不同手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管癌的臨床效果評價及預(yù)后危險因素分析

胡劍飛 謝建平

肝內(nèi)膽管癌是一種原發(fā)性膽管細胞癌，主要起源于包括二級膽管在內(nèi)的膽管末梢側(cè)，雖然其發(fā)病率僅占肝原發(fā)惡性腫瘤的5%～10%[1]，但是因其早期診斷比較困難，且誤診率較高，使得該疾病的預(yù)后較差，且臨床上不同的手術(shù)切除治療對療效有著一定的影響。目前的手術(shù)根除是改善肝門部位膽管癌療效的主要措施，對于中下段手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理特征等對其預(yù)后有著重要的影響[2-3]?；谀壳暗难芯楷F(xiàn)狀，本研究總結(jié)了我院近年來不同手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管癌的臨床療效，并對影響其預(yù)后的危險因素進行分析，為膽管癌的治療及預(yù)后評估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月至2012年11月我院收治的肝內(nèi)膽管癌患者，其中成功隨訪106例。在106例患者中，隨訪時間為6個月～5年，平均隨訪時間為65.6個月，年齡27～75歲，平均年齡(59.4±10.7)歲，男性60例，女性46例，病程2年～13年，其中合并肝內(nèi)膽管結(jié)石49例，曾行膽管手術(shù)者57例，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸、上腹不適以及消瘦等，5例患者體重減輕嚴重，精神差。

1.2 觀察指標

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者均進行了術(shù)前的實驗室檢查，檢查項目包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、血清甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA199)、谷丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽紅素、白蛋白。術(shù)前診斷主要通過B超、CT增強檢查、MRI檢查。

1.2.2 隨訪 主要采用電話回訪的方式，隨訪的截止時間為2017年2月，隨訪時間為6個月～5年，平均隨訪時間為65.6個月，生存時間為患者手術(shù)日期到隨訪截止時間或死亡時間，以月為單位計算。

1.2.3 治療方法 手術(shù)根治切除術(shù)治療：選在肝內(nèi)膽管癌所在的病變膽管進行肝部分的切除，對單發(fā)病灶、無鏡下血管侵犯的進行淋巴結(jié)清掃，肝門部的膽管癌應(yīng)當(dāng)切除肝外的膽管及病灶，并進行淋巴結(jié)清掃工作，由于多數(shù)患者常侵犯膽管的匯合部位及尾狀葉的膽管，則應(yīng)當(dāng)增加該部位的根治性切除。中下段的膽管癌與壺腹周圍的類似，應(yīng)當(dāng)增加胰十二指腸的切除并淋巴結(jié)清掃，并對肝外膽管癌侵犯的血管進行部分切除后重建。

姑息切除與輔助治療：一般認為姑息性切除療效優(yōu)于單純采用膽道引流，術(shù)后輔助治療報道各不相同，對于局部腫瘤擴散或者轉(zhuǎn)移的患者，采取姑息切除加上輔助治療，包括化療、放療及光動力療法。

對癥治療：由于大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)進入晚期，失去手術(shù)的最佳時期，只能采取姑息的治療方法，其目標就是改善生活質(zhì)量，解除膽道梗阻及阻塞性黃疸的發(fā)生，膽道引流是常用的方法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0分析軟件，對影響患者預(yù)后的因素賦值行單因素以及 Cox多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前臨床特征診斷評估分析

肝內(nèi)膽管癌患者超聲檢查、術(shù)前輔助檢查結(jié)果進行預(yù)后單因素分析，發(fā)現(xiàn)CA19-9、ALT以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存期相關(guān)(P<0.05)，患者的性別、年齡、肝硬化、白蛋白以及合并結(jié)石與生存期無關(guān)，見表1。

表1 106例患者術(shù)前臨床特征診斷評估分析

2.2 影響肝內(nèi)膽管癌預(yù)后的多因素分析

106例肝內(nèi)膽管癌總生存影響因素行Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CA19-9、AJCC分期、腫瘤多發(fā)以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶為肝內(nèi)膽管癌患者長期生存不良預(yù)后因素。見表2。

表2 影響肝內(nèi)膽管癌預(yù)后的多因素分析

2.3 不同治療方式對肝內(nèi)膽管癌預(yù)后的影響

手術(shù)根治組患者的生存率優(yōu)于姑息性切除與輔助治療組，姑息性切除與輔助治療組患者的生存率優(yōu)于對癥治療組，見表3。中位生存時間手術(shù)根治切除[31(14～71)個月]>姑息性切除與輔助治療[10(6～17)個月]>對癥治療[7(5～13)個月]，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(F=11.582，P<0.05)。

表3 不同治療方式對肝內(nèi)膽管癌預(yù)后影響(例，%)

2.4 手術(shù)切除不同切緣對肝內(nèi)膽管癌生存分析

手術(shù)切緣陽性組復(fù)發(fā)率為60.29%，陰性組的復(fù)發(fā)率為22.06%；陽性組遠處轉(zhuǎn)移率為42.65%，總死亡率為63.24%，5年生存率為19.12%，見表4。

表4 手術(shù)切除不同切緣對肝內(nèi)膽管癌生存分析(例，%)

3 討論

肝內(nèi)膽管癌患者的癥狀多半比較隱匿，常見的就診原因為肝區(qū)脹痛、納差、腹脹等，因此常被誤診為消化系統(tǒng)的其它疾病，待確診時已多為進展期[4-5]。在輔助檢查方面，尚無特異性的腫瘤標志物，與多種影像學(xué)檢查相結(jié)合可提高其診斷率[6-8]。不同的治療方法對療效有著一定的差異性，且由于本病的個體化較強，因此方案的制定應(yīng)當(dāng)具有針對性[7-9]。本研究通過對患者不同治療方法的療效進行評估，并探討預(yù)后相關(guān)危險因素。搜集我院近年來的膽管癌病例進行回顧性分析，并結(jié)合治療方法，分析影響患者預(yù)后的因素。

本研究通過對不同治療方法的患者生存率及生存時間進行分析，3種手術(shù)方法與生存情況分析顯示，手術(shù)根治切除患者的預(yù)后優(yōu)于姑息性切除與輔助治療，姑息性切除與輔助治療患者的預(yù)后優(yōu)于對癥治療，生存率及中為生存時間手術(shù)根治切除>姑息性切除與輔助治療>對癥治療，說明早期的根治手術(shù)可有效提高患者的生存率。

從患者的相關(guān)資料與預(yù)后的關(guān)系探討中發(fā)現(xiàn)，CA19-9、ALT以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后相關(guān)，肝內(nèi)膽管癌惡性程度較高，遠期預(yù)后差，影響預(yù)后的因素中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認為是重要因素之一，腫瘤大小對預(yù)后的影響依然存在爭議[10-12]。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期以及多發(fā)腫瘤是影響肝內(nèi)膽管癌不良預(yù)后因素。CA19-9診斷膽管癌有較高價值，其在膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測中同樣發(fā)揮作用，CA19-9于肝內(nèi)膽管癌患者表現(xiàn)為術(shù)后再次升高。本研究得出CA19-9是肝內(nèi)膽管癌術(shù)后不良預(yù)后因素，與已報道的研究結(jié)果相一致[13]。有文獻報道肝內(nèi)膽管結(jié)石具高度惡化為膽管癌的可能[14]，但本研究并未得出合并結(jié)石與預(yù)后有關(guān)，除此之外患者的性別、年齡、肝硬化、白蛋白亦與預(yù)后無明顯相關(guān)性。Cox回歸分析中影響肝內(nèi)膽管癌預(yù)后的不良因素還包括手術(shù)方式和谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高是肝功能障礙的重要指標。肝內(nèi)膽管癌首要治療手段為手術(shù)切除，相較于姑息性切除術(shù)患者術(shù)后生存率顯著提高[15]。在患者的全身情況允許下，腫瘤未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者均可考慮根治性切除手術(shù)，患者不能耐受根治性手術(shù)或癌腫已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，要給予積極的輔助化療治療，以期獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，肝內(nèi)膽管癌的總體預(yù)后不良，由于不同個體膽管癌的發(fā)病特點存在著差異，因此對預(yù)后的影響也不盡相同，不同的治療方法對患者預(yù)后改善有著一定差異，手術(shù)根除術(shù)是目前治療最有效的措施，但是及早發(fā)現(xiàn)及早診斷對預(yù)后有著重要的幫助，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同患者個體化特征選擇治療方案，結(jié)合輔助治療及病因進行干預(yù)，以提高患者的預(yù)后。

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