宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床研究

(臨沂市婦女兒童醫(yī)院社?？疲綎| 臨沂 276003)

近年來，隨著宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV臨床檢測(cè)的推廣普及，宮頸病變的廣泛篩查，宮頸上皮瘤變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的檢出率呈上升趨勢(shì)，且其發(fā)病率趨于年輕化[1]，對(duì)有再生育要求的女性來說，往往選擇宮頸環(huán)切術(shù)和冷刀錐切術(shù)治療該病，這2種手術(shù)方式均可達(dá)到阻止CIN進(jìn)展為浸潤(rùn)癌，降低了80%宮頸癌的發(fā)生[2-3]。但術(shù)后宮頸組織結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯缺損，宮頸縮短、宮頸內(nèi)口松弛，進(jìn)而導(dǎo)致中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生[4]。為此，本研究采用腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療行宮頸錐切術(shù)后宮頸機(jī)能不全患者，觀察其術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后妊娠結(jié)局及新生兒圍生期情況。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇本院婦科2013年1月至2017年1月收治的65例行宮頸錐切術(shù)后宮頸機(jī)能不全患者。所有患者既往有2次及以上晚期自然流產(chǎn)史，平均年齡29.8歲(26～35歲)，平均流產(chǎn)次數(shù)為2.5次(2～4次)，發(fā)生流產(chǎn)的孕周在21.4周(16～25周)。其中30例患者均在非孕期給予實(shí)施腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)(研究組)，35例患者在孕14～16周時(shí)給予實(shí)施經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)(對(duì)照組)。

1.2手術(shù)方法 研究組：全麻插管，取膀胱截石位，頭低臀高30°，置入舉宮器，取臍部及下腹兩側(cè)共3個(gè)穿刺點(diǎn)，置入腹腔鏡。術(shù)中徹底顯露子宮峽部后將宮頸環(huán)扎帶的兩端彎針變直，穿刺針沿子宮峽部?jī)蓚?cè)外緣及子宮血管內(nèi)側(cè)，緊貼宮頸自前向后進(jìn)針，最后于子宮骶骨韌帶的上方出針。同法處理對(duì)側(cè)，將環(huán)扎帶理平并拉緊，于子宮后方打結(jié)，緊張度以通過6號(hào)擴(kuò)張棒為度，剪下針，取出。對(duì)照組：腰硬聯(lián)合麻醉，于膀胱反折處切開，上推膀胱至宮頸內(nèi)口水平，按照1點(diǎn)進(jìn)11點(diǎn)出，采取連續(xù)進(jìn)針、隔點(diǎn)出針的順序，連續(xù)荷包縫合，在子宮的前穹窿處進(jìn)行縫線打結(jié)。

1.3觀察指標(biāo) 結(jié)合患者資料和出院隨訪，觀察手術(shù)并發(fā)癥：出血、感染、宮頸裂傷、環(huán)扎線移位、瘺管形成；術(shù)后不良妊娠最終結(jié)果：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生情況；新生兒圍生期情況：低出生體質(zhì)量?jī)骸⑿律鷥旱牟l(fā)癥及新生兒死亡情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥 出血量：研究組30例患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，出血量(20～80) ml，平均(35±9.5) ml；對(duì)照組35例患者術(shù)中出血量為(10～60) ml，平均(33±8.4)ml；兩組出血量比較無差異(t=0.90，P=0.37)。并發(fā)癥：研究組全部病例均無術(shù)后感染、環(huán)扎線移位、宮頸裂傷及瘺管形成等并發(fā)癥；對(duì)照組35例患者中，其中3例于妊娠24+5、26+2、27+2發(fā)生宮內(nèi)感染，5例于妊娠25+5、26+2、28+3、28+6、30+2發(fā)生環(huán)扎線移位，3例由于縫扎線未及時(shí)拆除導(dǎo)致宮頸裂傷，1例出現(xiàn)膀胱宮頸瘺，并發(fā)癥的發(fā)生率為34.28%(12/35)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.44，P=0.001)，對(duì)照組高于研究組。

2.2術(shù)后不良妊娠結(jié)局 研究組：30例患者均發(fā)生妊娠，其中29例患者分娩，另外1例由于在孕24周時(shí)發(fā)生規(guī)律性宮縮導(dǎo)致胎膜早破，隨后給予經(jīng)腹小切口去除環(huán)扎帶，最終流產(chǎn)；29例分娩者中，1例在妊娠32+5周時(shí)出現(xiàn)無痛性的胎膜早破導(dǎo)致早產(chǎn)；胎膜早破發(fā)生率為6.67%(2/30)。對(duì)照組：5例孕24周出現(xiàn)規(guī)律性宮縮并胎膜早破流產(chǎn)，6例患者出現(xiàn)胎膜早破導(dǎo)致早產(chǎn)；胎膜早破發(fā)生率為31.43%(11/35)。兩組胎膜早破發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.74，P=0.029)，研究組低于對(duì)照組。兩組均無子宮破裂病例。

2.3新生兒圍生期情況 低出生體質(zhì)量?jī)海貉芯拷M有2例，其中1例<2 000 g，另1例<2 500 g；出生率為6.90%(2/29)；對(duì)照組8例，出生率為32%(8/25)；兩組低出生體質(zhì)量?jī)撼錾时容^有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.07，P=0.044)。新生兒呼吸窘迫：研究組出現(xiàn)1例，Apgar評(píng)分：1 min<4，5 min<7，行呼吸機(jī)輔助治療，發(fā)生率為3.45%(1/29)；對(duì)照組出現(xiàn)7例，均予以呼吸機(jī)輔助支持治療，發(fā)生率為28%(7/25)；兩組新生兒呼吸窘迫發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.62，P=0.032)。死亡：研究組無新生兒死亡病例，對(duì)照組因肺發(fā)育不全死亡1例。

3 討論

宮頸機(jī)能不全的臨床治療國(guó)內(nèi)外學(xué)者存在爭(zhēng)議，臨床治療方法各不相同。目前最常用的是宮頸環(huán)扎術(shù)，通過加強(qiáng)宮頸管張力來防止子宮下段延伸，從而預(yù)防宮頸口擴(kuò)張。該術(shù)式于妊娠12～16周進(jìn)行，通過經(jīng)陰縫扎宮頸內(nèi)口協(xié)助承擔(dān)妊娠重力，其操作簡(jiǎn)單，不需要特殊技巧，易掌握，環(huán)扎帶通過經(jīng)陰拆除更為方便易行，并且對(duì)患者經(jīng)陰分娩不產(chǎn)生影響。但因在孕期盆腔充血易導(dǎo)致出血，麻醉和手術(shù)操作肯定對(duì)妊娠產(chǎn)生不同程度的干擾，如術(shù)中手術(shù)刺激引起宮縮導(dǎo)致手術(shù)失敗，由于大錐切術(shù)后宮頸形態(tài)失常，導(dǎo)致經(jīng)陰道環(huán)扎難度增加，繼而導(dǎo)致效果不確切，環(huán)扎線松弛、移位、失敗，羊膜囊楔形凸入宮頸管內(nèi)，難免流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至部分病人因?qū)m頸過短無法進(jìn)行經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)[5]。由于經(jīng)陰手術(shù)存在上行感染的可能，導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生機(jī)會(huì)增加。有研究認(rèn)為該術(shù)式可于非孕狀態(tài)及孕8～12周進(jìn)行，其降低了環(huán)扎帶移位的發(fā)生率，提高了新生兒的存活率[6-7]。有研究證實(shí)[8-10]環(huán)扎帶固定部位會(huì)直接影響手術(shù)效果及妊娠結(jié)局，位置過低無法阻止內(nèi)口擴(kuò)張，位置過高有發(fā)生輸尿管及膀胱損傷的可能，進(jìn)而導(dǎo)致瘺管形成。

本文研究組在非孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，對(duì)照組于孕14～16周行經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)，結(jié)果顯示：(1)手術(shù)并發(fā)癥：兩組手術(shù)出血量均較少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組中有3例發(fā)生宮內(nèi)感染，因其既往有陰道炎病史且反復(fù)發(fā)作，未行治愈，術(shù)后上行感染所致；5例因環(huán)扎位置過低，發(fā)生環(huán)扎線移位，妊娠失??；3例由于縫扎線未及時(shí)拆除導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)而引起宮頸裂傷；1例出現(xiàn)膀胱宮頸瘺，因既往有剖宮產(chǎn)史，宮頸周圍組織粘連，解剖不清晰，牽拉宮頸不當(dāng)，環(huán)扎位置過高所致。并發(fā)癥的發(fā)生率為34.28%，高于研究組。(2)術(shù)后不良妊娠：研究組在不同孕期胎膜早破發(fā)生率為6.67%，高于對(duì)照組的31.43%。(3)新生兒圍生期情況：研究組低出生體質(zhì)量?jī)撼錾蕿?.90%，低于對(duì)照組的32%；研究組新生兒呼吸窘迫發(fā)生率為3.45%，低于對(duì)照組的28%。

綜上所述，對(duì)于行宮頸錐切術(shù)后婦女，在非孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，孕中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率降低，新生兒圍生期異常發(fā)生率下降，改善了患者預(yù)后。且隨著腔鏡技術(shù)的普及，越來越多的臨床醫(yī)生能熟練操作該手術(shù)，可作為錐切術(shù)后宮頸機(jī)能不全的有效治療方法。