經(jīng)皮微創(chuàng)Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

吳建偉，李業(yè)成，張 巍，張成亮，朱寶林，劉守正

目前掌側(cè)Henry入路鋼板內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。此入路減少了骨不連及腕關(guān)節(jié)疼痛綜合征(CRPS)的發(fā)生率，允許腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，提高了腕關(guān)節(jié)的功能[1]。但是經(jīng)典的Henry入路往往切口較大，術(shù)中需要切斷旋前方肌等韌帶組織，導(dǎo)致術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能受限，延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間。本研究回顧分析2011年8月—2015年1月采用經(jīng)皮微創(chuàng)Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療40例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，探討此微創(chuàng)技術(shù)的臨床療效，以更好地將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨床。

臨床資料

1一般資料

40例經(jīng)皮微創(chuàng)Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，男性25例，女性15例；年齡25～70歲，平均65.5歲。致傷原因：摔傷30例，道路交通傷10例。按AO/ASIF分型：A2型2例，A3型10例，B1型3例，B2型5例，B3型14例，C1型2例，C2型3例，C3型1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線及腕關(guān)節(jié)CT明確診斷的橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2)新鮮閉合性骨折；(3) AO分型為A2、A3、B1、B2、B3、C1、C2、C3型骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)影像學(xué)資料及患者一般資料不完整；(2)身體基礎(chǔ)條件差不能耐受手術(shù)者；(3)開(kāi)放性骨折；(4)陳舊性骨折。

2手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有患者均采用臂叢麻醉，上臂近端上氣壓止血帶。麻醉成功后采用手法復(fù)位矯正骨折在各方向的移位，并利用克氏針臨時(shí)維持復(fù)位骨折斷端。采用20mm微創(chuàng)Henry入路，切開(kāi)皮膚后直視下保護(hù)橈動(dòng)脈，將橈側(cè)腕屈肌與橈動(dòng)脈向兩側(cè)牽開(kāi)，橫行切開(kāi)旋前方肌遠(yuǎn)端在橈腕關(guān)節(jié)面的附著點(diǎn)，剝離器作骨膜下縱向近端分離，顯露橈腕關(guān)節(jié)面及骨折線。此時(shí)若發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不佳或關(guān)節(jié)面塌陷，可在直視下復(fù)位并進(jìn)行關(guān)節(jié)面下植骨，復(fù)位滿(mǎn)意后將帶鎖定孔導(dǎo)向器的橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板近端置入旋前方肌底下，再置入遠(yuǎn)端。在術(shù)中C臂機(jī)透視下分別利用1.5mm克氏針經(jīng)鎖定導(dǎo)向器置入橈骨掌側(cè)最尺側(cè)最遠(yuǎn)支點(diǎn)及橈骨掌側(cè)最橈側(cè)最遠(yuǎn)支點(diǎn)，通過(guò)透視確認(rèn)克氏針是否成功打入軟骨下骨及鋼板在橈骨近端掌側(cè)面的位置，若鋼板位置良好，則首先在鎖定鋼板遠(yuǎn)端鎖定孔內(nèi)置入1枚長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘，同時(shí)在近端置入2～3枚鎖釘，拔出臨時(shí)固定的克氏針并用鎖釘固定余下的鎖定孔。切口沖洗完畢后,縫合切口并置入引流管引流。

3術(shù)后處理

術(shù)后24～48h拔除引流管，術(shù)后1周患者在康復(fù)師幫助下可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后3周可行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。患者術(shù)后出院隨訪12～18個(gè)月(術(shù)后1、2、3、6、12、18個(gè)月)。骨質(zhì)疏松者進(jìn)行正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

4療效評(píng)定指標(biāo)

由1名非手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)掌曲、背伸、旋前、旋后功能、術(shù)后1年DASH評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

40例患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間16.5個(gè)月(12～18個(gè)月)。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，平均手術(shù)時(shí)間(55.6±6.5)min，術(shù)中出血量(35.8±4.5)mL，骨折愈合時(shí)間(7.5±2.5)個(gè)月；腕關(guān)節(jié)掌曲(73.2±6.4)°、背伸(64.5±4.2)°、旋前(81.6±3.5)°、旋后(76.5±5.5)°；DASH評(píng)分(5.6±2.4)分。末次隨訪時(shí)，X線檢查無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，50歲，行走時(shí)路滑致腕關(guān)節(jié)摔傷，無(wú)其他肢體及器官損傷，傷情穩(wěn)定。a.標(biāo)尺示切口長(zhǎng)度;b.黃色三角箭頭為旋前方肌;c.骨膜剝離器插入旋前方肌下方，建立軟組織通道;d、e.通過(guò)軟組織通道置入微創(chuàng)鎖定鋼板并擰緊鎖定螺釘;f、g.術(shù)中正側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位有效

討 論

目前四肢骨折微創(chuàng)手術(shù)治療取得了快速發(fā)展，主要應(yīng)用于肱骨、股骨、脛骨等四肢長(zhǎng)骨骨折[2]。微創(chuàng)小切口，局部醫(yī)源性血運(yùn)破壞少，利于骨折的快速愈合，允許骨折周?chē)P(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，防止術(shù)后肢體相應(yīng)功能障礙的發(fā)生。但是目前橈骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道較少，技術(shù)相對(duì)不成熟。橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)典手術(shù)入路為Henry入路，但是此入路常需要切斷破壞旋前方肌，對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能及骨折愈合有影響。而如何最大限度地避免腕關(guān)節(jié)周?chē)∪饧绊g帶結(jié)構(gòu)損傷，提高患肢術(shù)后功能，縮短切口長(zhǎng)度，是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的追求。為此筆者開(kāi)展微創(chuàng)Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得了良好的臨床效果。

1手術(shù)的可行性

微創(chuàng)Henry入路首先要求術(shù)者能準(zhǔn)確解剖橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)及掌皮支。McCann等[3]研究提出以橈側(cè)腕屈肌為中心兩側(cè)7mm范圍內(nèi)是操作的“安全窗”。術(shù)前仔細(xì)規(guī)劃切口設(shè)計(jì)，在不影響術(shù)中骨折暴露情況下盡量將切口縮小，術(shù)中仔細(xì)解剖并保護(hù)好橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)。與以往傳統(tǒng)掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折不同的是，術(shù)中應(yīng)小心保護(hù)旋前方肌，利用小骨膜剝離器在旋前方肌下方緊貼骨膜將橈骨遠(yuǎn)端骨膜剝開(kāi)，建立旋前方肌下鋼板隧道。傳統(tǒng)的掌側(cè)鎖定鋼板由于長(zhǎng)度較長(zhǎng)，限制了微創(chuàng)的應(yīng)用，術(shù)中不能保護(hù)旋前方肌完整性，破壞了橈骨遠(yuǎn)端的血運(yùn)，進(jìn)而延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間。韋旭明等[4]采用雙切口掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)中仍需切斷部分旋前方肌，而術(shù)后旋前方肌修復(fù)重建困難，完全覆蓋在鋼板上更困難，這不利于骨折的愈合。Heidari等[5]的研究認(rèn)為橈骨邊緣有足夠的空間供鋼板附著，因此內(nèi)固定的大小決定了手術(shù)能否微創(chuàng)化及手術(shù)切口的大小。只要能提供足夠強(qiáng)度及合適外形的橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板，微創(chuàng)手術(shù)就能實(shí)施。

2旋前方肌的作用

旋前方肌提供了橈骨遠(yuǎn)端的血運(yùn)，穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，提供前臂21%的旋前力量[6]。術(shù)中保護(hù)旋前方肌有利于骨折的快速愈合。尸體解剖研究顯示旋前方肌并不能完全覆蓋橈骨遠(yuǎn)端骨骺，因此利用旋前方肌完全覆蓋鋼板是不可能的[7]。通過(guò)保留旋前方肌不僅減少腱鞘炎發(fā)生，還可以減少屈肌腱斷裂，尤其是與其直接接觸的拇長(zhǎng)屈肌腱。本研究中未出現(xiàn)肌腱斷裂及腱鞘炎。另外旋前方肌在年輕患者中厚達(dá)1cm，而在老年患者中較薄，甚至在骨折時(shí)已經(jīng)遭到骨折斷端的嚴(yán)重破壞，在手術(shù)中就沒(méi)必要刻意保留此肌了[8-9]。微創(chuàng)手術(shù)只是一種技術(shù)，并不是治療的目的。

3骨折類(lèi)型的選擇

在骨折類(lèi)型選擇上，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折選擇微創(chuàng)固定時(shí)應(yīng)慎重，術(shù)中若固定顯露困難，應(yīng)盡早選擇傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行固定。對(duì)于其他類(lèi)型骨折本研究認(rèn)為可取得良好的臨床效果。

4內(nèi)固定穩(wěn)定性的解決方案

所有骨折患者術(shù)中均應(yīng)在C臂機(jī)下進(jìn)行手法復(fù)位，糾正掌背側(cè)移位及短縮畸形，恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)面的平整。術(shù)中利用2.0mm克氏針臨時(shí)維持復(fù)位固定骨折斷端，骨折相對(duì)穩(wěn)定后進(jìn)行鎖定鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)克氏針可作為最終固定。對(duì)于術(shù)中存在骨質(zhì)缺損患者應(yīng)采用自體髂骨或同種異體骨進(jìn)行骨折斷端植骨治療，促進(jìn)骨折愈合。

總之，本研究所有手術(shù)患者均未出現(xiàn)橈動(dòng)脈及正中神經(jīng)損傷，術(shù)后骨折均愈合良好，術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能正常，DASH評(píng)分(5.6±2.4)分。微創(chuàng)Henry入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床大力開(kāi)展。術(shù)前骨折類(lèi)型的選擇至關(guān)重要，決定手術(shù)的成敗。以后隨著內(nèi)固定材料的微型化，其他復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也將會(huì)采用此類(lèi)方法大力開(kāi)展。

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