• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    急性大面積心肌梗死致頑固性胸腔積液一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-03-21 06:52:08董月孟超
    實用心腦肺血管病雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:胸腔積液心肌梗死

    董月,孟超

    急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上冠狀動脈血供急劇減少或中斷造成心肌嚴(yán)重、持久缺血而導(dǎo)致的心肌壞死,大面積心肌梗死會影響心肌收縮力并導(dǎo)致心臟泵血功能障礙,進(jìn)而引發(fā)心力衰竭等。研究表明,6%~10%的急性心肌梗死患者會發(fā)展為心源性休克,且病死率>50%[1]。早期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可有效降低急性心肌梗死患者病死率,而合理的管理及科學(xué)地處理相關(guān)并發(fā)癥是提高患者存活率的關(guān)鍵[1-2]。本文報道了1 例急性大面積心肌梗死所致頑固性胸腔積液患者,并分析了相關(guān)文獻(xiàn),以期為提高臨床搶救水平提供參考。

    1 病例簡介

    患者,男,73歲,因“持續(xù)胸痛8小時余”入院?;颊哂?015-09-14早晨起床后無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)隱痛,伴后背隱痛及惡心,嘔吐胃內(nèi)容物2次,因心前區(qū)隱痛不能緩解遂于當(dāng)天下午來院就診。經(jīng)詢問,患者無黑蒙、暈厥,無咳嗽、咳痰,無氣促、呼吸困難、發(fā)熱等,夜間可平臥,睡眠可,二便正常;既往無冠心病及高血壓病史,有糖尿病史5年余并采用胰島素治療。入院查體:意識清,步入病房,面色稍萎,體溫36.8 ℃,脈搏92次/min,呼吸頻率19次/min,動脈血氧飽和度(SaO2)91%(未吸氧),左側(cè)肱動脈血壓109/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、右側(cè)肱動脈血壓109/64 mm Hg;無頸靜脈怒張;雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音;心率92次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音;腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及;雙下肢無水腫。入院時心電圖檢查示Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.1~0.2 mV,V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.2~0.5 mV,Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段水平樣壓低0.1~0.2 mV;心肌酶譜異常升高:肌酸激酶同工酶(CK-MB)273.5 μg/L、肌紅蛋白(MYO)1 768.9 μg/L、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)63.24 μg/L;外周血白細(xì)胞計數(shù)12.07×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)91%,血紅蛋白159 g/L,血小板計數(shù) 150×109/L;隨機血糖:13.70 mmol/L;B型腦鈉肽(BNP)231 ng/L。入院診斷:冠心病伴廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死、Killip分級Ⅰ級。

    入院后即囑患者平臥,給予吸氧,心電圖、血壓及SaO2監(jiān)測,嚼服拜阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg,靜脈滴注硝酸甘油10 mg以擴張冠狀動脈,同時聯(lián)系心內(nèi)科行PCI。PCI術(shù)中見左主干正常,左前降支(LAD)中段自D1分叉后完全閉塞,向前血流TIMI分級0級,回旋支正常;右冠狀動脈中段彌漫性病變,最狹窄處狹窄率為90%,向前血流TIMI分級3級;遂于LAD置入支架1枚并擇期行右冠狀動脈支架植入術(shù)(見圖1A和圖1B);PCI術(shù)后患者SaO2下降至80%(鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min),復(fù)查心電圖示ST段較前回落,CK-MB為 307.0 μg/L、MYO 為 766.3 μg/L、cTnI為 102.00 μg/L,伴煩躁、大汗、咳粉紅色泡沫痰,經(jīng)儲氧面罩吸氧(10 L/min)后SaO2仍徘徊在80%~85%,同時血壓降至90/57 mm Hg,查動脈血氣分析指標(biāo)示pH值為7.4,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為36 mm Hg,動脈血氧分壓(PaO2)為44 mm Hg;復(fù)查BNP為1 685 ng/L;行床旁胸部X線檢查示兩肺門及中上肺野模糊滲出(見圖2A),考慮為急性廣泛前壁及高側(cè)壁心肌梗死并發(fā)急性肺水腫、Killip分級Ⅳ級。后給予無創(chuàng)雙水平正壓通氣(BiPAP)〔吸氣正壓(IPAP)為17 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣正壓(EPAP)為7 cm H2O〕以改善患者氧合狀態(tài),多巴胺(10 μg·kg-1·min-1)以維持患者血壓,采用低分子肝素抗凝,阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊,莫西沙星抗感染;后患者氧合狀態(tài)逐漸改善,但患者胸部X線檢查仍示雙肺彌漫性模糊滲出(見圖2B);1周后逐步停用多巴胺,行間歇性無創(chuàng)BiPAP,加用美托洛爾12.50 mg以降低心肌氧耗(后逐步加至18.75 mg)、培垛普利2 mg(后逐步加至4 mg)以抑制心室重構(gòu)。

    圖1 患者PCI前后冠狀動脈造影及心臟超聲檢查結(jié)果Figure 1 Coronary angiography and cardiac ultrasonography examination results before and after PCI

    待患者血壓平穩(wěn)后加用呋塞米、螺內(nèi)酯以利尿,繼續(xù)行擴張冠狀動脈、抗血小板聚集及控制血糖治療;后心肌酶譜指標(biāo)明顯降低,其中CK-MB為3.6 μg/L、MYO為86.4 μg/L、cTnI為2.59 μg/L;但患者開始出現(xiàn)發(fā)熱,體溫徘徊在37.5~38.0 ℃。行胸部CT檢查示雙肺多發(fā)滲出伴實變灶,兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全,心包積液(見圖2C);行床旁心臟彩超示心肌前壁和前間隔心底至心尖節(jié)段收縮活動減弱,心尖部各節(jié)段收縮活動消失,乳頭肌功能不全伴輕中度左房室瓣反流;外周血白細(xì)胞計數(shù)為12.74×109/L,中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)為79%,血紅蛋白為131 g/L,血小板計數(shù)為178×109/L,C反應(yīng)蛋白為81.5 mg/L,BNP為1 262 ng/L。考慮肺部感染加重并伴有心功能不全,結(jié)合藥敏試驗結(jié)果先后予以帕尼培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星、氟康唑等行抗感染治療,同時靜脈滴注硝酸異山梨醇酯10 mg以降低心臟前負(fù)荷、托拉塞米10~20 mg/d以加強利尿,口服地高辛0.125 mg以增強正性肌力、美托洛爾緩釋片12.5 mg(2次/d)以降低心肌氧耗。后行超聲定位下右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù),胸腔積液檢查結(jié)果提示滲出性積液、脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見異型細(xì)胞;留置引流管直至胸腔積液消退(3 d),繼續(xù)給予抗感染治療并囑患者勤翻身、拍背,軟化大便以免出現(xiàn)便秘;待痰液逐漸引出后患者氣促有所好轉(zhuǎn),逐步脫離呼吸機并改用鼻導(dǎo)管吸氧(4~5 L/min),SaO2維持在95%以上;3周后復(fù)查胸部CT示雙肺上葉滲出有所吸收,左側(cè)胸腔積液有所吸收(見圖2D),復(fù)查心肌酶譜指標(biāo)均恢復(fù)至參考范圍,BNP為870 ng/L;遂聯(lián)系心內(nèi)科再次行PCI,于右冠狀動脈主干置入兩枚支架(見圖1C和圖1D),患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

    第2次PCI后2周患者再次出現(xiàn)胸悶、氣促、大汗,伴尿量減少,測量血壓為140~160/70~90 mm Hg,SaO2為94%~97%,CK-MB為1.5 μg/L,MYO為19.8 μg/L,cTnI為0.01 μg/L,BNP為903 ng/L;行心臟彩超示左房室增大,心肌前間壁、前壁、前側(cè)壁心底至心尖節(jié)段收縮活動減弱甚至消失,心尖部收縮活動消失,乳頭肌功能不全伴中重度左房室瓣反流,肺動脈高壓(60 mm Hg)伴輕度右房室瓣反流,射血分?jǐn)?shù)(EF)為28%(見圖1E);行胸部CT檢查示右肺下葉實變較前增多,行B超檢查示雙側(cè)大量胸腔積液(右側(cè)最大深度105 mm,左側(cè)最大深度93 mm),考慮胸腔積液導(dǎo)致肺復(fù)張不佳,遂再次行超聲定位下右側(cè)胸腔置管引流術(shù),引流量為400~600 ml/d、引流液色黃,同時加強利尿、抗感染治療,考慮患者長期臥床、食欲不振,遂給予定期輸注人血白蛋白等支持治療?;颊哂覀?cè)胸腔引流液減少后拔管,再次行超聲定位下左側(cè)胸腔置管引流術(shù),超聲探查結(jié)果提示左側(cè)胸腔積液引流充分后拔管,但患者拔管后胸腔積液仍反復(fù)增多,伴氣喘、胸悶加重,遂加大利尿劑用量:呋塞米20 mg(2次/d),螺內(nèi)酯20 mg(2次/d),間斷靜脈推注托拉塞米以加強利尿,同時加用米力農(nóng)以增強正性肌力,后患者尿量維持在1 000~1 500 ml/d,靜脈推注托拉塞米后增加到約1 800 ml/d,遂改用托拉塞米30 mg/d、螺內(nèi)酯20 mg/d,改用美托洛爾緩釋片,由23.75 mg/d逐漸增加至47.50 mg/d以減少心肌氧耗,繼續(xù)使用地高辛0.125 mg/d、培垛普利4 mg/d以改善心功能;同時結(jié)合藥敏試驗結(jié)果繼續(xù)行抗感染治療,積極控制血糖并給予營養(yǎng)支持等;后患者尿量逐漸增多,維持在2 200~2 500 ml/d,體質(zhì)量未見增加,血電解質(zhì)維持在參考范圍,復(fù)查胸部CT示兩肺散在條索狀陰影及兩上肺鈣化灶(見圖2E),兩側(cè)胸腔積液較前吸收,胸悶、氣喘等不適明顯改善,逐步下地行走,2016-02-26出院。后長期門診隨訪,定期行心臟彩超檢查,未再出現(xiàn)胸悶、氣促等,夜間能平臥,尿量維持在2 000~3 000 ml/d,病情穩(wěn)定;發(fā)病后6個月復(fù)查胸部CT示雙側(cè)胸腔積液明顯吸收(見圖2F)。

    圖2 患者治療前后胸部影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 2 Chest imaging findings before and after treatment

    2 討論

    本例患者為老年男性,既往有糖尿病病史5年,無高血壓、冠心病、心絞痛病史;本次急性起病,后診斷為廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死,提示糖尿病患者易出現(xiàn)大動脈粥樣硬化等血管病變,但癥狀不典型、疼痛不明顯,部分患者還會表現(xiàn)為無痛性急性心肌梗死[3-4]。本例患者確診后即給予吸氧、開放靜脈通道、心電及血壓監(jiān)護、抗栓、抗心肌缺血治療等,并第一時間行血運重建治療[5],但PCI術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥,伴急性肺水腫,因此開通LAD后無法再開通右冠狀動脈,只能行2次擇期手術(shù);第2次PCI前患者出現(xiàn)肺部感染、兩肺實變伴雙側(cè)胸腔積液,遂給予無創(chuàng)BiPAP,并積極控制感染,在血壓控制平穩(wěn)基礎(chǔ)上加強利尿,給予袢利尿劑呋塞米(Ⅰ類推薦,C級證據(jù))、血管緊張素酶轉(zhuǎn)換抑制劑(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))培垛普利,β-受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))美托洛爾,醛固酮受體抑制劑(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))螺內(nèi)酯[6],治療后患者低氧血癥改善明顯,逐步撤離呼吸機,為第2次PCI提供了條件。

    本例患者第2次PCI后再次出現(xiàn)氣促加重、雙側(cè)胸腔大量積液,繼續(xù)給予強心、擴血管及利尿治療但效果不明顯,除需考慮感染因素外還需排除以下情況。

    2.1 甲狀腺功能減低 患者甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)為3.60 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)為16.71 pmol/L,促甲狀腺素(TSH)為1.82 mU/L,均在參考范圍,予以排除。

    2.2 腫瘤 患者入院后查腫瘤標(biāo)志物示糖類抗原50為6.89 U/ml,鱗癌抗原為0.46 μg/L,甲胎蛋白為2.96 μg/L,糖類抗原724為0.907 U/ml,CYFRA21-1為2.53 μg/L,神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)為56.24 μg/L,癌胚抗原為1.70 μg/L,糖類抗原199為8.26 U/ml,糖類抗原125為13.80 U/ml,游離前列腺特異性抗原(FPSA)為0.170 μg/L,總前列腺特異性抗原(TPSA)為0.680 μg/L,均在參考范圍,且胸腔積液未發(fā)現(xiàn)腫瘤脫落細(xì)胞,予以排除。

    2.3 風(fēng)濕免疫性疾病 患者急性起病且無相關(guān)免疫性疾病病史,免疫相關(guān)指標(biāo)髓過氧化物酶特異性抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(MPO-ANCA)為0.12,人蛋白酶3特異性抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(PR3-ANCA)為0.1,抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體為0.33,磷酸葡萄糖異構(gòu)酶(GPI)為0.01,抗核抗體組合陰性,抗雙鏈DNA抗體陰性,且患者胸腔積液增長迅速,不符合長期慢性病變特征,予以排除。

    2.4 結(jié)核 患者無午后低熱、盜汗表現(xiàn),胸腔積液腺苷脫氨酶為5.2 U/L,T-SPOT 試驗結(jié)果為陰性,痰結(jié)核菌涂片未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌,予以排除。

    排除上述情況后,患者明確診斷為急性大面積心肌梗死,伴咳粉紅色泡沫痰、尿量減少,心臟彩超檢查提示乳頭肌功能不全,EF為28%,考慮肺部感染導(dǎo)致心功能不全并進(jìn)一步加重肺部感染,因此給予胸腔積液引流并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素,同時給予改善心肌重構(gòu)、減少心肌氧耗、增強正性肌力治療等以改善患者癥狀,后因呋塞米效果不佳而改為托拉塞米并給予螺內(nèi)酯、營養(yǎng)支持,同時嚴(yán)格控制血糖、維持水及電解質(zhì)平衡。經(jīng)上述綜合治療后,患者尿量逐漸增多,維持在2 200~2 500 ml/d,胸腔積液逐步消退,感染逐步控制,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

    3 小結(jié)與啟示

    老年急性大面積心肌梗死患者病情兇險,常出現(xiàn)心源性休克,病死率極高。本例患者通過兩次PCI而最大限度地挽救了其部分頓抑心肌[7-8],改善了其EF,但由于梗死心肌面積大、再灌注損傷及合并糖尿病、肺部感染等,患者并發(fā)嚴(yán)重肺水腫、心力衰竭,除積極抗感染治療外還加強了急性心肌梗死的管理,并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南給予β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,同時考慮藥物對心功能的影響而從小劑量逐漸增加到常規(guī)劑量。有研究表明,利尿劑是治療頑固性心力衰竭的最常用也是最佳藥物,其可通過排鈉排水而有效緩解淤血、減輕水腫[9];袢利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀,應(yīng)用呋塞米效果不佳者可選用托拉塞米,本例患者應(yīng)用托拉塞米后電解質(zhì)無明顯紊亂。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》指出,伴有頑固性水腫或低鈉血癥者可應(yīng)用血管加壓素Ⅴ受體拮抗劑托伐普坦[10]。本例患者在利尿劑基礎(chǔ)上選用了治療心力衰竭的“金三角”方案[11],即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑 +β-受體阻滯劑+ 醛固酮受體拮抗劑,對保證患者搶救成功起到了積極的作用,有利于改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量。

    [1]IBANEZ B,JAMES S,AGEWALL S,et al.2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation:The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2018,39(2):119-177.DOI:10.1093/eurheartj/ehx393.

    [2]DE LUCA L,OLIVARI Z,F(xiàn)ARINA A,et al.Temporal trends in the epidemiology,management,and outcome of patients with cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes[J].Eur J Heart Fail,2015,17(11):1124-32.DOI:10.1002/ejhf.339.

    [3]劉玉茹.糖尿病合并急性心肌梗死臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(6):70-71.DOI:1672-3422(2007)06-0700-02.

    [4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2014.07.004.

    [5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(50):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

    [6]馬愛群.心力衰竭治療靶點及幾個重要心力衰竭新指南比較[J].中國實用內(nèi)科雜志,2014,34(7):666-670.DOI:10.7504/nk2014060202.

    [7]HU Q,SUZUKI G,YOUNG R F,et al.Reductions in mitochondrial O(2)consumption and preservation of high-energy phosphate levels after simulated ischemia in chronic hibernating myocardium[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2009,297(1):H223-232.DOI:10.1152/ajpheart.00992.2008.

    [8]張杰.心肌頓抑機制的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2012,32(10):944-948.DOI:l0.3969/j.issn.l002-1949.20l2.l0.020.

    [9]ARONOW W S.Heart Failure Complicating Acute Myocardial Infarction[J].Heart Fail Clin,2017,13(3):513-525.DOI:10.1016/j.hfc.2017.02.007.

    [10]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管 病 雜 志,2014,42(2):98-122.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

    [11]張健,鄒長虹.2014年中國心力衰竭指南更新亮點解讀[J].中 國 循 環(huán) 雜 志,2014,29(5):321-323.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.001.

    猜你喜歡
    胸腔積液心肌梗死
    滑膜炎的膝關(guān)節(jié)積液要抽嗎
    胸腔巨大孤立性纖維瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移1例
    膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹積液怎么辦
    胸外科術(shù)后胸腔引流管管理的研究進(jìn)展
    不是所有盆腔積液都需要治療
    急性心肌梗死合并心力衰竭的護理
    尿激酶聯(lián)合抗結(jié)核藥胸腔內(nèi)注入對結(jié)核性包裹性胸腔積液治療及其預(yù)后的影響
    中醫(yī)藥防治心肌梗死:思考與展望
    替格瑞洛在老年心肌梗死急診冠狀動脈介入治療中的作用研究
    產(chǎn)水凝析氣井積液診斷研究
    汪清县| 扶余县| 剑川县| 灵寿县| 和静县| 盐山县| 河北省| 沾益县| 咸丰县| 崇义县| 茌平县| 连江县| 梁河县| 玛纳斯县| 西乡县| 佛坪县| 萨迦县| 泾川县| 桐乡市| 怀仁县| 博野县| 包头市| 梁平县| 日土县| 玉环县| 大悟县| 富川| 兴城市| 汶川县| 桓台县| 长武县| 郓城县| 宜昌市| 静安区| 黄石市| 博白县| 含山县| 宜春市| 商城县| 青河县| 柘城县|