加老年患者因體位變動導(dǎo)致的風(fēng)險[10,11]。

本研究結(jié)果顯示,等比重組感覺阻滯起效時間以及運動阻滯起效時間均明顯長于輕比重組及重比重組(P<0.05),輕、重比重組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);等比重組感覺阻滯恢復(fù)時間明顯長于重比重組(P<0.05),與輕比重組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);等比重組運動阻滯恢復(fù)時間明顯短于輕比重組及重比重組(P<0.05);三組患者在麻醉前即刻的基礎(chǔ)SBP、DBP和HR值不存在差異,但等比重組和輕比重組SBP、DBP和HR的最大變化率明顯低于重比重組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明等比重羅哌卡因腰麻組患者麻醉雖起效較慢,但感覺平面消退較晚,外科麻醉及鎮(zhèn)痛維持時間較長,且血流動力學(xué)平穩(wěn),術(shù)中患者低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率低,用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也避免了二次變換手術(shù)體位的不便與血流動力學(xué)的波動,尤其適合老年人的麻醉。另外,雖然等比重組患者Bromage評分較低,因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對下肢運動神經(jīng)阻滯要求不高,老年患者全身肌肉大多存在萎縮和張力減退,故未對手術(shù)造成影響。綜上所述,老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用等比重0.5%羅哌卡因具有較好效果,血流動力學(xué)更平穩(wěn),不良反應(yīng)發(fā)生率低,臨床上具有應(yīng)用價值。

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