腹腔鏡下膽道鏡和液電碎石機(jī)治療繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管嵌頓難取性結(jié)石

　，　，　，，

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，江蘇 徐州221004)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科常見病。隨著生活水平的提高，發(fā)病率也在逐漸增高。傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石存在創(chuàng)傷大、住院周期長等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療方面應(yīng)用越來越廣泛[1]。但是腹腔鏡手術(shù)治療過程中經(jīng)常遇到一些嵌頓、難取性結(jié)石，有時即使中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)仍然難以處理。2016年1月我院引進(jìn)了液電碎石機(jī)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和液電碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石大大提高了微創(chuàng)手術(shù)的成功率，降低了因結(jié)石嵌頓難取造成的術(shù)后結(jié)石殘留率。但有臨床研究報道液電碎石操作過程可引起膽道出血甚至膽管穿孔等手術(shù)并發(fā)癥[2]。如何盡可能降低液電碎石操作并發(fā)癥的發(fā)生率，提高液電碎石技術(shù)的安全性和有效性是一個臨床難題。本研究將我院在引進(jìn)液電碎石機(jī)前后開展的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床資料進(jìn)行對比分析，積極探索更加安全、有效地運(yùn)用液電碎石技術(shù)的方法。現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年5月至2017年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科接受腹腔鏡手術(shù)的84例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者臨床資料，其中男40例，女44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于肝內(nèi)Ⅰ級、Ⅱ級膽管，不合并相應(yīng)近端膽管狹窄，無肝切除指征，膽總管結(jié)石可以合并或者不合并膽囊結(jié)石；②上腹部無手術(shù)史(尤其膽囊、膽道、肝等手術(shù)史)，無膽總管結(jié)石；③經(jīng)影像學(xué)或者ERCP檢查，排除膽管腫瘤性病變致膽管阻塞或狹窄；④無全麻手術(shù)的相關(guān)禁忌證，如凝血功能嚴(yán)重低下等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，不能耐受手術(shù)治療，需要行PTCD或者ERCP引流膽汁者；②肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并肝門部膽管狹窄，無法取出結(jié)石，或需要合并部分肝切除者；③經(jīng)術(shù)中探查或者膽道鏡檢查，新發(fā)現(xiàn)腹腔合并其他非結(jié)石引起的病變，需要改變手術(shù)方式者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，患者及家屬知情并同意。依據(jù)2016年1月我院引進(jìn)液電碎石技術(shù)時間點(diǎn)將患者分為2組。2012年5月至2015年12月行單純腹腔鏡下膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石42例患者作為對照組；2016年1月至2017年2月腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石42例患者作為聯(lián)合組。2組患者的人口學(xué)特征和臨床表現(xiàn)，包括年齡、性別、膽管結(jié)石長徑、膽總管直徑以及臨床癥狀等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

1.2　方法

2組患者均采用氣管插管全身麻醉，CO2氣腹壓力控制在12 mmHg。操作體位采用頭高足低、左傾位，四孔法建立Trocar操作通道(圖1a)。首先探查腹腔臟器有無新生物等病變，然后游離膽囊周圍，針對有炎性粘連患者，仔細(xì)游離粘連，如果經(jīng)仔細(xì)操作仍無法辨認(rèn)膽總管、膽囊和十二指腸等解剖關(guān)系，強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)存在較大副損傷風(fēng)險的患者，則采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理。經(jīng)腹腔鏡探查可以考慮微創(chuàng)手術(shù)的患者，首先妥善處理膽囊三角，結(jié)扎并切斷膽囊動脈，分離出膽囊管并夾閉，以防止操作過程中擠壓膽囊引起結(jié)石脫落，然后游離膽囊，不剪斷膽囊管，留作牽引用。以電凝勾在膽總管預(yù)定切開處燒灼止血后，以剪刀切開膽總管，如結(jié)石靠近肝外膽管中段，可以直接擠壓膽管取出(圖1b)；如結(jié)石位于肝內(nèi)或者膽總管遠(yuǎn)端，可以由劍突下主操作孔置入膽道鏡探查膽管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可以使用取石網(wǎng)籃經(jīng)膽道鏡工作通道取石。在對照組，如遇到嵌頓結(jié)石，可以采取提高沖洗水壓力、取石網(wǎng)籃反復(fù)試行通過結(jié)石邊緣使之松動等方法，如仍無法取出結(jié)石，尤其是膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，則需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，通過擠壓、取石鉗試夾、高壓水流沖洗等方法取出結(jié)石；在聯(lián)合組，如遇到嵌頓結(jié)石，可以采用液電碎石機(jī)電極經(jīng)膽道鏡工作通道伸入抵住結(jié)石，采用0.25～0.3 J能量復(fù)合脈沖碎石，然后使用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石(圖1c)。膽道鏡下取盡結(jié)石后，切除并取出膽囊，膽總管放置20號T管1根，4-0vicryl線間斷縫合膽總管切口，將T管經(jīng)右鎖骨中線上的輔助操作孔引出，50 mL注射器由T管注入生理鹽水40 mL，觀察膽管縫合口滲漏情況，如有明顯滲漏，可以加縫后再次測試直至無明顯滲漏，這也是預(yù)防膽漏重要的措施。肝腎隱窩處留置1根引流管自外側(cè)輔助操作孔引出。患者術(shù)后2個月在門診行T管造影，如無膽總管狹窄和結(jié)石殘留，則拔除T管；如造影提示膽管結(jié)石殘留，則經(jīng)T管竇道取石。液電碎石機(jī)由于電極產(chǎn)生的沖擊波損傷可引起膽道黏膜的出血，可以觀察、沖洗，一般情況下會自行止血。

表1　2組患者術(shù)前人口學(xué)特征和臨床表現(xiàn)比較

a:Trocar孔位置;b:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)中取石;c:腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)中碎石

1.3　觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并比較2組患者術(shù)中及術(shù)后臨床數(shù)據(jù)，如手術(shù)時間、住院時間、膽漏、膽總管狹窄、膽管殘余結(jié)石、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中碎石操作、膽道出血情況等臨床資料。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　術(shù)中臨床數(shù)據(jù)的比較

2組患者的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組與聯(lián)合組的炎癥粘連中轉(zhuǎn)開腹率均為4.7%；對照組的結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開腹率為9.5%，聯(lián)合組的結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開腹率為0，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組無患者實(shí)施術(shù)中碎石，聯(lián)合組有5例患者實(shí)施了術(shù)中碎石，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組膽道出血發(fā)生率與聯(lián)合組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2　術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較

2組患者手術(shù)均順利完成，無死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組均無膽漏和膽管狹窄發(fā)生；對照組發(fā)生術(shù)后膽總管殘余結(jié)石3例(7.1%)，聯(lián)合組無術(shù)后膽總管殘余結(jié)石發(fā)生，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3　術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的處理

經(jīng)術(shù)后T管造影檢查或者其他影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管殘余結(jié)石的患者，均于術(shù)后8周拔除T管，然后經(jīng)竇道置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃成功取出結(jié)石。

表2　2組患者術(shù)中臨床數(shù)據(jù)的比較(n=42)

表3　2組患者術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較(n=42)

3　討論

腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院周期短等優(yōu)勢在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用[3]，尤其隨著醫(yī)療器械的科技進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的適應(yīng)證范圍在不斷擴(kuò)大、禁忌證范圍在逐漸縮小。腹腔鏡下膽道鏡在肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療中的聯(lián)合運(yùn)用提高了微創(chuàng)手術(shù)的成功率，可以在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況,了解膽管內(nèi)有無狹窄、腫瘤及結(jié)石。對于肝外膽管和肝內(nèi)Ⅰ～Ⅱ級膽管的結(jié)石,可以在膽道鏡直視下直接用網(wǎng)籃套取結(jié)石,改變了取石的盲目性,大大降低了殘石率,可降低膽道探查術(shù)中的副損傷[4]。然而，隨著腹腔鏡微創(chuàng)病例數(shù)的不斷積累，適應(yīng)證的不斷拓展，臨床工作中經(jīng)常會遇到各種膽管嵌頓難取性結(jié)石，相應(yīng)增加了中轉(zhuǎn)開腹率和結(jié)石殘留率，限制了腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的應(yīng)用[5]。為最大限度降低膽管難取性結(jié)石造成的中轉(zhuǎn)開腹和結(jié)石殘留問題，國內(nèi)外學(xué)者開始應(yīng)用各種碎石技術(shù)，主要有鈥激光碎石、液電碎石等。有研究表明，腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合碎石機(jī)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是安全、可行的[6]。然而鈥激光碎石也有其固有缺點(diǎn)[7-9]，如碎石功率大，易產(chǎn)生膽管壁損傷，同時光纖的脆性大，易折斷；鈥激光在激發(fā)前發(fā)出的光造成內(nèi)鏡視野“蒼白”，碎石過程中會產(chǎn)生大量氣泡、膽泥與膽管壁炎性絮狀物,易產(chǎn)生碎石“沙云”，影響術(shù)野。近年來，臨床上開始引入液電碎石技術(shù)[10-12]，通過將低能量高頻脈沖放電系統(tǒng)所產(chǎn)生的沖擊波能量，經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)進(jìn)入體內(nèi)，絕大部分能量集中在結(jié)石的表面，從而使體內(nèi)結(jié)石發(fā)生崩解、粉碎，以達(dá)到碎石的效果。但液電碎石也有一些固有缺點(diǎn)，如碎石操作有引起膽道出血、膽管損傷甚至穿孔的可能等。本研究中42例患者采用了液電碎石技術(shù)，為減少和避免膽道出血、膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，有以下注意事項：①電極應(yīng)對準(zhǔn)結(jié)石中心部位，不得放置在結(jié)石與膽管壁之間或者緊貼膽管壁；②碎石電極末端距離膽道鏡3 mm以上，以防損傷膽道鏡；③碎石功率應(yīng)由小到大，盡可能應(yīng)用小功率，達(dá)到擊碎結(jié)石利于取出即可，本組患者應(yīng)用的最大功率為0.3 J；④碎石持續(xù)時間應(yīng)盡可能縮短，避免長時間連續(xù)碎石，以減少膽管損傷；⑤碎石過程中需保證膽道內(nèi)沖洗水流的通暢性和持續(xù)性，以減少碎石過程對膽管壁的熱損傷和壓力傳導(dǎo)損傷；⑥生理鹽水沖洗量控制在3 000 mL以內(nèi)，以免過多生理鹽水灌流入腸管，引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂。本組資料顯示，通過以上技術(shù)的運(yùn)用，提高了腹腔鏡微創(chuàng)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)成功率，尤其是合并嵌頓難取性結(jié)石時的微創(chuàng)手術(shù)成功率，降低了因結(jié)石嵌頓中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率和術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的概率。本研究中2組患者在膽漏、膽管狹窄、膽道出血等觀察指標(biāo)上均無明顯差異，提示了液電碎石技術(shù)在充分運(yùn)用上述技術(shù)要點(diǎn)的前提下可以安全、有效地提高微創(chuàng)手術(shù)成功率。

本組資料顯示，大多數(shù)的膽管結(jié)石患者術(shù)中并不需要進(jìn)行碎石操作即可較容易地取出結(jié)石，術(shù)中需要碎石的情況主要有：①膽管內(nèi)嵌頓結(jié)石，取石網(wǎng)籃無法通過或者展開；②結(jié)石所處膽管彎曲角度大，只可見部分結(jié)石，膽道鏡和取石網(wǎng)籃伸入困難；③結(jié)石體積巨大，取出困難。在本研究中我們結(jié)合患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、血清學(xué)等檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估部分或者全部符合下列描述的特點(diǎn)，術(shù)中可能需要采用碎石技術(shù)：①膽總管末端結(jié)石，患者短期內(nèi)膽紅素等阻塞性黃疸指標(biāo)迅速升高者；②膽總管末端結(jié)石，膽總管直徑小于1 cm者；③肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，尤其是繼發(fā)性肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，而無大范圍肝切除指征者；④結(jié)石體積巨大，取出困難者。術(shù)前精細(xì)的手術(shù)評估做好各種預(yù)案、術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，這些措施是提高液電碎石技術(shù)安全、有效性實(shí)施的保證。

本研究顯示腹腔鏡微創(chuàng)治療繼發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹的原因主要有右上腹部嚴(yán)重炎性粘連和術(shù)中合并嵌頓結(jié)石取石困難。本研究結(jié)果證實(shí)了術(shù)中液電碎石技術(shù)的應(yīng)用可以降低因嵌頓難取性結(jié)石所致的中轉(zhuǎn)開腹率和結(jié)石殘留率，從而擴(kuò)大了微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的手術(shù)指征，減少了患者的痛苦。在該技術(shù)應(yīng)用過程中，術(shù)前選擇有良好適應(yīng)證的患者并做精細(xì)化評估，術(shù)前明確肝和膽道臨床病理變化特點(diǎn)，這對制定手術(shù)策略至關(guān)重要[13-14]，術(shù)中按照技術(shù)規(guī)范精細(xì)操作，術(shù)后精細(xì)化管理，會很大程度上提高患者微創(chuàng)手術(shù)的成功率和圍手術(shù)期的安全性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fuller G,Bolus R,Whitman C,et al.PRISM,a patient-reported outcome instrument,accurately measures symptom change in refractory gastroesophageal reflux disease[J].Dig Dis Sci,2017,62(3):593-606.doi:10.1007/s10620-016-4440-7.

[2] 胡炎軍,李盛,朱求實(shí).腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合液電碎石在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用[J].腹部外科,2014,27(6):446-448.doi:10.3969/j.issn.1003-5591.2014.06.015.

[3] Hua J,Lin S,Qian D,et al.Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy[J].Dig Surg,2015,32(1):1-8.doi:10.1159/000368326.

[4] Gupta N.Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Surg,2016,8(5):376-381.doi:10.4240/wjgs.v8.i5.376.

[5] Lee HM,Min SK,Lee HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center[J].Ann Surg Treat Res,2014,86(1):1-6.doi: 10.4174/astr.2014.86.1.1.

[6] Wang B,Ding YM,Nie YG,et al.The clinical evaluation of laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration in elderly choledocholithiasis[J].Hepatogastroenterology,2014,61(132):892-896.

[7] Podda M,Polignano FM,Luhmann A,et al.Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Surg Endosc,2016,30(3):845-861.doi:10.1007/s00464-015-4303-x.

[8] Cuendisvelázquez A,Rojanorodríguez ME,Moraleschávez CE,et al.Intraoperative choledochoscopy usefulness in the treatment of difficult biliary stones[J].Rev Gastroenterol Mex,2014,79(1):22-27. doi: 10.1016/j.rgmx.2013.10.001.

[9] 王羊.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石經(jīng)膽囊管治療膽總管巨大結(jié)石的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(6):454-456.doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2014.06.454.

[10] 畢保洪,李華,李偉,等.膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難取性肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(3):242-244.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.013.

[11] 紀(jì)艷超,劉昶,許軍,等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽道結(jié)石16例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):730-732.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2012.08.019.

[12] 孔志君,喻強(qiáng).膽道鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)膽囊管治療膽總管結(jié)石16例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(4):339-340.doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.015.

[13] 韓殿冰,董家鴻.肝膽管結(jié)石影像學(xué)診斷方法的效果評價[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24(5):551-553.doi:10.11659/jjssx.03E015072.

[14] 熊懿.肝膽管結(jié)石外科治療的術(shù)式選擇與療效觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(1):72-73.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.201401029.