腹腔鏡膽總管探查術(shù)后殘留結(jié)石的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

尚培中，李曉武，任愛(ài)玲，柳 勇，苗建軍，王鐵山，張金江

(中國(guó)人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口，075000)

腹腔鏡膽總管探查術(shù)主要有3種入路，經(jīng)膽囊管入路及經(jīng)膽囊管膽總管匯合部微切開(kāi)入路取石后多直接夾閉膽囊管，少數(shù)需放置膽囊管導(dǎo)管引流膽汁。但結(jié)石較大、較多或已發(fā)生嵌頓堵塞膽管的患者，常需切開(kāi)膽總管前壁，探查取石后酌情行一期縫合或T管引流[1-3]。為取凈結(jié)石、有效防治膽系感染、保障患者順利康復(fù)，客觀、準(zhǔn)確地把握好取石入路、采取恰當(dāng)?shù)娜∈椒?、酌定膽管引流方式是腹腔鏡膽總管探查術(shù)后防治殘留結(jié)石的3個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化選擇內(nèi)鏡處理方法?，F(xiàn)對(duì)膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡3鏡處理膽管殘留結(jié)石技術(shù)要點(diǎn)及其進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)T管或T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡處理膽總管殘留結(jié)石

1.1 經(jīng)T管應(yīng)用纖維膽道鏡或CB30L超細(xì)纖維膽道鏡處理膽汁內(nèi)細(xì)小結(jié)石或碎屑 術(shù)后T管引流膽汁混濁或含有膽泥、膽固醇結(jié)晶、炎性絮狀物、結(jié)石碎屑、細(xì)小結(jié)石，每天應(yīng)由近端向遠(yuǎn)端擠壓T管，并用生理鹽水沖洗或用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)負(fù)壓吸引；一旦引流量明顯減少，或引出T管的切口有膽汁沿T管外壁滲出，應(yīng)考慮小結(jié)石堵管，可用生理鹽水加壓沖洗。失敗時(shí)可用XP20細(xì)徑或CB30L超細(xì)纖維膽道鏡插入T管，檢查長(zhǎng)臂是否被小結(jié)石堵塞，確定位置后先通過(guò)膽道鏡進(jìn)行脈沖式加壓沖洗，結(jié)石松動(dòng)后，邊沖邊快速退出膽道鏡，多數(shù)情況下可通過(guò)虹吸作用將結(jié)石“引出”；嵌塞牢固的結(jié)石沖洗無(wú)效時(shí)，可測(cè)量結(jié)石至T管長(zhǎng)臂外口的距離，選擇適宜長(zhǎng)度的探條或克氏針，將其鈍頭經(jīng)T管推入膽總管內(nèi)或致結(jié)石破碎，配合反復(fù)沖洗，可使T管再通。定期沖洗，注意壓力、阻力及回抽液體的性狀[4-5]。泥沙狀結(jié)石較多時(shí)，可口服33%硫酸鎂，預(yù)防誘發(fā)膽源性胰腺炎或十二指腸乳頭炎[6-7]。

1.2 經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡處理膽總管殘留結(jié)石

1.2.1 拔除T管前行膽管造影觀察是否存在殘留結(jié)石 T管造影是非常實(shí)用的影像學(xué)檢查，通過(guò)觀察、體會(huì)膽總管下端壓力情況，有助于確認(rèn)膽總管下端是否通暢，明確殘留結(jié)石位置、大小、數(shù)量，是否合并膽管狹窄、膽管梗阻、膽管解剖變異等，根據(jù)造影結(jié)果全面評(píng)估經(jīng)T管竇道采用纖維膽道鏡處理殘留結(jié)石的難易度。難治性殘留結(jié)石應(yīng)做好處理預(yù)案，準(zhǔn)備舒張Oddi括約肌的藥物、膽管擴(kuò)張器、碎石設(shè)備等，有的放矢解決主要病變，盡可能減少檢查次數(shù)，縮短檢查周期。

1.2.2 經(jīng)T管竇道處理膽總管殘留結(jié)石的時(shí)機(jī) 由于異物刺激作用，置入腹腔的T管可由大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜、肝臟面腹膜等包裹，而與腹腔隔離，引起炎性反應(yīng)、肉芽腫，大量膠原纖維增生逐漸形成纖維化T管竇道，為處理膽管殘留結(jié)石提供了便利通道，但其先決條件則是竇道必須發(fā)育成熟。由于腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔干擾較輕，T管竇道周?chē)纬烧尺B較晚，患者成熟期存在個(gè)體差異，年輕人較早，老年人則相對(duì)較晚。嚴(yán)重糖尿病、結(jié)核病、貧血、肝硬化腹水、低蛋白血癥、免疫功能缺陷、長(zhǎng)期使用激素、腎功能不全、惡性腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等因素均可使膠原合成能力下降，組織修復(fù)愈合能力欠佳，竇道形成延遲。T管過(guò)粗過(guò)硬與膽總管不匹配，或縫合過(guò)緊導(dǎo)致膽管血供不良，術(shù)后肝下積液或感染等也可影響膽管愈合，不利于竇道形成。

T管造影發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，纖維膽道鏡經(jīng)竇道取石是首選治療方法。開(kāi)腹手術(shù)要求術(shù)后6周以上施行，而腹腔鏡手術(shù)多要求術(shù)后8周以上[8]。如果T管拔除過(guò)早，竇道尚未完全形成或強(qiáng)度不夠，勉強(qiáng)拔除可引起竇道撕裂或斷裂，發(fā)生膽汁性腹膜炎，使膽道鏡進(jìn)入困難，尤其70歲以上年老體弱或存在不利于竇道形成的慢性疾病等全身因素時(shí)，更容易操作失敗。因此，應(yīng)在一定時(shí)間范圍內(nèi)個(gè)體化決定患者首次膽道鏡檢查時(shí)機(jī)，為安全考慮，12周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才是明智選擇。

T管造影陰性并不能完全排除殘留結(jié)石。術(shù)中肝內(nèi)膽管結(jié)石未取盡，術(shù)后膽汁存在細(xì)小結(jié)石或膽泥，肝功能難以恢復(fù)正常，或有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作，應(yīng)高度懷疑殘留結(jié)石，即使T管造影陰性，也應(yīng)延遲拔管，以便行膽道鏡檢查，作為診斷與處理膽管殘留結(jié)石的重要手段。對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)健、無(wú)系統(tǒng)性疾病、手術(shù)過(guò)程順利、術(shù)后恢復(fù)快的患者，也可酌情提前安排首次膽道鏡檢查。

1.2.3 經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石的技術(shù)要點(diǎn) 經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡檢查是保障膽石癥治療效果的重要補(bǔ)救措施之一，操作簡(jiǎn)便、安全，患者1次治療多可取凈結(jié)石。少數(shù)未取凈的患者，可重置T管或置入外徑相當(dāng)?shù)奈腹苤聊懣偣軆?nèi)繼續(xù)支撐竇道，引流1～2周后再取石。膽道鏡檢查應(yīng)在拔管后即時(shí)進(jìn)行，但并非所有患者均可順利完成取石操作，其影響因素主要有3方面：(1)腹壁竇道口對(duì)膽道鏡取石的影響：主要因素為腹壁皮膚收縮或竇道口與腹腔內(nèi)竇道延續(xù)處錯(cuò)位。右肋緣下、右鎖骨中線交匯處Trocar多為5 mm，受膽總管內(nèi)徑限制，多使用18號(hào)以下T管，其外徑約為5 mm或更細(xì)，導(dǎo)致腹壁竇道口直徑可能小于5 mm，以往應(yīng)用的P20纖維膽道鏡前端及插入部外徑均為4.9 mm，目前常用的P60纖維膽道鏡前端外徑為4.9 mm，插入部外徑為5.2 mm，因而可能造成進(jìn)鏡困難，此時(shí)可用止血鉗對(duì)竇道口皮膚擴(kuò)張，必要時(shí)局麻下適當(dāng)切開(kāi)皮膚擴(kuò)大竇道口，以置入膽道鏡。此外，由于建立氣腹使右側(cè)肋緣暫時(shí)上升，如果穿刺點(diǎn)距離肋緣太近，去除氣腹后肋緣復(fù)位將使T管竇道形成較大角度，甚至超出纖維膽道鏡的曲度極限，導(dǎo)致進(jìn)鏡困難，此時(shí)可置入細(xì)導(dǎo)尿管，局麻后在導(dǎo)尿管指引下沿竇道切開(kāi)皮膚、皮下組織與肌層，擴(kuò)大竇道后再置入膽道鏡。為避免發(fā)生此類(lèi)情況，右肋緣下穿刺孔應(yīng)低于肋弓3 cm，朝向膽總管擬切開(kāi)部位穿刺，并保持皮膚、皮下組織、肌層的穿刺走向在同一徑線，以便于術(shù)后膽道鏡檢查[9]。(2)腹腔內(nèi)竇道走向?qū)δ懙犁R取石的影響：為方便經(jīng)竇道取石，T管引出腹壁前應(yīng)選擇最佳路徑擺放妥當(dāng)，避免氣腹?fàn)顟B(tài)下增加預(yù)留T管的長(zhǎng)度，因乳膠管彈性造成T管在腹腔內(nèi)扭曲導(dǎo)致腹腔內(nèi)竇道彎曲過(guò)多、角度過(guò)大，膽道鏡進(jìn)入困難，增加了竇道損傷穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)。消除氣腹過(guò)程中，在腹腔鏡監(jiān)視下由助手輕壓腹壁的同時(shí)將T管向腹壁外拉出少許，確保T管垂直于膽總管以最短距離引出腹壁，以期使竇道達(dá)到粗、短、直的良好狀態(tài)。長(zhǎng)期放置T管者偶可發(fā)生竇道-消化道瘺，膽道鏡檢查可于竇道壁瘺口處見(jiàn)腸黏膜，此時(shí)可向膽管內(nèi)插入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲向膽管內(nèi)插入引流管，固定引流至少2周，待瘺口愈合后重新取石。為避免發(fā)生此類(lèi)情況，術(shù)中可將大網(wǎng)膜置于T管與腸管之間加以保護(hù)。竇道壁破損也是膽道鏡進(jìn)鏡困難的原因之一，因此，拔除T管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)竇道不受暴力破壞。一般情況下，只要竇道壁完整，耐心、細(xì)致操作，可到達(dá)膽總管開(kāi)口。(3)膽管內(nèi)難治性殘留結(jié)石對(duì)膽道鏡取石的影響：一般情況下，結(jié)石直徑約5 mm，數(shù)量不多，取石多無(wú)困難。但遇難治性殘留結(jié)石，應(yīng)綜合采取各種取石方法：(1)直徑>10 mm的結(jié)石，即使網(wǎng)籃能套住也難以經(jīng)竇道取出，可借助液電、等離子、微爆破、激光、氣壓彈道等碎石后取出，切不可強(qiáng)行為之，以免損傷竇道或取石網(wǎng)籃損毀、斷裂[10]。(2)鑄型結(jié)石或堆砌結(jié)石，如質(zhì)地松軟，可用活檢鉗或碎石鉗咬碎結(jié)石，逐漸推進(jìn)，配合使用取石網(wǎng)籃沿結(jié)石裂隙插入后撐開(kāi)，回拉抖動(dòng)，反復(fù)操作，結(jié)石則會(huì)不斷脫落。結(jié)石結(jié)構(gòu)松散后，利于晚期自然脫落及自行排出，為再次取石帶來(lái)便利。(3)膽總管下端嵌頓性結(jié)石。網(wǎng)籃極難通過(guò)，即使能通過(guò)，亦難套住結(jié)石，可應(yīng)用阿托品、山莨菪堿、胰高血糖素、硫酸鎂等松弛Oddi括約肌，以利取石網(wǎng)籃通過(guò)，或利用纖維膽道鏡前端將結(jié)石直接推入腸腔[11-13]。(4)膽總管中下段狹窄。狹窄段易被誤認(rèn)為Oddi括約肌，遠(yuǎn)端結(jié)石極易被遺漏，也較難取出。為避免遺漏，可將細(xì)徑或超細(xì)纖維膽道鏡通過(guò)十二指腸乳頭直視腸黏膜予以確認(rèn)。(5)膽總管末端壺腹段較長(zhǎng)，壺腹內(nèi)結(jié)石受Oddi括約肌舒縮影響，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，需要術(shù)者與助手密切配合，準(zhǔn)確把握套石窗口期。(6)肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴膽管狹窄，難以尋找或套取結(jié)石，可用球囊擴(kuò)張狹窄膽管，以便取石操作，取凈結(jié)石后放置塑料支架管支撐3～6個(gè)月，待膽管黏膜上皮完全修復(fù)后再取出支架管。

2 經(jīng)膽囊管導(dǎo)管或膽囊管導(dǎo)管竇道應(yīng)用細(xì)徑或超細(xì)纖維膽道鏡檢查、沖洗細(xì)小結(jié)石

經(jīng)膽囊管入路及經(jīng)膽囊管膽總管匯合部微切開(kāi)入路主要適于結(jié)石直徑小、數(shù)量少的患者，取出結(jié)石后膽總管內(nèi)多不放置引流管，可直接夾閉或縫合膽囊管[14]。但如果患者術(shù)前黃疸或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁顏色不正常，無(wú)色或呈混濁、膿性、血性，結(jié)石為泥沙狀或碎屑狀，膽管炎導(dǎo)致膽總管壁水腫增厚，探查取石術(shù)后膽總管下端水腫、狹窄或Oddi括約肌舒縮不良，或疑有肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道鏡下難以確定取凈等情況，直接夾閉或縫合膽囊管難以保障術(shù)后安全恢復(fù)，必須經(jīng)膽囊管殘端開(kāi)口放置膽囊管導(dǎo)管(C形管或L形管)行膽管減壓，動(dòng)態(tài)觀察膽汁性質(zhì)與量[3,15-17]，后期通過(guò)膽囊管導(dǎo)管造影有助于發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)是否存在殘留結(jié)石，并可將膽囊管導(dǎo)管竇道作為術(shù)后處理殘留細(xì)小結(jié)石的重要通路。一般情況下，經(jīng)膽囊管導(dǎo)管竇道難以插入P20或P60纖維膽道鏡套取結(jié)石，但可應(yīng)用膽囊管導(dǎo)管直接沖洗，或經(jīng)其竇道插入導(dǎo)尿管沖洗，也可經(jīng)竇道插入前端外徑為3.5 mm、插入部外徑為3.7 mm的細(xì)徑纖維膽道鏡XP20或前端外徑為2.7 mm、插入部外徑為2.8 mm的超細(xì)纖維膽道鏡CB30L進(jìn)行檢查，并沖洗膽汁內(nèi)細(xì)小結(jié)石、碎屑或絮狀物[18]。術(shù)后膽囊管導(dǎo)管造影、彩超或膽管MRI成像發(fā)現(xiàn)膽管殘留較大結(jié)石，難以經(jīng)膽囊管導(dǎo)管竇道沖出時(shí)，可考慮采用內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取石[19]。

3 EST

腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展初期，人們僅能開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)+EST曾盛行一時(shí)。EST可快速解決膽管梗阻，通暢引流，曾在一個(gè)時(shí)期內(nèi)很大程度上代替了傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)，避免了留置T管帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，尤其適于合并急性膽管炎患者[20]。但直徑<1.0 cm的結(jié)石EST較易套取，更大結(jié)石則存在一定困難[21]。即使僥幸套到結(jié)石，也難以取出，甚至網(wǎng)籃與結(jié)石一起嵌頓于膽總管末端出口，需行腹腔鏡或開(kāi)腹膽總管切開(kāi)術(shù)。此外，由于EST破壞了十二指腸乳頭Oddi括約肌的完整性，可引起腸液反流，成為結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管逆行感染的重要因素。近年，隨著腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的日益成熟與推廣，十二指腸乳頭Oddi括約肌功能保護(hù)越來(lái)越引起人們的重視，呼聲越來(lái)越高。目前，處理膽總管殘留結(jié)石的總趨勢(shì)是首選纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，置鏡失敗或置鏡成功后取石失敗，再盡量行腹腔鏡手術(shù)，或嘗試經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡切開(kāi)膽總管探查取石術(shù)，減少EST的應(yīng)用，以免發(fā)生EST相關(guān)胰腺炎、反流性膽管炎甚至死亡等并發(fā)癥[22-23]。但對(duì)于結(jié)石引起的膽源性重癥急性胰腺炎，EST可有效解除膽管梗阻、減輕膽管壓力、控制感染癥狀、降低死亡率[24]。

十二指腸鏡在處理拔除T管或經(jīng)竇道取石后發(fā)生竇道破損誘發(fā)的膽汁性腹膜炎具有重要價(jià)值，主要于發(fā)生早期，經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管引流，一方面可造影明確膽漏情況，另一方面可引流膽汁，降低膽系壓力，促進(jìn)瘺口愈合。合并Oddi括約肌狹窄的患者，也可于EST后放置內(nèi)支架引流管，避免長(zhǎng)期攜帶鼻膽管給患者帶來(lái)的痛苦[25]。但長(zhǎng)期放置內(nèi)支架引流管可誘發(fā)新生結(jié)石、膽管炎，早期自行脫落至腸道達(dá)不到預(yù)期引流效果，偶見(jiàn)其逆行至肝內(nèi)膽管，給患者造成心理壓力，需再次內(nèi)鏡取出。

4 腹腔鏡再手術(shù)切開(kāi)膽總管前壁取石

腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展早期，腹部手術(shù)史曾被列為手術(shù)禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟、腹腔鏡手術(shù)器械的不斷更新，腹腔鏡再次膽管手術(shù)已廣泛開(kāi)展。初次膽管手術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石失敗者，選擇EST抑或腹腔鏡再手術(shù)，目前尚存有較大爭(zhēng)議，后者不破壞Oddi括約肌功能，與前者相比，取石成功率高，并發(fā)癥少[26-28]。但對(duì)于殘留結(jié)石腹腔鏡再手術(shù)治療，操作難度較大，技術(shù)要求較高，術(shù)者應(yīng)具備扎實(shí)的膽管外科經(jīng)驗(yàn)，靈活的應(yīng)變能力與技巧，熟練的腹腔鏡下分離縫合技術(shù)、膽道鏡取石技術(shù)及鏡下碎石技術(shù)，才能保障治療效果[29]。

再次腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡可能延遲等待4～10月以上。絕大多數(shù)患者膽囊已切除，失去了膽囊的指引，由于腹腔粘連，難以尋找原來(lái)的解剖關(guān)系，應(yīng)靈活選擇手術(shù)器械。大網(wǎng)膜與腹壁、肝臟及肝圓韌帶、鐮狀韌帶的粘連，采用超聲刀或TB刀分離，方便、快捷，出血少；但對(duì)于肝臟與胃壁、肝臟與十二指腸、肝十二指腸韌帶與胃十二指腸的粘連，以及顯露膽總管時(shí)，操作需更為精細(xì)，電鉤則具有明顯優(yōu)勢(shì)[30]。緊貼肝包膜由腹側(cè)向背側(cè)分離，顯露膽總管的入路由左向右、由右向左或左右結(jié)合(根據(jù)術(shù)中具體情況決定)，首先選擇比較疏松的粘連，再分離比較致密的粘連。鈍銳結(jié)合，緊密沿肝臟面自肝緣仔細(xì)向肝門(mén)解剖，先分離胃、十二指腸與肝臟，逐步顯露肝門(mén)、肝總管前壁，將十二指腸向尾側(cè)推移，大致恢復(fù)胃幽門(mén)、十二指腸與肝十二指腸韌帶的關(guān)系，沿膽囊床找到肝十二指腸韌帶，沿T管或膽囊管導(dǎo)管不難找到膽總管；如果術(shù)前已拔管或拔管后未能重新置管，則需在肝十二指腸韌帶右側(cè)經(jīng)頭皮針穿刺抽出膽汁確認(rèn)。如膽總管擴(kuò)張不明顯或肝十二指腸韌帶炎性水腫增厚，可觀察肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)情況，在肝十二指腸韌帶右緣與肝固有動(dòng)脈之間穿刺。辨清膽總管走向，電凝剝離腹側(cè)漿膜層，顯露前壁，于原切口頭側(cè)或尾側(cè)切開(kāi)膽總管，盡可能多切前次手術(shù)未切開(kāi)的膽總管壁，以減少出血。但多數(shù)情況下難免需要切開(kāi)部分原切口，由于瘢痕增生較易出血，可直接電凝或分離鉗夾住后電凝，也可采用壓迫止血法或鈦夾夾閉臨時(shí)性止血數(shù)分鐘后用縫扎換鈦夾[31]。膽總管切口長(zhǎng)度視結(jié)石大小而定，1～3 cm能順利取出結(jié)石即可[32]。如遇內(nèi)徑為0.3～0.8 cm的細(xì)徑膽總管取石困難，也可酌情考慮采取三鏡聯(lián)合的方法[33-34]。

再次手術(shù)合并肝內(nèi)膽管狹窄較常見(jiàn)，存在慧星征常預(yù)示取石困難，正確處理是減少膽系多次手術(shù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。膽管三維可視化模型能立體、全方位、多視角觀察膽管狹窄部位、程度及長(zhǎng)度，明確結(jié)石分布[35]。局限性的輕度狹窄，可嘗試應(yīng)用活檢鉗、取石網(wǎng)籃反復(fù)擴(kuò)張；重度管狀狹窄，可采用探條、球囊、膽道鏡前端擴(kuò)張；膽管開(kāi)口嚴(yán)重狹窄，也可采用膽道鏡電切或微波切開(kāi)[36]。上述方法均難以奏效時(shí)，則需開(kāi)腹選擇合理的手術(shù)方式，才能提高治愈率，使患者真正獲得徹底性治療，避免多次手術(shù)痛苦。

5 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡的應(yīng)用

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)基礎(chǔ)上應(yīng)用導(dǎo)絲更換鞘管逐步擴(kuò)張PTCD竇道，以便膽道鏡能順利進(jìn)入膽管內(nèi)檢查治療。對(duì)于殘留結(jié)石和/或膽管狹窄發(fā)生膽管梗阻、膽系感染的患者，此技術(shù)可應(yīng)用于T管、膽囊管導(dǎo)管或鼻膽管引流拔除后，因年老體衰等多種因素不能耐受腹腔鏡再手術(shù)、不宜行EST的患者，急需采取暫時(shí)性引流措施降低膽系壓力，控制膽汁感染，減輕黃疸、膽管炎癥狀，待病情穩(wěn)定后，通過(guò)PTCD引流管造影明確殘留結(jié)石，可借助PTCD竇道，利用纖維膽道鏡、電子膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡碎石、取石。由于PTCD引流管較細(xì)，形成竇道后需要擴(kuò)張才能插入膽道鏡。建立置鏡竇道主要有兩種方法：(1)分期擴(kuò)張法。首先行PTCD放置8F引流管，再經(jīng)多次竇道擴(kuò)張，最終更換外徑16F以上的引流管，2周后通過(guò)竇道置入膽道鏡取石、碎石[37]。(2)一期擴(kuò)張法。即在PTCD置管后直接使用擴(kuò)張鞘管擴(kuò)張竇道，一次性擴(kuò)張至預(yù)期直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡治療。兩者各有利弊，前者費(fèi)時(shí)，但安全性高，易于推廣；后者省時(shí)，但膽漏、出血風(fēng)險(xiǎn)大。一般將前者作為首選技術(shù)[38]。

6 膽管殘留結(jié)石的防范措施

初次手術(shù)時(shí)務(wù)必注意注水壓力，向遠(yuǎn)端注水壓力過(guò)大，可將結(jié)石沖入肝內(nèi)膽管；向肝內(nèi)膽管注水壓力過(guò)大，可使結(jié)石嵌頓于肝膽管內(nèi)。為避免發(fā)生此類(lèi)情況，可在切開(kāi)膽總管后試用一個(gè)小紗布條堵塞切口上端的膽管腔，以免下端結(jié)石被沖入肝內(nèi)。膽總管明顯增粗、過(guò)度彎曲，膽道鏡視野不充分，應(yīng)多角度耐心觀察，以免遺漏結(jié)石。偶遇膽囊管盲端開(kāi)口較大、較長(zhǎng)，結(jié)石被沖入后受卡壓造成取石十分困難。為避免發(fā)生上述情況，應(yīng)采取“一沖二套三推四碎”的序貫性取石方法。利用碎石設(shè)備協(xié)助碎石時(shí)，電極或光纖應(yīng)盡量對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央部擊發(fā)，保持高壓水流沖洗，及時(shí)清除結(jié)石碎粒，避免損傷膽管導(dǎo)致出血、穿孔，影響鏡下視野，遺漏結(jié)石。如果膽管狹窄，必須妥善處理，去除病灶，取凈結(jié)石，通暢引流。嚴(yán)格控制膽總管一期縫合指征。術(shù)前存在膽管感染、復(fù)雜性結(jié)石膽道鏡操作2 h以上、沖洗液超過(guò)3 000 ml加壓沖洗導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫等，需毫不猶豫地放置引流管。術(shù)后通過(guò)引流管予以生理鹽水加抗生素沖洗或全身應(yīng)用抗生素控制膽系感染，應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿等加強(qiáng)護(hù)肝治療，服用熊去氧膽酸、?；切苋パ跄懰?、丁二磺酸腺苷蛋氨酸或消炎利膽中藥等促進(jìn)膽汁分泌、排泄[39]。

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