X射線與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在胸腰椎占位性病變診斷中的差異應(yīng)用比較

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(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)，遼寧 沈陽 110016)

目前，脊柱占位性病變的診斷應(yīng)遵循臨床、放射學(xué)、病理學(xué)三者密切結(jié)合的原則，術(shù)前對病變做出正確的診斷對于制定綜合治療方案及手術(shù)時機的把握具有重要意義[1-3]。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進步，雖然能夠?qū)怪嘉恍圆∽冞M行定位診斷，但是單純依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查進行定性診斷仍然是一個很大的挑戰(zhàn)，因此病理檢驗仍然是目前脊柱占位性病變定性診斷的金標準[3-4]，而病理檢驗的前提是需要對病變部位進行取材。切除活檢、切開活檢、閉合活檢是目前臨床病理活檢常見的三種活檢方法，對可疑為惡性腫瘤的患者多采用閉合活檢與切開活檢，由于脊柱病變部位深在而且血運豐富，毗鄰大血管、神經(jīng)、脊髓，切開活檢雖然易于獲取足夠量的病理組織，但有損傷大、出血多、腫瘤播散、轉(zhuǎn)移及小病灶不易精確取材的缺點[5-6]。借助于影像學(xué)相關(guān)技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢作為一項微創(chuàng)、安全、高效的檢查方法，被公認為脊柱占位性病變病理活檢的最佳方法[7]。目前最常見的是X射線與CT引導(dǎo)下脊柱占位性病變穿刺活檢，但是越來越多的醫(yī)生更傾向于選擇CT引導(dǎo)下穿刺活檢。本研究著重探討X射線與CT引導(dǎo)下胸腰椎占位性病變穿刺活檢的成功率、準確率及穿刺活檢并發(fā)癥等相關(guān)問題，評價二者在胸腰椎占位性病變診斷中應(yīng)用價值的差異。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析2011年5月至2016年7月我科收治的97例胸腰椎占位性病變患者資料。其中男49例，女29例；年齡46～72歲，平均63歲；病程2 d至28個月；其中28例患者有合并惡性腫瘤史；主要臨床癥狀表現(xiàn)為：腰背部疼痛，雙下肢放射性疼痛、麻木、無力、胸腹部束帶感，雙下肢不全癱，雙下肢完全癱瘓或無明顯癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)。主要體征包括：局部壓痛、叩擊痛，雙下肢肌力減退，皮膚淺感覺減退，腱反射活躍，病理征陽性等。

1.2　方法

1.2.1儀器與設(shè)備Artis Zeego介入復(fù)合手術(shù)室，采用Artis Zeego介入機器人穿刺引導(dǎo)系統(tǒng)，穿刺系統(tǒng)為Ackermnn骨鉆針及切割式活檢針、Quickcut抽吸式活檢針。

1.2.2術(shù)前準備術(shù)前所有患者行常規(guī)胸腰椎正側(cè)位X射線檢查、椎體及椎間盤CT平掃+三維重建、MRI平掃+增強掃描，根據(jù)MRI圖像初步預(yù)估病變性質(zhì)，根據(jù)X射線及CT掃描結(jié)果評估病變的部位、范圍，以及與脊髓、神經(jīng)根、血管及周圍重要臟器的關(guān)系，設(shè)計穿刺點、穿刺平面、穿刺角度、穿刺深度等。常規(guī)檢查患者凝血功能、常規(guī)傳染病指標，查看穿刺部位有無皮膚破損、感染。加強醫(yī)患溝通消除患者緊張情緒，盡可能尋求患者配合，患者及家屬簽署穿刺活檢知情同意書。

1.2.3分組方法根據(jù)病變部位不同將胸椎占位性病變患者分為T組(n=46)，腰椎占位性病變患者分為L組(n=51)，使用Artis Zeego介入機器人X射線引導(dǎo)下穿刺活檢患者分別為T-x組(n=25)和L-x組(n=24)，使用Artis-Zeego介入機器人CT引導(dǎo)下穿刺活檢患者分別為T-ct組(n=21)和L-ct組(n=27)。

1.2.4穿刺方法根據(jù)術(shù)前檢查確定穿刺椎體平面，按照術(shù)前設(shè)計的穿刺點作體表標記，常規(guī)消毒穿刺點、鋪巾，貼皮膚保護膜。采用局部麻醉，胸腰椎均選擇經(jīng)椎弓根入路穿刺，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)顯示病變最明顯的部位設(shè)計進針點、進針角度和深度并避開大血管、神經(jīng)根、脊髓等重要結(jié)構(gòu)，操作過程中隨時行X射線或CT監(jiān)視調(diào)整穿刺針的位置與方向(圖1)，當確認穿刺針到達預(yù)定位置后在同一點略改變方向呈扇形取材2～3次，對于骨性病變、骨皮質(zhì)病變或混合型病變均采用Ackermann骨鉆針；對于溶骨性病變同時采用Ackermann骨鉆針鉆取骨皮質(zhì)，采用切割式活檢針和抽吸式活檢針采集非骨性標本組織，組織塊用10%甲醛固定，分別送病理組織學(xué)檢查及細胞學(xué)檢查，拔除穿刺針后壓迫穿刺點3～5 min，消毒包扎傷口后再次掃描，了解有無出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)平臥位壓迫切口處3～5 h，以防止切口內(nèi)血腫。

a：X射線引導(dǎo)下 T8椎體占位性病變穿刺活檢；b：CT引導(dǎo)下T1椎體占位性病變穿刺活檢

圖1X射線及CT引導(dǎo)下行穿刺活檢

1.2.5結(jié)果判定方法穿刺針到達預(yù)定位置可順利取出至少1條組織塊視為穿刺成功，若改變穿刺位置3次仍無法取材或穿刺過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥不得不停止穿刺視為穿刺失敗；將穿刺病理結(jié)果與臨床最終診斷對照，計算穿刺活檢準確率，對于手術(shù)患者，臨床最終診斷以手術(shù)病理為準，未手術(shù)患者，臨床最終診斷需綜合穿刺病理、臨床、影像及其他檢查結(jié)果。

1.3　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，樣本率的比較采用χ2檢驗，當樣本數(shù)小于40時應(yīng)用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　穿刺成功率與準確率

97例患者中96例患者均成功穿刺取材并送病理檢驗，T-x組25例患者中，5例由于術(shù)中X射線監(jiān)視困難未成功取材，轉(zhuǎn)為CT引導(dǎo)下成功取材，穿刺成功率80.0%(20/25)。穿刺成功的患者中有6例患者病理檢驗未能明確診斷，T-x組穿刺活檢總的診斷準確率70.0%(14/20)；T-ct組21例患者以及由X射線穿刺失敗的5例患者均成功取材，穿刺成功率100%，明顯高于T-x組(P<0.05)。穿刺成功的患者中有2例病理檢驗未能明確診斷，T-ct穿刺活檢總的診斷準確率92.3%(24/26)，明顯高于T-x組(P<0.05)。L-x組24例患者中1例未成功取材，取材成功率95.8%(23/24)，L-ct組27例患者穿刺活檢均成功取材，穿刺成功率均為100%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；L-x組有2例患者未能明確診斷，穿刺活檢總的診斷準確率為87.5%(21/23)，L-ct組有1例患者病理檢驗未能明確診斷，其穿刺活檢總的診斷準確率96.3%(26/27)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者穿刺成功率與穿刺準確率比較(%)

2.2　穿刺結(jié)果對比情況

穿刺活檢診斷與最終診斷對照見表2。10例患者穿刺活檢后未能明確診斷，其中2例為血凝塊，5例因取材較少，病理組織不足而無法進行病理檢驗，3例為正常骨組織。7例穿刺活檢后選擇手術(shù)治療后均獲得明確病理結(jié)果，其中嗜酸性肉芽腫2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤3例，椎體血管瘤2例。

2.3　并發(fā)癥發(fā)生情況

僅X射線引導(dǎo)下穿刺活檢患者中有3例術(shù)中出現(xiàn)輕微并發(fā)癥：T-x組2例，其中1例術(shù)中疼痛不能耐受，局部追加麻藥后完成穿刺；1例術(shù)后出現(xiàn)一過性雙下肢感覺異常，1周后癥狀改善。L-x組1例術(shù)中出現(xiàn)穿刺部位疼痛，追加局部麻醉藥不能改善，被迫停止穿刺。CT引導(dǎo)下穿刺活檢的所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表2　穿刺活檢病理診斷與最終診斷對照(例)

注：陰性結(jié)果指未能成功完成穿刺，未取到病變組織

3　討論

本研究中所有患者均選擇在Artis-Zeego復(fù)合手術(shù)室內(nèi)行胸腰椎占位性病變穿刺活檢，主要應(yīng)用復(fù)合手術(shù)室聯(lián)合外科微創(chuàng)手術(shù)與介入手術(shù)，使原本需要分別在手術(shù)室、介入導(dǎo)管室甚至影像學(xué)科室分期才能完成的重大手術(shù)，可以合并在一間手術(shù)室里一站式完成，無需在影像學(xué)科室與手術(shù)之間多次轉(zhuǎn)移患者，避免了患者的多次麻醉和轉(zhuǎn)移可能帶來的風(fēng)險[8-10]。本研究主要應(yīng)用Artis-Zeego復(fù)合手術(shù)室中Artis-Zeego機器人可同時行X射線透視與CT掃描的功能，增加研究的可比性，而且術(shù)中在X射線透視失敗的情況下可及時改為CT掃描來彌補X射線透視的不足[11-12]。

胸腰椎占位性病變穿刺活檢的意義主要有兩個方面，一是盡快明確診斷。由于脊柱特殊解剖特點，臨床上脊柱椎體病變發(fā)生率較高(其中主要是腫瘤或需與腫瘤鑒別的占位性病變)其病灶早期不易發(fā)覺或診斷，后期又會出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此早期診斷與治療顯得尤為重要，而且明確占位性病變組織的病理性質(zhì)，不僅是后續(xù)治療的重要依據(jù)，而且對于外科抉擇也起著至關(guān)重要的作用[13]。二是對于可疑惡性腫瘤病灶進行穿刺活檢，符合骨腫瘤治療的原則或程序，對于四肢可疑惡性骨腫瘤常規(guī)進行穿刺活檢，已被寫入了骨腫瘤診療常規(guī)[14]。另外，穿刺活檢亦是疑難脊柱病變鑒別診斷的關(guān)鍵手段。

經(jīng)皮穿刺活檢椎體病變可追溯到1935年，由于當時影像設(shè)備不足，普通X射線顯影不能獲得病變橫斷面的資料，穿刺不能安全、準確獲得足量病變椎體組織，且操作難度大，易誤傷脊柱周圍的重要神經(jīng)和臟器組織，風(fēng)險較高。但隨著越來越熟練地掌握了椎弓根技術(shù)(內(nèi)固定及椎體成形等)，在X射線(C型臂、G型臂)監(jiān)視下完成穿刺活檢并不困難。X射線引導(dǎo)下胸腰椎占位性病變穿刺活檢具有以下特點：①X射線透視可以在手術(shù)室完成，在輔助鎮(zhèn)痛、生命體征監(jiān)護、無菌條件等方面優(yōu)于CT影像室，使手術(shù)發(fā)生感染的可能性降到最低，手術(shù)室的設(shè)備條件可以使患者在病情發(fā)生變化及疼痛難以忍受時予以及時處理，操作空間大無任何阻擋，操作更方便[15-16]；②目前大多數(shù)二級醫(yī)院手術(shù)室均已配備X射線透視設(shè)備(C型臂、G型臂)及可透視手術(shù)床，加上越來越多的脊柱外科醫(yī)生們均已掌握椎弓根技術(shù)，這使得經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)更容易開展；③相比較CT而言，無論對于操作者或患者，X射線透視的輻射量較CT明顯減少，而且費用也相對更低；④X射線透視影像效果的精確性、直觀性相對較差，但外科醫(yī)師的操作經(jīng)驗可以彌補，而且對于腰椎部位不受周圍組織的影響，同樣可以獲得清晰的穿刺路線，避免損傷周圍重要神經(jīng)血管[17-18]。

CT引導(dǎo)下穿刺活檢的優(yōu)缺點：①CT掃描空間對比度好、分辨率高，能清晰地顯示脊柱病變位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及分辨病灶與鄰近重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以精確地判斷穿刺針在椎弓根和椎體內(nèi)的位置及穿刺針與椎弓內(nèi)壁的關(guān)系，便于及時調(diào)整穿刺針的位置和角度，使穿刺針避開鄰近重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)而安全到達靶部位，提高了穿刺活檢的成功率和安全性，減少并發(fā)癥[18-20]。Renfrew等[21]認為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢使針道縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低、準確率高，平均在90%以上。②CT掃描射線輻射量大、費用昂貴，并且大多數(shù)二級醫(yī)院手術(shù)室無法配置術(shù)中CT掃描機，需在CT室內(nèi)進行穿刺活檢，增加感染的概率。

結(jié)合本研究結(jié)果，對于胸椎占位性病變穿刺活檢術(shù)，X射線引導(dǎo)下穿刺活檢成功率與準確率均較CT引導(dǎo)下穿刺活檢低，而且穿刺失敗患者的椎體主要集中于上中胸椎(T1～T8)，主要原因考慮為：①解剖學(xué)原因。上中胸椎椎弓根發(fā)育較細，增加穿刺難度，另外上中胸椎周圍骨性結(jié)構(gòu)較多，如肩胛骨、肱骨、肋骨，X射線透視下周圍骨性結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生偽影，影響穿刺椎體椎弓根的投影，從而影響穿刺針方向及深度的把握。而術(shù)中CT引導(dǎo)下透視可產(chǎn)生三維頭像，能夠較清楚地辨別周圍骨性結(jié)構(gòu)及穿刺針的角度及深度，提高穿刺活檢的成功率及準確率；②技術(shù)原因。上中胸椎除了毗鄰較多的骨性結(jié)構(gòu)外，前方還毗鄰肺、心、大血管等重要組織，常規(guī)二級醫(yī)院開展上中胸椎的穿刺較少，而且多數(shù)外科醫(yī)生將其視為穿刺活檢術(shù)的“禁區(qū)”，從而在穿刺時熟練程度不夠，再加上復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低了上中胸椎穿刺活檢的成功率及準確率。對于腰椎的穿刺活檢，X射線與CT引導(dǎo)下穿刺活檢的成功率與準確率無明顯差異，主要因為腰椎椎弓根粗大、腰椎周圍骨性結(jié)構(gòu)較少，無論X射線透視還是CT掃面均可清楚明顯地識別椎弓根的投影及穿刺針的角度和深度，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料及設(shè)計的穿刺平面及穿刺角度和深度，X射線與CT引導(dǎo)下均可成功取材與病理活檢。綜合比較X射線與CT引導(dǎo)下胸腰椎占位性病變穿刺活檢的優(yōu)缺點，筆者認為，對于胸椎占位性病變患者優(yōu)先選擇CT引導(dǎo)下穿刺活檢，雖然CT掃描時患者及術(shù)者面臨較大的輻射量，但其穿刺成率及準確率較高；對于腰椎占位性病變患者優(yōu)先選擇X射線引導(dǎo)下穿刺活檢，在達到相同的穿刺成功率及準確率的前提下，可減少射線輻射，而且可以在普通二級醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)進行，降低穿刺感染率，方便穿刺過程中的患者麻醉及疼痛管理。CT引導(dǎo)下脊柱占位性病變病變穿刺活檢可能會有出血、感染、神經(jīng)損傷及病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生，但嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低，均小于1%。本研究中X射線透視引導(dǎo)下僅3例患者術(shù)中出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，CT引導(dǎo)下穿刺活檢患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

CT與X射線引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)均可用于脊柱占位性病變診斷中，尤其對于脊柱腫瘤患者指導(dǎo)后續(xù)治療具有重要意義，但對于胸椎占位性病變CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢具有較高的安全性和活檢陽性率，對于腰椎占位性病變X射線引導(dǎo)下或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢具有相同的安全性及活檢陽性率。因此，對于胸椎占位性病變患者建議優(yōu)先選擇CT引導(dǎo)下穿刺活檢，對于腰椎占位性病變患者建議優(yōu)先選擇X射線引導(dǎo)下穿刺活檢。

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