非孕期和孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全的妊娠結局

祝彩霞，牛留長，歐陽玲瓏，楊 娟，牛 剛

（中山大學附屬第一醫(yī)院婦產科，廣東廣州 510080）

宮頸機能不全（cervical insufficiency，CI）是指因先天發(fā)育異?；蛘邠p傷導致的宮頸機能異常，不能繼續(xù)維持妊娠，導致妊娠中晚期流產或早產的疾病［1］。宮頸環(huán)扎手術（cervical cerclage）是宮頸機能不全的有效治療方法，傳統(tǒng)的宮頸環(huán)扎手術主要是經陰道進行，主要術式有Shirodkar 和MaDonald 宮頸環(huán)扎術［2］。經腹宮頸環(huán)扎術可用于陰式宮頸環(huán)扎失敗者或宮頸極短患者，手術部位位于宮頸內口處，作用效果高［3］。近年來，隨著腹腔鏡的廣泛應用，腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術逐漸代替經腹宮頸環(huán)扎手術，具有微創(chuàng)、住院時間短和恢復快等優(yōu)勢［4］。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的可選擇非孕期和孕期進行，非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術手術難度、手術時長均不一樣，但都能有效治療宮頸機能不全，延長患者妊娠孕周，活產率高［5-6］。與陰式宮頸環(huán)扎術相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎線可原位保留。研究發(fā)現(xiàn)［7］，腹腔鏡宮頸環(huán)扎線原位保留，再次妊娠的活產率可達95%，妊娠34 周以后分娩率達86%，因此腹腔鏡宮頸環(huán)扎術可有效改善宮頸機能不全患者預后。但目前對于腹腔鏡宮頸機能不全的手術時機仍未有定論。本研究對非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者進行回顧性分析，分析不同手術時機的腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術的妊娠情況及結局，對比分析非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術對治療宮頸機能不全的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2018 年12 月在中山大學附屬第一醫(yī)院因宮頸機能不全而進行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者225 例，其中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術后半年內單胎妊娠患者138 例為非孕期組，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的單胎妊娠患者87 例為孕期組。納入標準：①術前診斷宮頸機能不全；②我院行孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術；③我院行非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術；④術后半年內妊娠。排除標準：①術后半年未妊娠者；②雙胎或多胎妊娠；③妊娠早期自然流產。研究已征得患者知情同意，并經過倫理委員會的批準。

1.2 手術方法

1.2.1 非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術 月經完畢3～7 d 期間進行手術，患者取膀胱截石位，常規(guī)形成氣腹，置入腹腔鏡，分離膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部和雙側子宮血管，5 mm Mersilene 環(huán)扎帶自子宮峽部前壁子宮血管內側由前至后進針，縫線繞子宮后部，宮腔鏡檢查排除縫線位于宮頸管內，于子宮峽部后方處打結（圖1）。

1.2.2 孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術 妊娠6～14 周期間進行手術，手術步驟基本與非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術一致，不同之處：①超聲刀切斷雙側圓韌帶，打開闊韌帶前后葉，分離膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部和雙側子宮血管；②進針位置位于子宮峽部后壁子宮血管內側（圖1）；③不進行宮腔鏡檢查；④打結位置位于子宮峽部前方（圖2）。

1.3 評價指標

經隨訪，記錄各組患者基本特征、妊娠期并發(fā)癥發(fā)病情況，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂等；同時記錄患者妊娠結局，主要妊娠結局是早產，其他妊娠結局包括妊娠中期胎兒丟失、足月分娩、分娩孕周、新生兒性別和新生兒出生體質量等情況。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組年齡比較采用t檢驗，既往自然流產次數(shù)、分娩孕周和新生兒出生體質量的比較方差不齊，采用t′檢驗；妊娠期并發(fā)癥如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和胎膜早破發(fā)病率的組間比較采用χ2檢驗，前置胎盤和子宮破裂的發(fā)病率的組間比較采用Fisher′s exact test（確切概率法）；妊娠中期胎兒丟失率、早產、足月分娩和新生兒性別比例采用χ2檢驗，所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。各因素與早產的相關性分析采用多因素Logistic 回歸分析法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的手術進針位置Fig.1 The position of needle to the bifurcation of uterine artery in pre-and post-conceptional LTCC

圖2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術打結位置Fig.2 Knots position of pre-and post-conceptional LTCC

2 結果

2.1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組患者基本情況比較

表1 顯示，非孕期組患者138 例，平均年齡（31.2 ± 4.0）歲，孕期組患者平均年齡（31.2 ± 5.0）歲，采用t檢驗，t=-0.831，P=0.384，差異無統(tǒng)計學意義。非孕期組既往流產次數(shù)（1.9 ± 1.1）次，孕期組既往流產次數(shù)（1.9 ± 0.9）次，采用t′檢驗，t′=0.172，P=0.865，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組患者妊娠期并發(fā)癥情況對比

非孕期組有4 人（2.9%）出現(xiàn)胎膜早破，低于孕期組（8 人，9.2%），采用χ2檢驗，χ2=3.036，P=0.081，差異無統(tǒng)計學意義。非孕期組和孕期組患者分別在剖宮產中發(fā)現(xiàn)1 例（0.7%）和2 例（2.3%）子宮破裂，采用Fisher′s exact test（確切概率法），P=0.561，差異無統(tǒng)計學意義。兩組的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和前置胎盤的發(fā)病率分別采用χ2檢驗和Fisher′s exact test（確切概率法），差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的基本情況Table 1 Baseline of characteristic of patients with pre-and post-conceptional LTCC（）

表1 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的基本情況Table 1 Baseline of characteristic of patients with pre-and post-conceptional LTCC（）

1）t test，2）t′test

表2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的妊娠期并發(fā)癥情況Table 2 Pregnancy complication of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%）］

2.3 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組患者妊娠結局的比較

表3 顯示，非孕期組的妊娠中期胎兒丟失22例（15.9%），其中自然流產有10 例，因死胎或胎兒畸形引產有12 例，平均終止妊娠孕周為18.8±3.7周；孕期組妊娠中期胎兒丟失4 例（4.6%），其中自然流產有2 例，因死胎或胎兒畸形引產有2 例，平均終止妊娠孕周為（15.7 ± 9.5）周，兩組的妊娠中期胎兒丟失率采用χ2檢驗，χ2=6.719，P=0.010，差異有統(tǒng)計學意義。兩組的早產率采用χ2檢驗，非孕期組的早產發(fā)生率低于孕期組（15%和27.6%，χ2=4.448，P=0.036），差異有統(tǒng)計學意義。非孕期組和孕期組的平均分娩孕周分別為（37.4±1.7）周和（36.8 ± 2.0）周，采用t′檢驗，t′=2.063，P=0.041，差異有統(tǒng)計學意義。但兩組的足月分娩率、新生兒性別、新生兒出生體質量的差異均無統(tǒng)計學意義。

表3 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的妊娠結局Table 3 Obstetric outcomes of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%），］

表3 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的妊娠結局Table 3 Obstetric outcomes of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%），］

1）n（%），χ2 test，Second trimesters losses contains spontaneous abortion and therapeutic termination of pregnancy dues to still birth or fetal malfortion；2）n（%），χ2 test；3），t′test

2.4 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術后早產影響因素的回歸分析

以早產為因變量，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤為自變量，擬合多因素Logistic 回歸分析早產的影響因素。表4 結果顯示，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的患者早產的風險值（odds ratio，OR）是非孕期宮頸環(huán)扎術患者的2.08 倍，95%CI 為1.02～4.22，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。胎膜早破對早產的OR 為4.81，95%CI 為1.35～17.10，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015）；而妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和前置胎盤對早產的影響無統(tǒng)計學意義。

表4 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術后早產的影響因素分析Table 4 Multivariable logistic regression for preterm labor of patients after LTCC

3 討論

宮頸機能不全是早產的重要病因之一，而早產是圍產兒死亡的主要原因，宮頸環(huán)扎手術可有效干預宮頸機能不全，延長妊娠孕周，改善患者妊娠結局［8］。本研究回顧性分析225 例腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的妊娠情況，發(fā)現(xiàn)與孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術相比，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術降低胎膜早破發(fā)生率、延長妊娠孕周和降低早產發(fā)生率，但妊娠中期胎兒丟失率高于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者。

3.1 非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者妊娠并發(fā)癥發(fā)病率低

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術主要用于既往有陰式環(huán)扎術失敗史或宮頸極短的患者，與傳統(tǒng)的陰式宮頸環(huán)扎術相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術可在非孕期和孕期進行，其中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術在子宮正常大小時進行，具有手術難度低，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，成功率高［6］。本研究中，非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組患者的胎膜早破發(fā)生率（2.9%）低于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組（9.2%）。非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術，由于其在子宮正常大小時進行手術，隨著妊娠子宮逐漸增加，羊膜囊仍然保持均勻擴張，因此羊膜囊向宮頸管楔形突出的風險降低，因此胎膜早破的發(fā)生率降低［9］。另有研究認為孕期宮頸環(huán)扎術，可能引起非感染性炎癥反應，引起胎膜早破發(fā)生［10］。本研究中大部分患者出現(xiàn)胎膜早破時的孕周大于34 周，臨床上妊娠34-36+6周的未足月胎膜早破患者，一般采取積極引產［11］，因此，胎膜早破發(fā)病率高可能是其早產的原因之一。Chen 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在109 例未足月胎膜早破的腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者，羊水過少和絨毛膜羊膜炎是影響圍產兒死亡的重要危險因素，因此建議積極引產，而在宮頸環(huán)扎術患者防治胎膜早破，改善新生兒預后，是一個亟需解決的難題。

3.2 非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術對妊娠結局的影響

分析非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的妊娠結局，結果發(fā)現(xiàn)非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組患者的平均分娩孕周（37.4 ± 1.7）周，較孕期組的（36.8 ± 2.0）周明顯延長；非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的早產率顯著低于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者。Huang 等［13］在一項100 例具有陰式宮頸環(huán)扎失敗史的非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者中證實，其中82 例術后成功妊娠及分娩，平均分娩孕周為（37.5 ± 1.8）周，提示非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術可有效延長妊娠孕周。Riiskjaer［14］在一項45 例行非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有30 例患者妊娠孕周>36 周，平均分娩孕周為37.4 周，明顯改善宮頸機能不全的妊娠結局。另外一項回顧性研究［10］，其中成功分娩的有62 例非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者和59 例孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者，非孕期組的患者34 周以后分娩率達90%，平均分娩孕周37 周，均明顯高于孕期組（74%）。但Ades 等［15］在121 例腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，其平均分娩孕周為35.2 周，該研究包含4 例雙胎妊娠患者，這可能影響早產的發(fā)生，而本研究僅聚焦單胎妊娠。本研究中兩組患者的足月分娩率和新生兒出生體質量均無統(tǒng)計學差異，Chen 等［16］在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，26 例非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術和34 例孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的足月分娩率、活產率和新生兒出生體質量均無統(tǒng)計學差異，這作證了本研究結果。Saridogan 等［17］的研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的活產率達97%，足月分娩率75%，有效改善宮頸機能不全。

本研究中非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組的的妊娠中期胎兒丟失率高于孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術組。一項系統(tǒng)回顧分析［18］發(fā)現(xiàn)，與腹式宮頸環(huán)扎術相比，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的胎兒丟失率達8.1%，低于本研究的非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的胎兒丟失率。另外一項Meta 分析［19］發(fā)現(xiàn)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的妊娠28 周后分娩率明顯高于腹式宮頸環(huán)扎術，但非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的胎兒丟失率無明顯差異。與本研究結果不一致，本研究中非孕期組妊娠中期胎兒丟失率高，可能與宮頸環(huán)扎手術時機有關。本研究中孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術手術時機為妊娠6-14 周，部分患者已完成早期唐氏綜合征篩查并結果無異常，而非孕期腹腔鏡宮頸患者術后成功妊娠，妊娠11-13+6周行早期唐氏綜合征篩查因胎兒畸形行醫(yī)源性引產的風險明顯增加。

3.3 腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術時機對早產的影響

本研究以早產為因變量，綜合妊娠期并發(fā)癥和腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的不同手術時機為自變量，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的早產風險高于非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術?；颊叱霈F(xiàn)胎膜早破，可增加腹腔鏡宮頸環(huán)扎術后患者早產的風險。有研究認為非孕期和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全的患者的妊娠結局無統(tǒng)計學差異，但非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術手術時間短，術中出血量少，手術風險低［20］。因此，如何選擇腹腔鏡宮頸環(huán)扎的手術時機需要慎重考慮，既要考慮術后妊娠出現(xiàn)流產、胎兒畸形等風險，也要考慮早產等風險。

綜上所述，對于宮頸機能不全患者，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術可有效改善患者妊娠結局，提高足月分娩率，而非孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術有效降低早產率，改善妊娠結局，具有積極的臨床意義。