單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療胸外科疾病的可行性與發(fā)展

趙重銘 李新華

[摘要] 近年來(lái)隨著對(duì)微創(chuàng)外科學(xué)的不斷研究，單操作孔胸腔鏡技術(shù)也逐漸發(fā)展成熟，并被廣泛應(yīng)用于各種胸外科疾病的治療中。本文通過(guò)概述單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、肺癌等常見(jiàn)胸外科疾病的適應(yīng)證、手術(shù)方式、初步經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而分析該術(shù)式的進(jìn)化過(guò)程及其優(yōu)勢(shì)與不足，并展望其發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞] 單操作孔胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；縱隔腫瘤；肺癌

[中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）03-0159-05

Feasibility and experience of single-manipulation-port thoracoscope for the treatment of thoracic diseases

ZHAO Chongming LI Xinhua

Department of Cardio-Thoracic Surgery， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] With the continuous study of minimally invasive surgery during recent years， single-manipulation-port thoracoscope has gradually developed and been widely used in the treatment of various thoracic diseases. This article summarizes the indications， surgical approaches and initial experience of single-manipulation-port thoracoscope treating spontaneous pneumothorax， mediastinal tumors， lung cancer and other common thoracic diseases， analyzes the evolutionary process and its advantages and disadvantages， and offers its prospects.

[Key words] Single-manipulation-port thoracoscope； Spontaneous pneumothorax； Mediastinal tumors； Lung cancer

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，快速康復(fù)理念得到日益強(qiáng)化，而微創(chuàng)外科則成為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)，自90年代開(kāi)展以來(lái)，便受到眾多學(xué)者及醫(yī)療工作者的廣泛關(guān)注，并成為微創(chuàng)胸外科的發(fā)展熱點(diǎn)，目前，胸腔鏡技術(shù)已由原先主流的“三孔法”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮槲?chuàng)的“兩孔法”即單操作孔胸腔鏡技術(shù)，經(jīng)諸多臨床實(shí)踐安全可行且優(yōu)勢(shì)顯著，并逐漸應(yīng)用于更多的胸外科手術(shù)。本文就單操作孔胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療部分胸外科常見(jiàn)疾病的適應(yīng)證、手術(shù)方式及初步經(jīng)驗(yàn)

1.1 自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）

自發(fā)性氣胸是一種胸外科的常見(jiàn)病，其病因多由肺大皰破裂所致，而肺大皰則多發(fā)生于瘦高體型，肺發(fā)育不良的青年男性，近些年，SP的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1]。1991年，Nathanson對(duì)胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)進(jìn)行首次報(bào)道后，便有此類的相關(guān)報(bào)道不斷出現(xiàn)，目前，該術(shù)式已經(jīng)取代傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)，成為SP治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)由原先主流的“三孔法”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦鼮槲?chuàng)的“兩孔法”即單操作孔胸腔鏡技術(shù)，且經(jīng)臨床實(shí)踐證明后者更具優(yōu)勢(shì)。

1.1.1 適應(yīng)證 ①雙側(cè)SP；②多次發(fā)作SP、合并肺大皰；③給予行胸腔閉式引流術(shù)，觀察72 h，依然持續(xù)漏氣；④合并占據(jù)患側(cè)胸腔1/4以上的巨大肺大皰；⑤瘦高體型年輕患者，即使第一次出現(xiàn)SP也應(yīng)考慮行手術(shù)治療；⑥雖是第一次出現(xiàn)SP合并肺大皰形成，但患者有手術(shù)意愿；⑦特殊職業(yè)者。

1.1.2 手術(shù)方式 采取雙腔氣管插管，靜脈全身麻醉，輔助患者健側(cè)臥位，囑麻醉師健肺單通，于患側(cè)腋中線7、8肋間，取1.5 cm切口作為觀察孔，放置trocar，取30°胸腔鏡，經(jīng)此孔觀察胸腔內(nèi)粘連情況及肺大皰位置和數(shù)量，根據(jù)觀察結(jié)果，于患側(cè)腋前線4、5肋間，取3～4 cm切口作為操作孔，放置切口保護(hù)圈，經(jīng)操作孔用電凝鉤分離粘連，用卵圓鉗提起肺組織，從肺尖起由上向下仔細(xì)檢查，對(duì)于肺尖要重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)肺大皰后，以卵圓鉗提起，并用直線切割縫合器將肺大皰及其周圍部分正常肺組織切除，對(duì)于肺底部的肺大皰，可將腔鏡置于操作孔，于觀察孔進(jìn)行操作，余操作同上。若未能發(fā)現(xiàn)肺大皰，可向胸腔內(nèi)注入溫鹽水，囑麻醉師膨肺，觀察各肺葉有無(wú)漏氣現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)肺表面有裂口，可用帶線無(wú)創(chuàng)針予裂口縫合，若裂口較大，可用直線切割縫合器將其切除。切除完畢后，向胸腔內(nèi)注入溫鹽水，囑麻醉師膨肺，觀察有無(wú)漏氣，有無(wú)肺大皰遺漏。最后，經(jīng)觀察孔置入1根胸腔引流管，管頭置于胸膜頂部，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待患側(cè)肺充分膨脹后，予關(guān)胸，術(shù)畢，安返病房。

1.1.3 初步經(jīng)驗(yàn) （1）術(shù)前完善CT檢查，了解病情判斷病因，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況并制定應(yīng)對(duì)措施，減少漏診和復(fù)發(fā)率；（2）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔粘連，應(yīng)予粘連盡可能完全松解；（3）系統(tǒng)性探查，重點(diǎn)探查肺尖部，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師膨肺，協(xié)助探查，避免漏診；（4）若為多發(fā)的小皰，可用電凝棒逐個(gè)灼燒；（5）多發(fā)胸膜下肺大皰予以行胸膜固定術(shù)，可顯著降低術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)率，提高治療效果[3]；（6）胸腔引流管盡可能置于胸膜頂部，囑麻醉師盡可能膨脹患肺后再予以關(guān)胸；（7）單操作孔下難以完成的手術(shù)，可加行輔操作孔，甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，安全、順利地完成手術(shù)比切口選擇更重要[4]；（8）可將腔鏡置于操作孔協(xié)助觀察，器械經(jīng)觀察孔輔助操作。

1.2 縱隔腫瘤

縱隔腫瘤也是胸外科的常見(jiàn)病，以手術(shù)治療為主，經(jīng)胸腔鏡切除具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕且療效確切等優(yōu)勢(shì)，為其首選手術(shù)方式[5]，傳統(tǒng)胸腔鏡以“三孔法”為主，盡管該術(shù)式已在大多數(shù)病例中取得良好療效，但為求更加微創(chuàng)的術(shù)式，可采取“單操作孔法”治療縱隔腫瘤，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷[6]。

1.2.1 適應(yīng)證 ①M(fèi)asaoka分期為Ⅰ、Ⅱ期的單純性胸腺瘤；②瘤體直徑≤5 cm，包膜完整，與鄰近臟器分界清楚，無(wú)廣泛粘連；③不伴有重癥肌無(wú)力癥狀，或術(shù)前經(jīng)藥物穩(wěn)定控制的非外侵性腺瘤；④縱隔囊腫；⑤直徑>5 cm的合并囊性壞死的腫瘤，可先行減張，瘤體縮小后再予以剝離；⑥部分腫瘤取活檢術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方式 采取雙腔氣管插管，靜脈全身麻醉，協(xié)助患者于適當(dāng)體位，前縱隔腫瘤者，取患側(cè)抬高30°～45°臥位，中縱隔和后縱隔腫瘤者，則取健側(cè)臥位，囑麻醉師健肺單通，根據(jù)術(shù)前CT大致判斷腫瘤位置，前縱隔腫瘤者，于腋后線第5肋間，取1.5 cm切口作為觀察孔，于腋中線3、4肋間，取3～4 cm切口作為操作孔，而中縱隔及后縱隔腫瘤者，于腋中線第7肋間，取1.5 cm切口作為觀察孔，于腋前線3、4肋間，取3～4 cm切口作為操作孔，放置trocar后切口保護(hù)圈，取腔鏡經(jīng)觀察孔探查胸腔內(nèi)粘連情況，腫瘤的位置、大小、浸潤(rùn)范圍，利用吸引器配合電凝鉤或超聲刀，經(jīng)操作孔將瘤體或胸腺組織進(jìn)行剝離。對(duì)于胸腺瘤的切除，首先分離出胸腺一側(cè)下極，將其牽拉以協(xié)助顯露，再進(jìn)行對(duì)側(cè)下極和雙側(cè)上極的分離，盡量將瘤體、胸腺組織及周圍脂肪切凈。若遇到大滋養(yǎng)性血管，可用生物夾予夾閉處理。對(duì)于畸胎瘤、縱隔囊腫等腫瘤，應(yīng)盡可能完整切除，對(duì)于殘留包膜可用電刀燒灼，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。若為實(shí)性腫瘤，可將其在包膜外完整切除；若為巨大囊性腫物，可先抽液減張，待瘤體縮小后再行剝離；對(duì)于非神經(jīng)來(lái)源的腫瘤，將其在包膜外完整切除；而對(duì)于神經(jīng)來(lái)源的腫瘤，要在其近遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉正常的神經(jīng)干并切斷該神經(jīng)，再將其切除；胸膜頂?shù)哪[瘤，剝離時(shí)要注意保護(hù)星狀神經(jīng)節(jié)，用超聲刀代替電刀，避免熱損傷。最后將切下的標(biāo)本置于標(biāo)本袋中并取出，若無(wú)法直接取出的，可將其剪碎后再取出，送病理檢查。

1.2.3 初步經(jīng)驗(yàn) （1）在單操作孔胸腔鏡治療縱隔腫瘤中，體位的選擇尤為重要，通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)捏w位，可使組織自然下垂，利于顯露病灶，一般前縱隔腫瘤者，取患側(cè)抬高30°～45°臥位，中縱隔及后縱隔腫瘤者則取健側(cè)臥位；（2）根據(jù)術(shù)前CT顯示腫瘤的位置來(lái)指導(dǎo)選擇切口為觀察孔，進(jìn)入胸腔后，找到腫瘤并根據(jù)其位置選擇切口作為操作孔，操作孔并非離腫瘤越近越好，過(guò)近的距離會(huì)導(dǎo)致操作空間狹小，女性患者則應(yīng)避開(kāi)乳房；（3）多個(gè)器械均由單一操作孔進(jìn)出，易相互碰撞，可采取上下器械在不同平面進(jìn)行交叉操作，降低干擾；（4）當(dāng)進(jìn)行前下縱隔腫瘤的切除及心膈角處脂肪的清除時(shí)，因?yàn)槲恢闷蚯跋拢藭r(shí)單操作孔同方向操作困難，可采取器械與鏡頭換位，使視野清晰，利于操作；（5）處理胸腺上極時(shí)，有一根胸腺靜脈在該處匯入左無(wú)名靜脈或左右無(wú)名靜脈的交界，此時(shí)在操作上要格外小心，避免損傷血管，通?？捎免亰A夾閉或用超聲刀處理[7，8]；（6）對(duì)于一些巨大的囊性病變，將囊液部分抽取減張后，也可經(jīng)單操作孔將其切除，若無(wú)法完整切除，可用電刀燒灼，使其喪失分泌功能，避免術(shù)后復(fù)發(fā)[9]；（7）要準(zhǔn)確遵循手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔里嚴(yán)重粘連、術(shù)前診斷明確是惡性腫瘤、與周圍重要臟器或血管呈浸潤(rùn)性改變的實(shí)性腫瘤、體積巨大的實(shí)性腫瘤、與椎管關(guān)系密切的后縱隔神經(jīng)源性腫瘤者，應(yīng)采用開(kāi)胸手術(shù)[10]。

1.3 肺癌

近年來(lái)隨著空氣污染越來(lái)越嚴(yán)重，肺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%，早期肺癌主要采取肺葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以延緩腫瘤進(jìn)展，2006年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）治療指南將VATS肺癌根治術(shù)作為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。2004年Rocco將單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行了首次報(bào)道，2010年我國(guó)則首次報(bào)道了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，之后該術(shù)式逐漸在全國(guó)推廣，并已成為早期非小細(xì)胞肺癌的主要術(shù)式[12-13]。

1.3.1 適應(yīng)證 ①Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期者；②一般情況良好、能耐受單肺通氣及手術(shù)者；③無(wú)肺門及胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者；④某些需行支氣管成形的非小細(xì)胞肺癌者。

1.3.2 手術(shù)方式 采取雙腔氣管插管，靜脈全身麻醉，輔助患者取健側(cè)臥位，腋下墊高，并將患側(cè)上肢以托手架前舉固定，囑麻醉師健肺單通，于患側(cè)腋中線7、8肋間，取1.5 cm切口作為觀察孔，放置trocar，取30°胸腔鏡，經(jīng)此孔觀察胸腔內(nèi)粘連情況及病變位置，根據(jù)觀察結(jié)果，于腋前線與腋中線之間4、5肋間取3～4 cm切口為操作孔，放置切口保護(hù)圈，術(shù)者和扶鏡手站在患者腹側(cè)，第一助手站在患者背側(cè)，術(shù)者經(jīng)操作孔利用吸引器配合電凝鉤或超聲刀進(jìn)行操作，第一助手利用長(zhǎng)柄卵圓鉗牽拉肺葉協(xié)助顯露術(shù)野，必要時(shí)可采取器械與鏡頭換位，完成手術(shù)操作。對(duì)于術(shù)前已經(jīng)明確診斷為惡性病變者，直接行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于術(shù)前未明確診斷者，則先將病灶楔形切除，送術(shù)中快速冰凍，確診為惡性病變后再行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于胸腔粘連者，可利用電鉤及超聲刀在腔鏡直視下予以充分分離，先將前后肺門游離出來(lái)，若遇到支氣管動(dòng)脈，應(yīng)先給予處理；肺裂發(fā)育較完整者，可按常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的順序，即先打開(kāi)肺裂，然后依次處理肺動(dòng)脈分支、肺靜脈及支氣管；而對(duì)于肺裂發(fā)育不完整者，可采取單向式方法，先處理肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈分支，再利用直線切割縫合器處理肺裂。在對(duì)肺血管游離時(shí)，利用電凝鉤分離血管外膜，將血管游離足夠長(zhǎng)度，對(duì)于粗大血管，可用直線切割縫合器切割閉合，對(duì)于細(xì)小血管及分支，可用hem-o-lok夾閉或超聲刀處理。經(jīng)操作孔將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后取出。淋巴結(jié)清掃，右側(cè)2、3、4、7、8、9組，左側(cè)5、6、7、8、9組[14]，最后將胸腔引流管經(jīng)觀察孔置入，上葉切除者經(jīng)肺門前方將管頭端置于胸膜頂，下葉切除者經(jīng)肺門后方將管頭端置于胸膜頂，關(guān)胸，術(shù)畢。

1.3.3 初步經(jīng)驗(yàn) （1）操作孔不可過(guò)高（多為4、5肋間），否則將導(dǎo)致隆突下淋巴結(jié)清掃不便，觀察孔一般較低（多為7、8肋間），可避免鏡頭與器械相互干擾，操作孔切口要緊貼肋骨上緣垂直進(jìn)入，若斜行進(jìn)入則會(huì)在皮下形成隧道，這樣會(huì)阻礙器械進(jìn)出并且會(huì)限制操作角度[15]；（2）因僅保留一個(gè)操作孔，各種器械進(jìn)出時(shí)容易相互干擾，措施：①使用特制的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，可增大器械在胸腔內(nèi)的活動(dòng)范圍；②改良切口：于腋后線取觀察孔，腔鏡由此進(jìn)入胸腔后正對(duì)肺門，利于顯露，減少對(duì)肺組織的牽拉，并且此處與上縱隔淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)等距離最近，利于觀察和操作；于4、5肋間取操作孔，器械由此進(jìn)入后方向與肺裂大致平行，切割縫合器處理葉裂間動(dòng)脈和支氣管時(shí)較為方便；③調(diào)節(jié)體位，使肺組織自然向前或向后傾斜，利于肺門的顯露；（3）處理肺血管的體會(huì)：①因支氣管壁和淋巴結(jié)等的血液均由支氣管動(dòng)脈供應(yīng)，故遇到支氣管動(dòng)脈應(yīng)先予處理，尤其是支擴(kuò)者，若未先處理，會(huì)導(dǎo)致術(shù)野嚴(yán)重滲血，延緩手術(shù)進(jìn)程；②在游離肺血管時(shí)，為避免血管損傷，要在血管鞘內(nèi)進(jìn)行；③游離血管至足夠長(zhǎng)度，常規(guī)掛線牽引；④將直線切割縫合器的方向與血管走行呈垂直方向?qū)⑵淝懈铋]合。（4）肺動(dòng)、靜脈、氣管、肺裂的處理順序非固定不變，在安全的前提下可先處理肺動(dòng)脈，再處理肺靜脈，此行可減少肺組織充血利于牽拉暴露，對(duì)于肺裂發(fā)育好者可按肺裂、肺血管、支氣管的順序依次處理；而對(duì)于肺裂發(fā)育不完整者，若直接解剖肺裂，則容易損傷肺動(dòng)脈，此種情況，可采取單向式方法，先處理肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈，再利用直線切割縫合器處理肺裂[16]。注意在支氣管被離斷后，肺葉會(huì)失去支撐作用，導(dǎo)致穩(wěn)定性下降，此時(shí)過(guò)度牽拉會(huì)造成血管撕裂，故處理時(shí)要格外謹(jǐn)慎。（5）切口保護(hù)圈：可保護(hù)切口、壓迫止血、減少神經(jīng)損傷，另外可將卵圓鉗固定于保護(hù)圈與操作孔間的縫隙中，協(xié)助牽拉肺葉，此舉不僅可以協(xié)助完成暴露而且可以減少器械之間的干擾，同時(shí)可降低對(duì)第一助手的技術(shù)要求。（6）肺上葉切除時(shí)，經(jīng)單操作孔不易處理上肺靜脈和肺動(dòng)脈第一支，此時(shí)可將腔鏡置于操作孔，通過(guò)觀察孔來(lái)處理上述血管[17]。（7）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)，而單操作孔法較傳統(tǒng)“三孔法”淋巴結(jié)清掃難度增加，尤其是第7組淋巴結(jié)，此時(shí)需助手協(xié)助牽拉暴露，若是肺下葉切除，在下葉支氣管離斷之前清掃第7組淋巴結(jié)比較容易。（8）胸腔粘連并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌，甚至全胸腔粘連者都可嘗試行胸腔鏡手術(shù)，此時(shí)可將觀察孔與操作孔的位置盡可能靠近，只要將觀察孔與操作孔之間打通出一個(gè)空間，然后耐心分離，便可將后續(xù)操作進(jìn)行下去。（9）胸外科疾病術(shù)后，患者常常因?yàn)樘弁?，無(wú)法進(jìn)行有效的呼吸和咳嗽，使低氧血癥及其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，而對(duì)于單操作孔胸腔鏡術(shù)后者，主要是由胸腔引流管引起術(shù)后疼痛[18]，故術(shù)后可根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)予以鎮(zhèn)痛，注意胸腔引流量，待引流量減少后，盡早將引流管去除。（10）當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)廣泛致密粘連、肺門解剖困難、肺血管致密粘連、淋巴結(jié)外侵、隆突下淋巴結(jié)清掃困難時(shí)，要果斷加做輔助操作孔甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，否則手術(shù)時(shí)間將會(huì)被大幅度延長(zhǎng)，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，要把手術(shù)安全、順利進(jìn)行放在首位，比切口的選擇更重要。

2 單操作孔胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)化過(guò)程、優(yōu)勢(shì)與不足及前景展望

2.1 單操作孔胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)化過(guò)程

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)以開(kāi)胸術(shù)式為主，雖然術(shù)野清晰，能使病變部位充分暴露，但其創(chuàng)傷大，對(duì)患者的心肺功能有較高要求，術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)慢，肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，部分患者因嚴(yán)重的并發(fā)癥最終發(fā)展為呼吸衰竭、休克等危癥[19，20]；對(duì)于腫瘤患者，全身免疫狀態(tài)與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)，而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成術(shù)后一定程度上免疫功能的抑制，進(jìn)而增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[21]。

自1990年以來(lái)，胸腔鏡技術(shù)作為一種新技術(shù)逐漸在臨床推廣，從最初簡(jiǎn)單的胸腔探查、胸膜活檢等逐漸擴(kuò)展到包括肺大皰切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)、肺癌根治術(shù)等各種胸外科手術(shù)中[22]。而“三孔法”胸腔鏡是目前在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的術(shù)式，其三孔包括：觀察孔（腋中線或腋后線7、8肋間）、主操作孔（腋前線4、5肋間）、副操作孔（肩胛下線的第6、7肋間），該術(shù)式經(jīng)多年發(fā)展已逐漸成熟，眾多臨床實(shí)踐[23]證實(shí)，若適應(yīng)證選擇合理，其手術(shù)效果與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)無(wú)異。然而“三孔法”仍存在一定的不足：其中，副操作孔部位的肌肉組織較厚，層次較多，且血供豐富，操作時(shí)易出血，不易止血，且后肋間隙窄，操作不便，器械的進(jìn)出易損傷肋間血管和神經(jīng)，出現(xiàn)術(shù)后疼痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，由于電刀燒灼等因素易致術(shù)后愈合欠佳[5]。術(shù)后切口疼痛，會(huì)導(dǎo)致胸壁運(yùn)動(dòng)障礙，肺功能殘氣量減少，形成肺不張，痰液堵塞支氣管，引起肺炎[24]。為解決“三孔法”的上述弊端，胸腔鏡技術(shù)繼續(xù)得到優(yōu)化，副操作孔被取消，僅保留觀察孔和前肋間操作孔，即單操作孔胸腔鏡技術(shù)。

2.2 單操作孔胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)相比，單操作孔胸腔鏡技術(shù)對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有較小的影響，術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)明顯改善，進(jìn)而降低免疫抑制的發(fā)生率，提高臨床療效[25]。

與“三孔法”胸腔鏡相比，單操作孔胸腔鏡取消了副操作孔，僅保留觀察孔和前肋間操作孔，此處肌群主要為肋間肌，相對(duì)較薄，易行操作，術(shù)后愈合好、疼痛輕，不易造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，咳嗽、排痰障礙發(fā)生率也相應(yīng)降低，有利于術(shù)后恢復(fù)，另外取消背部切口也可縮短制作手術(shù)切口的時(shí)間，可實(shí)現(xiàn)真正意義上的“微創(chuàng)”效果[26]。

在自發(fā)性氣胸治療方面，相關(guān)研究[27]發(fā)現(xiàn)，采取單操作孔胸腔鏡手術(shù)者，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等多個(gè)方面均優(yōu)于“三孔法”者，說(shuō)明相對(duì)于“三孔法”，采取單操作孔法，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)，優(yōu)勢(shì)顯著。

在縱隔腫瘤治療方面，相關(guān)研究[29]發(fā)現(xiàn)，單操作孔胸腔鏡術(shù)式有廣泛的適應(yīng)證，對(duì)心肺功能差、不能耐受開(kāi)胸術(shù)式的患者尤其適用，并且其術(shù)后瘢痕小、疼痛輕、恢復(fù)快，易于被患者接受。

在肺癌治療方面，2004年Rocco將單操作孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)進(jìn)行了首次報(bào)道，并證實(shí)了其手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等與“三孔法”相似，但在術(shù)后疼痛、恢復(fù)時(shí)間、住院費(fèi)用等方面更具優(yōu)勢(shì)[30]。2010年解放軍總醫(yī)院的初向陽(yáng)等在我國(guó)最先報(bào)道了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[31]，此后該術(shù)式便開(kāi)始在全國(guó)推廣。早期，部分學(xué)者在單操作孔胸腔鏡技術(shù)治療早期肺癌時(shí)，對(duì)于能否徹底地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題持有很大疑慮[32]，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，諸多實(shí)踐均認(rèn)為單操作孔胸腔鏡清掃淋巴結(jié)方面與傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)結(jié)果無(wú)異[33，34]；2017年馬洪飚等[35]報(bào)道了采取單操作孔胸腔鏡術(shù)式行肺葉切除者，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流量、胸腔管拔除時(shí)間、住院時(shí)間等均優(yōu)于采取“三孔法”肺葉切除者。在預(yù)后方面，許多國(guó)內(nèi)外報(bào)道單操作孔胸腔鏡與開(kāi)胸術(shù)式相比，五年生存率及復(fù)發(fā)率等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[36-38]。

2.3 單操作孔胸腔鏡術(shù)式的不足

單操作孔胸腔鏡術(shù)式仍存在一定的弊端，術(shù)中所有器械均由唯一的操作孔進(jìn)出，相互之間易發(fā)生干擾，不利于操作，并且術(shù)者需要在負(fù)責(zé)暴露的同時(shí)完成游離、切割縫合等操作，由此會(huì)增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，這就需要術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)極其熟悉，并具有豐富的臨床胸腔鏡經(jīng)驗(yàn)，在切口設(shè)計(jì)合理的前提下，能熟練的在單操作孔運(yùn)用各種器械完成操作，同時(shí)，扶鏡者能靈活地?cái)[放腔鏡，并為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，這樣才能使手術(shù)安全、順利地進(jìn)行。在手術(shù)時(shí)間上，初期由于術(shù)者的操作熟練度，單操作孔術(shù)式可能會(huì)增加耗時(shí)，但隨著經(jīng)驗(yàn)的提升，該差距會(huì)逐漸減小。

2.4 總結(jié)及前景展望

單操作孔胸腔鏡治療胸外科疾病具有較高的安全性及可行性，只要準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，便可以順利完成包括自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、肺癌在內(nèi)幾乎所有胸外科疾病的手術(shù)治療，其對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，易于患者接受，可達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，在臨床上優(yōu)勢(shì)明顯，可作為大多數(shù)胸外科疾病的首選治療方案，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-21）