輸卵管壺腹部妊娠腹腔鏡下不同手術方式術后妊娠結(jié)局對比分析

張立梅 宓淑芳 李沫

【摘要】目的：對比分析輸卵管壺腹部妊娠性腹腔鏡下保守性手術與根治性手術術后妊娠結(jié)局。方法：選取本院2016年10月～2017年10月期間內(nèi)接收的44例輸卵管妊娠患者，根據(jù)手術方式及妊娠部位分為觀察組與對照組，觀察組20例，對照組24例，觀察組均為輸卵管壺腹部妊娠，且行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術，對照組為輸卵管妊娠行腹腔鏡下輸卵管切除術。對比妊娠結(jié)局。結(jié)果：觀察組宮內(nèi)妊娠率高于對照組，比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義;觀察組再次異位妊娠率略低于對照組，但P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組繼發(fā)不孕率略低于對照組，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：輸卵管壺腹部妊娠腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術較輸卵管切除術可提高患者術后宮內(nèi)妊娠率，同時并不增加再次異位妊娠的風險，二者繼發(fā)不孕率無明顯差別，對于提高有生育要求的異位妊娠患者術后宮內(nèi)妊娠率具有重要臨床價值，值得在臨床中推廣使用。

【關鍵詞】輸卵管壺腹部妊娠;腹腔鏡;保守手術;根治手術;妊娠結(jié)局

異位妊娠是生育期婦女的常見病，異位妊娠破裂或流產(chǎn)導致腹腔內(nèi)出血是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥，對于有生育要求的婦女保留其生育功能，最大限度提高其術后宮內(nèi)妊娠率己成為婦產(chǎn)科醫(yī)生越來越關注的問題。而輸卵管妊娠約占異位妊娠的95-98%[1]，其中78%為壺腹部妊娠，探討研究輸卵管壺腹部妊娠患者手術治療方式，提高術后宮內(nèi)妊娠率，從而最大限度提高異位妊娠患者術后生育能力，具有重要的臨床意義。對于本研究主要探討輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)或破裂的患者兩種手術方式對術后再次妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月～2017年10月期間內(nèi)接收的44例輸卵管妊娠患者，分為觀察組與對照組，觀察組為輸卵管壺腹部妊娠行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術，對照組24例行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術。所有病例均經(jīng)病史、癥狀、體征、血HCG、彩超、陰道后穹窿穿刺明確診斷為輸卵管妊娠，均無輸卵管手術史，均符合輸卵管妊娠手術治療指征，對側(cè)輸卵管通暢，所有患者術中無附加手術，均放置透明質(zhì)酸鈉預防術后粘連。觀察組中，年齡24～35歲，平均年齡（27.5±3.5）歲;對照組中，年齡24～35歲，平均年齡（27.5±5.5）歲。兩組一般資料比較P>0.05，可對比。

1.2 方法

（1）觀察組均行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術。無損傷鉗鉗夾輸卵管近端，固定妊娠包塊，于孕部上方注射垂體后葉素，單極電凝低功率縱行切開輸卵管全層，其長度根據(jù)孕部包塊大小決定，以暴露出輸卵管內(nèi)絨毛組織和凝血塊為易，組織鉗輕輕取出絨毛組織及凝血塊，生理鹽水反復沖洗，如有活動性出血，雙極低功率點狀電凝止血，后立即生理鹽水沖洗，降溫減少熱損傷，盡量避免損傷輸卵管粘膜。局部注射甲氨蝶呤80mg。

（2）對照組均行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術。組織鉗鉗夾提起患側(cè)輸卵管，雙極延輸卵管電凝輸卵管系膜，盡量保留卵巢血管，剪刀或超聲刀離斷，與輸卵管根部完整切除患側(cè)輸卵管。如有活動性出血，雙極低功率點狀電凝止血，后立即生理鹽水沖洗，降溫減少熱損傷，減少對卵巢血運的影響。

1.3 治療后隨訪指標

治療后所有病例隨訪12個月，統(tǒng)計宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率、繼發(fā)不孕率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用X2檢驗對本研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

妊娠結(jié)局對比：表1數(shù)據(jù)中觀察組宮內(nèi)成功妊娠率90%、較對照組62.5%更高，比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。且再次異位妊娠率、繼發(fā)不孕率與對照組比較無明顯差異，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年來，異位妊娠的發(fā)病率明顯上升，而異位妊娠主要發(fā)生為輸卵管妊娠，且大多為生育期婦女，因此，輸卵管妊娠治療后的生育結(jié)局日益受到患者及家屬重視，作為一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，不僅要挽救患者的生命，同時還要盡量保留患者的生育能力，如何提高輸卵管妊娠患者治療后的宮內(nèi)妊娠率，降低重復異位妊娠率己成為婦產(chǎn)科醫(yī)生關注的焦點。輸卵管妊娠的手術治療仍是目前的主要治療手段。[2]在腹腔鏡問世并應用于臨床之前，輸卵管妊娠的治療主要是藥物治療和根治性手術治療，因開腹保守手術宮內(nèi)妊娠率較低，重復異位妊娠率較高，保守手術不被推崇，隨著上世紀90年代初第一例腹腔鏡治療輸卵管妊娠以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展與探索，腹腔鏡下手術治療己成為輸卵管妊娠的首選治療方式。腹腔鏡下手術治療輸卵管妊娠包括根治手術和保守手術，根治手術包括單側(cè)輸卵管切除、輸卵管部分切除術，輸卵管部分切除術后輸卵管積水發(fā)病率較高且不提高術后妊娠率，己被淘汰。保守手術根據(jù)輸卵管妊娠部位不同包括輸卵管開窗取胚術、輸卵管節(jié)段切除+端一端吻合術、輸卵管胚胎擠出術、輸卵管切開取胚+輸卵管植入術。腹腔鏡下行保守性手由于鏡下放大，使術野相對清晰，使操作更為精細，對輸卵管損傷較小，故術后輸卵管功能的恢復相對滿意，且未改變生殖道解剖關系，保留了生殖道的完整性。國外學者Sugnatha等[3]研究表明，67%輸卵管妊娠位于管腔內(nèi)，其余位于管腔外或混合型，故大于1/3病例切開孕囊后輸卵管腔是完整的，因生殖道的解剖結(jié)構(gòu)完整，故術后輸卵管通暢率高，妊娠概率大大提高。李淑玉[4]對90例輸卵管妊娠的患者分為腹腔鏡下保守性手術和根治性手術兩組對比術后2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下保守手術可保留患者生育功能，再次妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高。目前，臨床最常用的保守手術術式為輸卵管開窗取胚術，輸卵管開窗取胚術[5]是切開患者輸卵管病灶處，取出妊娠組織，尤其對于輸卵管壺腹部妊娠，由于輸卵管壺腹部的特殊解剖及組織學特點，術中可基本完整取出孕囊，同時術后生殖道的完整性及正常解剖關系可恢復，故術后妊娠率得到了提高。我們研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組均術后隨訪12月，觀察組術后宮內(nèi)妊娠率90%，對照組術后宮內(nèi)妊娠率62.5%，觀察組術后妊娠率高于對照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學意義;觀察組術后再次異位妊娠率為5%，對照組異位妊娠率為15%，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意;觀察組術后繼發(fā)不孕率為5%，對照組繼發(fā)不孕率為25%，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意;綜上，對于有生育要求的輸卵管壺腹部妊娠婦女，如術中探查情況適合行保守性手術，給予行保守性開窗取胚術，手術過程中操作盡量輕柔，動作精細，經(jīng)量完整取出絨毛，保證無活動性出血的前提下，減少出血及電凝，局部注射甲氨蝶呤預防持續(xù)性異位妊娠，同時盆腔反復沖洗，預防絨毛種植，術后監(jiān)測血HCG，及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。本研究無二次出血及持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。對于輸卵管壺腹部妊娠的患者，行腹腔鏡下保守性手術，保留了生殖道的完整性，同時不破壞卵巢血運，不影響卵巢功能，術后宮內(nèi)妊娠率明顯提高，同時并不增加再次異位妊娠率及繼發(fā)性不孕率，故對于有生育要求的輸卵管壺腹部妊娠需要手術治療的患者，在情況允許的情況下行腹腔鏡下開窗取胚術，保留輸卵管，可提高術后宮內(nèi)妊娠率，可以在日后的臨床工作中推廣，同時日后的工作中可以進一步提高手術技巧，對其他部位輸卵管妊娠采取適當?shù)谋Ｊ厥中g方案，從而提高異位妊娠患者術后生育能力。

參考文獻

[1]謝幸，茍丈麗.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013. 51-56.

[2]劉新民，張亦文.輸卵管妊娠的手術治療[J].中國實用婦產(chǎn)科學與產(chǎn)科雜志，2000，16 （04）： 203-204

[3] Sugantha SE，WebsterS， SundarE， etal， Predictive va lueof plasma human chorionicjonado trophinFollowingassis tedconception treatment [J]. HumRepred， 2000，15 （02）： 469-473

[4]李淑玉.腹腔鏡下保守手術與腹腔鏡下輸卵管切除術治療輸卵管妊娠的對照研究[J].中外醫(yī)療，20 6，20：13-19.

[5]林金芳，馮瓚沖，丁愛華主編.實用婦科內(nèi)鏡學[M].上海：復旦大學出版社，2001，194-208.