調(diào)強(qiáng)放療對(duì)惡性椎體轉(zhuǎn)移瘤的鎮(zhèn)痛療效評(píng)價(jià)

秦曉玲 趙建國(guó)

（內(nèi)蒙古呼和浩特市內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科，呼和浩特010050）

惡性腫瘤是目前發(fā)病率最高的疾病之一，隨著腫瘤多學(xué)科綜合治療的不斷推廣，腫瘤病人的生存期越來越長(zhǎng)，與此同時(shí)伴隨著腫瘤病人骨轉(zhuǎn)移率越來越高，其中椎體轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位。受到腫瘤侵入或病理性骨折，即可引起劇烈疼痛及脊髓壓迫癥，甚至引起截癱。惡性椎體轉(zhuǎn)移瘤的疼痛是非常劇烈且難以忍受的，其治療可以有藥物鎮(zhèn)痛、放射治療等，多數(shù)椎體轉(zhuǎn)移病人單純依靠藥物鎮(zhèn)痛是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，同時(shí)腫瘤侵蝕椎體，容易造成病人椎體骨折甚至截癱，生活質(zhì)量下降，因此目前國(guó)際上對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤病人多采用放射治療，一方面可以止痛，另一方面可以預(yù)防椎體破壞脊髓神經(jīng)壓迫預(yù)防截癱。惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移的病人臨床意味著進(jìn)入疾病晚期，之前臨床認(rèn)為此類病人生存時(shí)間不長(zhǎng)，只對(duì)病人進(jìn)行姑息鎮(zhèn)痛，姑息放療，放療劑量30～40 Gy，但是越來越多的病人生存期內(nèi)出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。近幾年，隨著放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，針對(duì)惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移的治療觀念也在不斷更新，針對(duì)出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移的晚期病人進(jìn)行根治性椎體放療，可以迅速緩解疼痛，減輕痛苦，預(yù)防截癱，提高病人生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人無痛生存。本研究通過觀察調(diào)強(qiáng)放療和適行放療治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床療效，探討放射治療對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療效果。

方 法

1.一般資料

收集2013年5月至2014年10月60例椎體轉(zhuǎn)移瘤病人病歷資料，原發(fā)灶都有病理證實(shí)，且治療椎體轉(zhuǎn)移瘤時(shí)原發(fā)灶控制較好。椎體轉(zhuǎn)移瘤由CT或ECT發(fā)現(xiàn)，MRI證實(shí)。原發(fā)腫瘤分別來自：肺癌 17例，乳腺癌20例，食管癌9例，前列腺癌10，直腸癌4例，其中男性33例，女性27例，年齡35～72歲，中位年齡57歲；椎體轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)1～6個(gè)。一組適行放療，一組調(diào)強(qiáng)放療。兩組病人在病種、病灶數(shù)、性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床一般資料見表1。

表1 臨床資料

2. 治療方法

病人仰臥位體膜固定軀干，采用激光燈定位，CT掃描，層間距5 mm，將CT掃描數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system，TPS)，勾畫靶區(qū)制定放療計(jì)劃。

（1）調(diào)強(qiáng)放療組： GTV(gross tumor volume 大體腫瘤靶區(qū))：椎體局部轉(zhuǎn)移瘤，CTV(clinical target volume臨床靶區(qū))：為整個(gè)受累的椎體或及附件，PTV：在CTV外擴(kuò)6 mm處。 放療劑量：PGTV：50Gy/2.17Gy/23F；PTV(planning target volume 計(jì)劃靶區(qū))：45Gy/1.96Gy/23F，1次/日，5次/周。

（2）適行放療組： GTV：整個(gè)受累的椎體或及附件，CTV在GTV外擴(kuò)5mm， PTV：在CTV外擴(kuò)6 mm處。 放療劑量： PTV：40Gy/2Gy/23F； 1次/日，5次/周。兩組放療期間予以脫水止痛對(duì)癥處理。

3.療效評(píng)價(jià)

采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（numerical rating scale，NRS)，分為0 ～ 10 分，其中0 分為無痛，1 ～ 3分為輕度疼痛，4 ～ 6 分為中度疼痛，7 ～ 10 分為重度疼痛。病人入院時(shí)由病人本人按照以上標(biāo)準(zhǔn)記錄在案[1]。

止痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治療開始即同時(shí)開始評(píng)價(jià)止痛效果，以放療后一月為評(píng)價(jià)止痛效果的時(shí)間點(diǎn)。 ①完全緩解(CR)：治療后完全無痛；②部分緩解(PR)，疼痛較治療前明顯減輕， 睡眠基本不受影響， 能正常生活；③輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾；④無效(NR)，與治療前相比無減輕或加重。CR + PR定為有效。

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用行為狀態(tài)改善情況采用ECOG體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0級(jí)：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異；1級(jí)：能自由走動(dòng)及從事輕度體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)；2級(jí)：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)；3級(jí)：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅；4級(jí)：臥床不起，生活不能自理。觀察并記錄治療后行為狀態(tài)的改善情況。

4.不良反應(yīng)

放射反應(yīng)或損傷評(píng)價(jià)按RTOG/EORTC急性放射損傷和晚期放射損傷分級(jí)方案進(jìn)行。

5.隨訪

治療結(jié)束后3月、6月進(jìn)行隨訪，再次評(píng)價(jià)病人止痛效果。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)；P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.鎮(zhèn)痛效果

因放射線對(duì)組織細(xì)胞的作用在放療結(jié)束后一月內(nèi)依然存在，因此臨床上評(píng)價(jià)病人放療療效以病人放療結(jié)束一月為準(zhǔn)。所有病人均完成放療，20%在放療開始一周后疼痛開始緩解，兩組病人放療結(jié)束1月疼痛緩解率：適行放療組CR、PR、MR、NR分 別 為 42.3%、50.0%、7.6%、0.0%, 調(diào)強(qiáng)放療組 CR、PR、MR、NR分別為44.1%、50.0%、2.9%、2.9%，總有效率(CR+PR)為93.3%。適行放療組與調(diào)強(qiáng)放療組鎮(zhèn)痛效果無明顯差異（見表2）。

表2 兩組治療結(jié)束1月時(shí)鎮(zhèn)痛效果比較

2. 生活質(zhì)量改善

98%病人經(jīng)放療后疼痛消失或明顯緩解或減輕，不吃鎮(zhèn)痛藥或減量，睡眠質(zhì)量提高，日常生活行動(dòng)自主，放療前40例病人ECOG體力評(píng)分≥3，適行放療組18例，調(diào)強(qiáng)放療組22例，經(jīng)放射治療后37例病人評(píng)分＜ 3分，只有3例病人ECOG體力評(píng)分≥3，兩組病人生活質(zhì)量明顯得到改善。

3.不良反應(yīng)

放療期間部分病人出現(xiàn)乏力，食欲減低，白細(xì)胞降低，均對(duì)癥后緩解。其中調(diào)強(qiáng)放療組有3人在放療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)Ⅱ度食道副作用，進(jìn)食疼痛，有進(jìn)食梗咽感，予以對(duì)癥流食處理后好轉(zhuǎn)。兩組未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)副作用。

4. 隨訪

放療后3月復(fù)查兩組病人椎體轉(zhuǎn)移瘤局控很好，放療椎體未出現(xiàn)再次疼痛者。放療后6月復(fù)查時(shí)適行放療組有7名病人經(jīng)放療椎體再次出現(xiàn)疼痛，而調(diào)強(qiáng)放療組無一人出現(xiàn)椎體疼痛。兩組比較適行放療組的復(fù)發(fā)比調(diào)強(qiáng)放療組的明顯，兩者有差異(X2=10.01，P= 0.001)。

討 論

椎體轉(zhuǎn)移瘤是人體各種惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位之一，疼痛是最常見的癥狀。椎體轉(zhuǎn)移瘤因?yàn)槟[瘤壓迫骨膜韌帶、神經(jīng)或破壞椎體結(jié)構(gòu)，不僅引起病人長(zhǎng)期難以忍受的劇烈疼痛，而且腫瘤發(fā)展壓迫脊髓和椎骨破壞，極易造成病人椎管神經(jīng)壓迫椎體病理性骨折引起截癱。因此對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤，如何盡快減輕疼痛，預(yù)防椎體骨折是治療的重點(diǎn)。治療椎體轉(zhuǎn)移瘤可以有手術(shù)、放療、化療等手段，但是手術(shù)對(duì)于多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤不能進(jìn)行，且多數(shù)病人因身體及心理等原因不能或不愿進(jìn)行手術(shù)治療?；煂?duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤療效差。放療是椎體轉(zhuǎn)移瘤最有效的治療手段，不僅可以緩解疼痛，而且可以從根本上治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，降低脊髓壓迫癥，骨折截癱等不良事件的發(fā)生，從而提高病人的生活質(zhì)量[3]。本研究中60例病人，兩組病人放療結(jié)束1月疼痛緩解率:適行放療組CR、PR、MR、NR分別為42.3%、50.0%、7.6%、0.0%, 調(diào)強(qiáng)放療組CR、PR、MR、NR分別為44.1%、50.0%、2.9%、2.9%，總有效率(CR+PR)為93.3%。20%病人在放療開始一周后疼痛開始緩解，放療結(jié)束后98%病人疼痛消失或明顯緩解，不吃鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛藥減量，睡眠質(zhì)量提高，日常生活行動(dòng)自主，生活質(zhì)量明顯得到改善。放療總有效率93.3%，有效率大于90%, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致。宋大安[4]等對(duì)40例椎體轉(zhuǎn)移瘤病人進(jìn)行放療，放療鎮(zhèn)痛總有效率為95%。林清等[5]對(duì)乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，鎮(zhèn)痛有效率100%。郜攀峰[6]等對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行放療，總疼痛緩解有效率85.4%。趙春芳[7]對(duì)90例骨轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行放療，疼痛癥狀明顯改善，總有效率95.7%。生活質(zhì)量改善總有效率為94.7%。劉志凱[8]采用大分割調(diào)強(qiáng)放療治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，1月及3月有效率達(dá)82.14%。因此作者認(rèn)為放療治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的鎮(zhèn)痛效果明顯且迅速，增加病人生活信心，生活質(zhì)量改善，轉(zhuǎn)移灶控制較好，間接提高病人生存。

對(duì)椎體轉(zhuǎn)移瘤的放射治療，因脊髓位于椎體中央，放療椎體時(shí)，同時(shí)脊髓受到照射，而脊髓一旦超出放射限量就容易發(fā)生放射性脊髓炎，因此傳統(tǒng)的放療技術(shù)因涉及到脊髓的放射限量保護(hù)脊髓并不能有效提高病變椎體放療劑量，短期止痛效果尚可，長(zhǎng)期極易復(fù)發(fā)。目前多采用調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiation therapy, IMRT)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，通過放療計(jì)劃的逆向調(diào)強(qiáng)，最大限度保護(hù)脊髓，同時(shí)增加轉(zhuǎn)移椎體的照射劑量，提高椎體的放療劑量可以提高治療療效，提高局控，改善病人生活質(zhì)量。

本研究我們對(duì)60例椎體轉(zhuǎn)移瘤分成兩組進(jìn)行適行和調(diào)強(qiáng)放療，以椎體核磁共振為參照，調(diào)強(qiáng)放療組將整個(gè)椎體區(qū)(CTV)給予45 Gy，而椎體腫瘤轉(zhuǎn)移灶(GTV)劑量提高到50 Gy，脊髓限制在40 Gy，有效提高腫瘤區(qū)域照射劑量，保護(hù)危及器官。而適行放療組只對(duì)椎體整體進(jìn)行40 Gy放療，不針對(duì)椎體局部加量。兩組有效率分別為94.1%、92.3%， 調(diào)強(qiáng)放療組和適行放療組止痛效果無明顯差異(P＞ 0.05)。但是在隨訪6月時(shí)適行放療組有7名病人經(jīng)放療后椎體再次出現(xiàn)疼痛，而調(diào)強(qiáng)放療組無一人出現(xiàn)治療椎體疼痛，這和調(diào)強(qiáng)放療椎體局部加量有關(guān)。椎體轉(zhuǎn)移瘤放療因脊髓限制，一般只能放療40 Gy，這個(gè)劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到根治腫瘤的劑量，病人短期內(nèi)疼痛可以緩解，但是因?yàn)槟[瘤劑量低，長(zhǎng)期存活的病人可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而椎體轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)再次放療變得難上加難，使病人將冒著放射性脊髓炎的更大風(fēng)險(xiǎn)，因此首治非常重要。調(diào)強(qiáng)放療通過對(duì)椎體轉(zhuǎn)移局部劑量增加，達(dá)到50 Gy，可以更加有效控制腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的生活質(zhì)量，同時(shí)調(diào)強(qiáng)放療對(duì)周圍危及器官保護(hù)更好。但是由于調(diào)強(qiáng)放療增加放療的子野數(shù)，放療時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，可能會(huì)給疼痛劇烈病人造成困擾，所以在放療的前期給予病人足量止痛藥，以保證病人的位置準(zhǔn)確性及重復(fù)性，保證治療療效。另外由于原發(fā)灶不同，病人生存時(shí)間不同，治療椎體轉(zhuǎn)移瘤止痛局控的時(shí)間長(zhǎng)短直接影響病人的生存質(zhì)量及生活信心，而調(diào)強(qiáng)放療在此充分顯示其優(yōu)越性。

關(guān)于分割劑量的問題，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，張?jiān)是錥9]采用5種不同的劑量分割放射治療, 止痛總有效率達(dá)95%, 且各組之間療效無明顯差異。侯曉榮，張福泉等[10]對(duì)169例骨轉(zhuǎn)移瘤病人進(jìn)行放療，分3種劑量分割，總有效率為92%，不同放療方案組的疼痛緩解有效率及不同病灶部位的疼痛緩解有效率之間無顯著差別。

所有病人都按計(jì)劃完成治療，無中途放棄治療的。98%病人經(jīng)放療后疼痛消失或明顯緩解或減輕，鎮(zhèn)痛藥不吃或減量，睡眠質(zhì)量提高，日常生活行動(dòng)自主，生活質(zhì)量明顯得到改善。放療期間部分病人出現(xiàn)乏力，食欲減低，白細(xì)胞降低，均對(duì)癥后緩解。

綜上所述，放療治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的止痛效果明顯且迅速，增加病人生活信心，生活質(zhì)量改善，轉(zhuǎn)移灶控制較好，間接提高病人生存。尤其是調(diào)強(qiáng)放療對(duì)腫瘤局部加量，可以更加有效控制腫瘤，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，止痛效果更佳肯定。隨著腫瘤病人的生存期延長(zhǎng)，出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移的機(jī)率增加，且即使椎體轉(zhuǎn)移病人依然可以通過放療止痛，改善生活質(zhì)量，增加生活信心，間接地延長(zhǎng)病人生存。因此放射治療在治療腫瘤病人椎體轉(zhuǎn)移瘤的療效是肯定的，尤其是調(diào)強(qiáng)放療在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤和保護(hù)正常器官方面更加顯示了放療的優(yōu)勢(shì)，希望在今后臨床工作中可以得到廣泛應(yīng)用，解決病人的痛苦。

[1]徐城,楊曉秋,劉丹彥,等. 常用的疼痛評(píng)估方法在臨床疼痛評(píng)估中的作用. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015,21(3):210 ～ 212.

[2]劉亞紅,熊添,郭麗娟,等. 老年肺癌晚期癌性疼痛處理. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22(1):77 ～ 79.

[3]王瑩,陳文彰，燕麗香,等. 惡性腫瘤姑息放療進(jìn)展.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）, 2013, 7:127 ～ 128.

[4]宋大安, 王慶夕. 40 例椎體骨轉(zhuǎn)移癌的放射治療觀察. 河南腫瘤學(xué)雜志, 2004, 10:346 ～ 347.

[5]林清,陳音,查元梓,等. 調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)提高乳腺癌椎體轉(zhuǎn)移治療劑量. 臨床研究中國(guó)實(shí)用診斷和治療雜志 , 2016, 24:459 ～ 461.

[6]郜攀峰,于淑娟,王靜,等. 骨轉(zhuǎn)移腫瘤疼痛姑息性放療的臨床療效分析. 吉林醫(yī)學(xué), 2014, 35:8115 ～8117.

[7]趙春芳. 94例骨轉(zhuǎn)移患者三維適形放療療效觀察.中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11:119 ～ 120.

[8]劉志凱,楊波,孫顯松. 圖像引導(dǎo)下的大分割調(diào)強(qiáng)放射治療骨轉(zhuǎn)移癌臨床研究. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014, 20(8):576 ～ 578.

[9]張?jiān)是? 56例骨轉(zhuǎn)移癌的放射治療止痛效果分析.中華放射腫瘤雜志, 2000, 9:234 ～ 235.

[10]侯曉榮,張福泉,孫帥,等. 169例骨轉(zhuǎn)移放療后近期止痛效果的臨床分析. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2007,13(2):73 ～ 75.