腹腔鏡膽總管探查術(shù)在二次膽道探查中的應(yīng)用

陳舍黃，鐘發(fā)明，梁 霄，黃高石，姜 鋼

(1.武義縣第一人民醫(yī)院，浙江 金華，321200；2.浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院)

膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，并存在一定的復(fù)發(fā)率[1]。傳統(tǒng)復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石常選擇開腹手術(shù)或內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治療膽總管結(jié)石已被證明是安全、可靠的，更具成本效益[3]。然而目前國內(nèi)外對于復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石二次膽道探查行LCBDE的報道仍較少。腹腔鏡二次膽道探查的技術(shù)難度主要在于術(shù)中腹腔粘連的阻礙及解剖結(jié)構(gòu)的改變。LCBDE操作的難點主要在于腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致術(shù)野暴露不清；無法進行人工觸診；肝十二指腸韌帶附近粘連造成肝門區(qū)解剖不清，甚至解剖變異[4]，因此目前關(guān)于LCBDE的報道較少。但隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，越來越多的膽道探查是在腹腔鏡下進行，腹腔內(nèi)粘連較輕，這樣即使二次膽道探查，我們也應(yīng)毫不猶豫的選擇LCBDE。其應(yīng)用前景良好，但目前尚無明確指南可供參考。本研究目的是對LCBDE在二次膽道探查中應(yīng)用的安全性與可行性進行探索。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月武義縣第一人民醫(yī)院行腹腔鏡膽總管探查的60例膽總管結(jié)石患者，其中為二次膽道探查30例，男11例，女19例；39～73歲，首次膽道探查開腹手術(shù)6例、腹腔鏡手術(shù)24例。初次膽道探查患者30例，男16例，女14例；43～70歲。本研究均經(jīng)武義縣第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)術(shù)前通過患者臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石；(2)無嚴重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前評估可耐受麻醉及手術(shù)；(3)膽總管直徑>7 mm；(4)患者要求行LCBDE。排除標準：(1)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石并伴肝內(nèi)膽管狹窄或擴張；(2)懷疑膽道腫瘤；(3)拒絕行LCBDE，要求行開腹或EST取石。兩組患者術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，術(shù)前清潔灌腸，留置導(dǎo)尿、胃管，術(shù)前30 min予以抗生素預(yù)防感染。兩組均選擇插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低，左傾20度。常規(guī)四孔法，臍上穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于右上腹、右中腹穿刺5 mm Trocar，劍突下穿刺10 mm Trocar。二次膽道探查組切口盡量遠離原手術(shù)切口，必要時直視下逐層切開入腹做第一操作孔(觀察孔)，依次穿刺其他Trocar。二次膽道探查組：自臍孔置入腹腔鏡，觀察肝十二指腸韌帶粘連情況，見圖1。難以確定膽總管解剖位置時，可沿初次膽道探查的T管引流孔方向?qū)ふ以璗管竇道形成的粘連帶，沿此粘連帶向肝十二指腸韌帶方向?qū)ふ夷懣偣?，見圖2，一般可于十二指腸、第一肝門及粘連帶三者交界下方找到膽總管，見圖3。完全暴露肝十二指腸韌帶，評估膽總管；用電刀切開前壁，膽道鏡探查，用取石網(wǎng)籃取凈結(jié)石；難以取出的結(jié)石，可氣壓彈道碎石后取出。生理鹽水沖洗膽道，放置T管或膽道內(nèi)支架后縫合膽總管，見圖4～圖6。T管注水觀察無漏后，將取出的結(jié)石放入取物袋取出，右上腹切口放置腹腔引流管，縫合各切口。初次膽道探查組逆行切除膽囊，找到膽總管后行膽道探查，具體操作同二次膽道探查組。

組別性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(cm)合并急性膽管炎(n)合并黃疸(n)結(jié)石數(shù)量(n)結(jié)石直徑(cm)二次探查組111957.21±9.82 12.34±4.3621252.37±1.261.37±0.42初次探查161450.15±11.3710.44±6.5222241.92±1.411.21±0.35t/χ2值1.0711.2121.8740.0820.1111.8330.927P值0.3010.2300.0670.7750.7390.0720.358

圖1 觀察肝十二指腸韌帶粘連情況 圖2 沿粘連帶向肝十二指腸韌帶方向?qū)ふ夷懣偣?/p>

圖3 在十二指腸、第一肝門及粘連帶三者交界處的下方找到膽總管 圖4 放入膽道內(nèi)支架

圖5 縫合關(guān)閉膽總管圖6 放置支架后連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管

1.3 術(shù)后處理及隨訪 兩組術(shù)后均予以保肝、營養(yǎng)支持、對癥治療，術(shù)后第1天改為低脂流食，術(shù)后3～4 d復(fù)查腹部B超無異常后拔除腹腔引流管，術(shù)后7～8 d出院。出院后門診及電話隨訪1～23個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥、膽總管結(jié)石清除率。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，無死亡病例。初次膽道探查組術(shù)中均放置T管引流，1例術(shù)中發(fā)生難以控制的出血中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后并發(fā)膽漏1例，延長腹腔引流時間保守治療后治愈；殘余結(jié)石1例，6周后用膽道鏡經(jīng)竇道取出。二次膽道探查組中27例放置T管引流，3例放置膽道內(nèi)支架，1個月后復(fù)查通過十二指腸鏡拔除支架，術(shù)中因粘連導(dǎo)致解剖不清中轉(zhuǎn)開腹2例，術(shù)后膽漏2例，延長腹腔引流時間保守治療后治愈；殘余結(jié)石1例，6周后經(jīng)竇道膽道鏡成功取出。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥、膽總管結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)中轉(zhuǎn)開腹率[n(%)]術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]結(jié)石清除率[n(%)]二次探查組82.24±19.1142.72±17.048.25±3.232(6.67)2(6.67)29(96.67)初次探查組72.45±21.2351.53±20.277.32±2.221(3.33)1(3.33)29(96.67)t/χ2值1.4350.6741.7680.3510.3510.000P值0.1570.5030.0820.5540.5541.000

3 討 論

膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石患者行LCBDE時常伴有腹腔內(nèi)粘連，從而增加了手術(shù)難度，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腹腔鏡二次膽道探查已由原來的禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證[5]。近年，傳統(tǒng)開腹二次膽道探查已逐漸被LCBDE或EST所取代。Oddi括約肌在維持正常膽胰管壓力、膽汁與胰液的精準排泄與分泌、防止十二指腸液反流方面起重要作用[6]。因此，盡管EST可用于原發(fā)性、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的治療，但卻破壞了Oddi括約肌的功能，還可導(dǎo)致胰腺炎、穿孔、失血、敗血癥甚至死亡等術(shù)后并發(fā)癥。梁闊等[7]報道，行EST的患者30個月內(nèi)膽汁內(nèi)仍有細菌存在的發(fā)生率高達78%；另一項研究報道[8]，EST術(shù)后急性膽管炎發(fā)生率為2.4%～10.3%。由于EST的諸多弊端，LCBDE因切口小、痛苦少、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少，而被廣大患者及外科醫(yī)生接受。

本研究目的是評價LCBDE在二次膽道探查中的安全性、可行性，我們發(fā)現(xiàn)，初次膽道探查與二次膽道探查的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認為主要因初次膽道探查常需同時切除膽囊，而二次膽道探查中多數(shù)患者初次膽道探查選擇行LCBDE，因此腹腔內(nèi)粘連并不十分嚴重，而且沿著我們此前所提到的原T管竇道所形成的粘連帶解剖標志尋找膽總管會縮短手術(shù)時間，同時還可降低中轉(zhuǎn)開腹率，本研究結(jié)果亦證明此點。二次膽道探查應(yīng)注意肝十二指腸韌帶的解剖位置，往往會因初次手術(shù)的粘連造成解剖位置改變，尤其腹腔鏡手術(shù)中無術(shù)者觸診，需避免肝固有動脈尤其變異的右肝動脈損傷[9]，從而導(dǎo)致難以控制的大出血，造成中轉(zhuǎn)開腹率上升，對患者生命造成威脅。因此選擇腹腔鏡二次膽道手術(shù)前應(yīng)充分熟悉肝右動脈的變異情況，解剖不清時選擇吸引器鈍性分離并用超聲刀銳性分離相結(jié)合，按一定的解剖標志解剖暴露膽總管，可減少術(shù)中副損傷的發(fā)生。通過上述方法解剖仍不清時，應(yīng)及時、果斷中轉(zhuǎn)開腹，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中二次膽道探查組中轉(zhuǎn)開腹病例均遵循此原則，術(shù)中出血量與初次膽道探查組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中均無難以控制的大出血發(fā)生。二次膽道探查組2例中轉(zhuǎn)開腹患者的首次膽道探查均為開腹手術(shù)，腹腔內(nèi)粘連較嚴重，導(dǎo)致二次膽道探查時解剖不清。筆者認為此結(jié)果并非偶然，但具體結(jié)論仍待進一步研究闡明。

對于膽道手術(shù)，膽道狹窄、膽漏及殘余結(jié)石發(fā)生率是膽道手術(shù)安全性評價的關(guān)鍵指標[10]。本研究結(jié)果表明，兩組膽漏、膽管狹窄、術(shù)后出血等常見并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與我們進行研究前所預(yù)想的不一樣，腹腔鏡二次膽道探查并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)中膽道鏡探查難度并未增加，也保證了結(jié)石清除率。這些結(jié)果提示術(shù)后兩組患者病情恢復(fù)無明顯差異，且腹腔鏡手術(shù)可減少術(shù)后切口感染、腹腔內(nèi)感染、粘連性腸梗阻、急性胰腺炎等開腹常見并發(fā)癥的發(fā)生，因此二次膽道探查并不會增加術(shù)后住院時間。

膽總管探查后放置T管或膽道內(nèi)支架的預(yù)后是無差異的，術(shù)中保證結(jié)石完全取出后可放置膽道內(nèi)支架[11]，因部分二次膽道探查患者膽總管初次探查的瘢痕會造成放置T管困難，術(shù)后有沿T管縫合處發(fā)生膽漏的可能；且T管放置有膽汁丟失的問題，膽總管探查后不放置膽道支架的一期縫合術(shù)適應(yīng)證較嚴格，術(shù)后有膽漏風(fēng)險。放置膽道內(nèi)支架必須符合以下標準：(1)膽總管直徑>7 mm，單發(fā)結(jié)石；(2)術(shù)中探查結(jié)果與術(shù)前評估結(jié)果相符；(3)結(jié)石完全清除，膽道鏡探查十二指腸乳頭無明顯炎癥及水腫；(4)膽總管切開處因初次探查有炎癥瘢痕使T管放置縫合困難。但本研究中應(yīng)用膽道內(nèi)支架例數(shù)較少，可以認為是本研究的局限之處，后續(xù)研究中我們會進一步明確膽道內(nèi)支架在腹腔鏡二次膽道探查中的應(yīng)用價值。

LCBDE已廣泛應(yīng)用于臨床，但腹腔鏡初次膽道探查及二次膽道探查對比的隨機對照研究仍較少，我們的研究結(jié)果是積極的，LCBDE在二次膽道探查中是安全、可行的。因此，復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石需行二次膽道探查時，LCBDE是較好的選擇。

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