氨甲環(huán)酸使用方式對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換患者失血量的影響

郭煥來，楊建祥，趙 杰，樊艷梅，吳宏揚

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( total knee arthroplasty， TKA) 能有效地根除創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者的生活質(zhì)量,但由于術(shù)中骨性創(chuàng)面較大，加之止血帶的使用，導(dǎo)致患者失血量較多。有資料[1]顯示，初次單側(cè)TKA圍術(shù)期失血量在340～1 500 mL，而術(shù)后異體輸血率可高達(dá)20%～70%，因此如何有效控制TKA圍手術(shù)期失血已成為關(guān)節(jié)外科研究的熱點課題之一。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)作為一種人工合成的賴氨酸衍生物，能夠依靠飽和纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點，通過競爭性抑制纖維蛋白溶解酶原和維持纖維蛋白結(jié)構(gòu)矩陣的穩(wěn)定性而產(chǎn)生止血作用[2]。大量臨床研究證實，在TKA術(shù)中應(yīng)用TXA能夠顯著減少患者的失血量和異體輸血量[3-5]。2013 年歐洲指南也強調(diào)在創(chuàng)傷后條件許可情況下，應(yīng)早期首劑應(yīng)用氨甲環(huán)酸以實施抗纖溶措施。然而TXA的給藥途徑多樣，最佳的使用方式尚不肯定[6]。為此，本課題組自2014年1月起在TKA術(shù)中以不同方式使用氨甲環(huán)酸，以探討氨甲環(huán)酸對TKA圍手術(shù)期失血量的影響。

臨床資料

1一般資料

選取霸州市第二醫(yī)院2014年1月—2017年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的行單側(cè)TKA手術(shù)治療的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者128例，其中男性36例，女性92例；年齡56～81歲，平均68.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；(2)術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，凝血功能正常；(3)無血管栓塞和下肢感染；(4)無出血性疾??；(5)患者或家屬對治療方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有出血性疾病或血小板減少疾?。?2)有血管栓塞史或正在使用抗凝藥物；(3)對TXA過敏或低分子肝素禁忌；(4)伴心肝腎、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。根據(jù)數(shù)字列表法，將128例患者分為對照組、靜滴組、腔內(nèi)注射組、局部沖洗組，每組32例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

2方法

所有手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉和骨水泥型人工假體(德國LINK公司，GEMINIR MKⅡ假體)，且由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。手術(shù)開始前患肢根部上止血帶，止血帶壓力設(shè)定為300mmHg，在放置引流管、關(guān)閉切口、骨水泥完全固化后松止血帶。TKA手術(shù)均采用膝關(guān)節(jié)正中切口和髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路，依次進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨、脛骨截骨、股骨前后髁截骨，軟組織松解平衡后安裝假體，均不進(jìn)行髕骨置換而給予髕骨面修整?？p合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后放置1根引流管，連接負(fù)壓引流器。彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后引流管臨時夾閉4h，術(shù)后24h拔除引流管。對照組不應(yīng)用TXA治療；靜滴組為松止血帶前15min給予TXA(廣西梧州制藥，0.5g/支) 0.5g稀釋于100mL生理鹽水中靜滴；腔內(nèi)注射組在關(guān)節(jié)囊縫合后通過引流管關(guān)節(jié)內(nèi)注射 0.5gTXA；局部沖洗組為關(guān)閉手術(shù)切口時用TXA 0.5g稀釋于 250mL生理鹽水中沖洗治療。四組患者置換手術(shù)結(jié)束后均按照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[7]進(jìn)行抗凝治療：術(shù)后12h皮下注射低分子肝素鈣4 000UI，1次/d。分別于術(shù)后第1天、第3天復(fù)查Hb濃度，對于Hb<70g/L者及時予以輸血；Hb在70～80g/L時結(jié)合患者一般情況決定是否輸血治療。

3觀察指標(biāo)

(1)基線數(shù)據(jù)：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、Hb、手術(shù)時間及止血帶使用時間等。(2)總失血量、顯性失血量和隱性失血量：總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積),術(shù)前血容量=K1×身高(m)×3+K2×體質(zhì)量+K3。其中男性:K1=0.3669，K2=0.0322，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.0331，K3=0.1833[8]。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見失血量，術(shù)中失血量=吸引器中液體-術(shù)中沖洗液+紗布墊增加凈重。術(shù)后可見失血量為傷口引流量。隱性失血量=圍術(shù)期總失血量-顯性失血量。(3)異體紅細(xì)胞輸注量及輸注率。(4)術(shù)后并發(fā)癥：包括切口有無紅腫及滲出，下肢有無深靜脈血栓形成，懷疑肺栓塞時行螺旋斷層掃描檢查。

4統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1不同組別患者基線資料和術(shù)中資料比較

不同組別患者在性別比、平均年齡、BMI、置換前Hb、手術(shù)時間及止血帶使用時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2不同組別患者術(shù)后1d總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細(xì)胞輸注量及輸注率比較

靜滴組和腔內(nèi)注射組總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細(xì)胞輸注量及輸注率均低于局部沖洗組和對照組(P<0.05)。腔內(nèi)注射組顯性失血量低于其他3組，靜滴組隱性失血量低于其他3組。見表2。

3并發(fā)癥發(fā)生情況

靜滴組、腔內(nèi)注射組、局部沖洗組3組均無切口感染、下肢深靜脈血栓及癥狀性肺栓塞發(fā)生。

表1 不同組別患者基線資料和術(shù)中資料比較

表2 不同組別患者術(shù)后1d總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細(xì)胞輸注量及輸注率比較

與局部沖洗組、對照組比較:aP<0.05；與靜滴組、局部沖洗組、對照組比較:bP<0.05；與腔內(nèi)注射組、局部沖洗組、對照組比較:cP<0.05

討 論

由于TXA的價格低廉、止血效果明顯且安全性較高，近年來被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期血液管理。目前TXA用于減少TKA圍手術(shù)期失血的給藥方式主要包括靜脈輸注、局部用藥、肌肉注射、口服等，而用于降低 TKA 術(shù)后失血的方法主要有靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔局部用藥，既往文獻(xiàn)較多圍繞TXA單一給藥途徑下不同劑量、時間等的對照研究，較少見到不同使用方式的對照研究。本次研究中，為能最大程度地降低TXA不同使用方式組間異質(zhì)性，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，并選取了空白對照組，以提高研究結(jié)果的可信度。

本研究中靜滴組和腔內(nèi)注射組總失血量、顯性失血量、隱性失血量、紅細(xì)胞輸注量及輸注率均低于局部沖洗組和對照組(P<0.05)。而腔內(nèi)注射組顯性失血量低于其他3組，分析原因在于關(guān)節(jié)內(nèi)局部使用TXA，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射更有利于維持局部組織濃度，能夠阻止纖維蛋白溶解過程的過度激活和纖維蛋白降解受阻,減少乃至消除全身應(yīng)用藥物所帶來的風(fēng)險可以使TKA后失血量和輸血率明顯減少[9]。有研究顯示，TXA局部應(yīng)用不僅能增加局部藥物濃度，且能夠避免靜脈給藥引起的其他部位纖維蛋白溶解過程過度激活和纖維蛋白降解受阻，因此從理論上來講可降低下肢深靜脈血栓及癥狀性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險。但是使用含有TXA的沖洗液沖洗后失血量和異體血輸注情況均無明顯改善。這可能是由于TXA的濃度對于其抗纖維蛋白溶解作用有明顯影響，使用含氨甲環(huán)酸的沖洗液沖洗，并不能在局部保持足夠的TKA濃度，因此無法對出血進(jìn)行有效的控制。

隱性失血被認(rèn)為是TKA 圍手術(shù)期主要的失血途徑，目前認(rèn)為主要與TKA 術(shù)中長時間使用止血帶，造成再灌注損傷、毛細(xì)血管通透性增高以及大面積截骨、骨床滲血導(dǎo)致血液大量進(jìn)入組織間隙以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)有關(guān)。本研究中靜滴組隱性失血量低于其他3組，考慮可能與TXA的使用時機(jī)及其藥代動力學(xué)有關(guān)。有研究認(rèn)為靜脈應(yīng)用TXA宜在手術(shù)開始前使用,主要是因為手術(shù)開始后全身的纖溶系統(tǒng)已經(jīng)激活，TXA等纖溶抑制劑已難以阻止其發(fā)展進(jìn)程[10]。本研究中靜滴組在松止血帶前15min將TXA靜脈輸入，此時可迅速擴(kuò)散至關(guān)節(jié)滑液及滑膜中，由于手術(shù)時間比TXA生物半衰期(約為3h)短，在整個手術(shù)過程中可以維持藥物在組織內(nèi)較強的抗纖溶活力。

此外本研究采用術(shù)后引流管臨時夾閉4h取得了較好的臨床療效，分析原因在于TXA的半衰期為2～3h[11]，術(shù)后引流管臨時夾閉4h可使TXA在局部發(fā)揮良好的止血作用；其次術(shù)后引流有利于減輕關(guān)節(jié)腫脹、減少關(guān)節(jié)腔積血及避免深部感染。氨甲環(huán)酸還有其他使用方式，有研究[12]顯示，TXA配置雞尾酒關(guān)節(jié)囊注射靶向作用強，可減少術(shù)后隱性失血和術(shù)后因疼痛引起的并發(fā)癥。此外術(shù)后24h追加TXA能顯著減少術(shù)后輸血，對患者術(shù)后康復(fù)具有積極作用[13]。

綜上所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA可有效減少術(shù)后的引流量，而靜脈滴注可有效減少隱性失血，二者均能顯著減少術(shù)后出血和輸血，但沖洗治療沒有明顯的治療效果。

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