婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)所面臨的困境與對(duì)策分析

李靜 周勇

【摘要】婦產(chǎn)科學(xué)是一門研究女性生殖系統(tǒng)及與妊娠相關(guān)的生理和病理過(guò)程的臨床科學(xué)，是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，它不但要求學(xué)生既要掌握好基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要不斷與臨床實(shí)踐相結(jié)合，故在大四、大五階段對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床能力培訓(xùn)就顯得尤為重要。然而，婦產(chǎn)科因其學(xué)科的特殊性，其服務(wù)的對(duì)象是女性，且常常涉及患者的隱私之處，往往很多病人不愿意配合示教甚至直接拒絕，因此學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，直接削弱了學(xué)習(xí)興趣，這給婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)諸多困難，直接影響了實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】婦產(chǎn)科學(xué) 臨床技能培訓(xùn) 實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）04-0229-02

臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)實(shí)習(xí)幫助醫(yī)學(xué)生把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)靈活運(yùn)用到臨床實(shí)際工作中[1]，為將來(lái)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立走上工作崗位作好鋪墊。然而近年來(lái)隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，新的醫(yī)療法律法規(guī)的相繼出臺(tái)，當(dāng)前日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，以及社會(huì)、病人、家屬等對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的偏見(jiàn)等眾多因素，目前的實(shí)踐教學(xué)狀況并不盡人意，面臨著諸多問(wèn)題。為了能更好地開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)，筆者對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并對(duì)影響因素進(jìn)行干預(yù)，擬改變實(shí)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀，提高學(xué)生滿意度。

一、目前實(shí)踐教學(xué)存在的問(wèn)題

（一）患者隱私保護(hù)增強(qiáng)，不配合臨床示教。

婦產(chǎn)科的疾病主要發(fā)生在女性生殖器官，病史往往涉及到婚姻史、家庭史、個(gè)人史等隱私，在醫(yī)患溝通方面非常注重談話技巧，曾經(jīng)科室就碰到過(guò)實(shí)習(xí)同學(xué)去詢問(wèn)病史，因溝通方式不當(dāng)遭到病人家屬的謾罵，嚴(yán)重打擊了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。再次，婦產(chǎn)科的盆腔檢查都需要暴露其私密部位，且放置窺陰器會(huì)讓患者身體不適，加之實(shí)習(xí)同學(xué)手法不熟練，更加重了病人的不適感，故很多病人都不愿意實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)其進(jìn)行檢查。因此，大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生為避免發(fā)生不必要的糾紛，臨床上很多重要的?？茩z查項(xiàng)目往往采用模型示教或者播放光盤的形式進(jìn)行，醫(yī)學(xué)生參與動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)就甚少，實(shí)習(xí)同學(xué)就認(rèn)為在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)就是寫病歷、開(kāi)醫(yī)囑、送病人檢查等跑腿之類的工作[2]，大部分時(shí)間就在婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)室度過(guò)，“混實(shí)習(xí)”的現(xiàn)象比較普遍，嚴(yán)重阻礙了臨床教學(xué)的順利進(jìn)行。

（二）醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性不高。

因婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的亞?？戚^多，而只有4周的實(shí)習(xí)時(shí)間需要完成7個(gè)亞?？频妮嗈D(zhuǎn)，實(shí)習(xí)內(nèi)容繁多，使得學(xué)生感覺(jué)婦產(chǎn)科的實(shí)習(xí)就如同“跑馬觀花”，剛剛熟練一個(gè)科室的診治流程就又要匆匆輪到下一個(gè)亞?？疲绊懥藢?shí)踐教學(xué)的效果。

（三）帶教老師教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)。

醫(yī)學(xué)院校的老師都屬于“雙師型”教師，既是一線臨床醫(yī)療工作者，又是臨床教師，還得忙于醫(yī)學(xué)科研能力的提升。眾所周知，婦產(chǎn)科臨床工作繁重瑣碎，危、急、重癥患者的搶救及患者的手術(shù)治療，占用了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的大多數(shù)時(shí)間，使得臨床帶教時(shí)間減少，從而忽略了對(duì)學(xué)生的教學(xué)指導(dǎo)。

（四）實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)尚缺乏規(guī)范。

以前科室的教學(xué)查房雖然一直是由高年資的老師承擔(dān)，但是缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)，查房流于形式，有的教師甚至將每天的醫(yī)療查房代替為教學(xué)查房，也有的教師甚至將教學(xué)查房變成了一次理論授課，充分體現(xiàn)了傳統(tǒng)的 “灌輸式”教學(xué)模式，忽視了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，影響了醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，從而大大影響了實(shí)踐教學(xué)效果。

二、規(guī)范實(shí)踐教學(xué)舉措

（一）規(guī)范入科培訓(xùn)，創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會(huì)，提高學(xué)習(xí)興趣。

每輪學(xué)生入科第一周，由住院總和教學(xué)秘書(shū)對(duì)他們講解崗前相關(guān)知識(shí)和日常臨床工作流程，并加強(qiáng)人文素養(yǎng)教育及灌輸職業(yè)防護(hù)知識(shí)，使他們認(rèn)識(shí)到婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的特殊性和重要性，并強(qiáng)調(diào)男實(shí)習(xí)醫(yī)生接診患者時(shí)，應(yīng)有女性老師或者女性同學(xué)在場(chǎng)，避免單獨(dú)接診時(shí)可能出現(xiàn)的尷尬情況。其次，在帶教過(guò)程中，教師應(yīng)反復(fù)告誡實(shí)習(xí)同學(xué)只有自己“勤思考、多動(dòng)手”，臨床思維和操作技能才能提高。在診療過(guò)程中，老師陪同各自帶習(xí)學(xué)生去詢問(wèn)病史時(shí)，就告知患者該實(shí)習(xí)醫(yī)生是你的主管醫(yī)生，接下來(lái)的很多工作都將由該醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，力爭(zhēng)取得患者的理解與配合，給醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造更多實(shí)踐鍛煉的機(jī)會(huì)。通過(guò)這些細(xì)節(jié)上的調(diào)整，實(shí)習(xí)同學(xué)很快適應(yīng)了科室環(huán)境與診療流程，逐漸認(rèn)識(shí)到自己的主人翁地位，積極主動(dòng)參與臨床上各種診療活動(dòng)，學(xué)生的積極性明顯提高。

（二）建立教學(xué)微信群，規(guī)范實(shí)習(xí)教學(xué)管理。

學(xué)生入科前一周，各組組長(zhǎng)來(lái)科室交接班時(shí)，就由教學(xué)秘書(shū)“面對(duì)面”建立一個(gè)“第 X 輪婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)微信群”，便于師生之間學(xué)習(xí)交流。通過(guò)微信群，老師們時(shí)刻可以與同學(xué)們?cè)诰€上、線下進(jìn)行文字、語(yǔ)音的互動(dòng)，老師們還可以通過(guò)微信群發(fā)送手術(shù)圖片和播放手術(shù)視頻，并針對(duì)圖片和視頻給同學(xué)進(jìn)行講解，充分體現(xiàn)了互動(dòng)式教學(xué)的特點(diǎn)，實(shí)習(xí)教學(xué)效果顯著。

（三）實(shí)行帶教老師負(fù)責(zé)制。

針對(duì)婦產(chǎn)科臨床工作繁瑣，而實(shí)習(xí)時(shí)間短且實(shí)習(xí)內(nèi)容多等特點(diǎn)，科室對(duì)帶教工作進(jìn)行了調(diào)整，即學(xué)生入科前，教學(xué)秘書(shū)就將實(shí)習(xí)同學(xué)分配到各自的帶教老師，教學(xué)秘書(shū)按照實(shí)習(xí)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，同時(shí)要求學(xué)生必須嚴(yán)格完成老師的各項(xiàng)實(shí)習(xí)安排。實(shí)習(xí)出科座談時(shí)，所有實(shí)習(xí)同學(xué)、帶教老師、實(shí)習(xí)教學(xué)管理人員都必須全部參加，分別對(duì)4周的實(shí)習(xí)工作進(jìn)行總結(jié)，要求每一位實(shí)習(xí)同學(xué)都必須發(fā)言，并對(duì)實(shí)習(xí)表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生及帶教認(rèn)真、學(xué)生點(diǎn)名表?yè)P(yáng)的老師進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)這些調(diào)整后，科室每個(gè)醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)明顯增強(qiáng)，真正地做到了“教學(xué)相長(zhǎng)、醫(yī)教并重”。

（四）根據(jù)科室實(shí)際，修訂教學(xué)計(jì)劃。

婦產(chǎn)科學(xué)理論與技術(shù)發(fā)展日新月異，為體現(xiàn)全面素質(zhì)教育，課程設(shè)置順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃安排，婦產(chǎn)科的實(shí)習(xí)時(shí)間由最初的8周減為6周再減為4周，分為婦科與產(chǎn)科各兩周。由于每一學(xué)科實(shí)習(xí)的內(nèi)容不同，所以對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，每一次輪轉(zhuǎn)科室都需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，這種情況直接影響實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)效果。為了使實(shí)習(xí)生更好的掌握實(shí)習(xí)內(nèi)容，我科制定了自己的教學(xué)計(jì)劃。

首先，學(xué)生入科第一周首先由高年資的醫(yī)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，包括穿脫手術(shù)衣與隔離衣、外科洗手、戴無(wú)菌手套、消毒鋪巾、認(rèn)識(shí)手術(shù)器械、縫合打結(jié)等外科基礎(chǔ)操作和雙合診、三合診、陰道后穹隆穿刺、產(chǎn)科四步觸診等?？茩z查項(xiàng)目，讓學(xué)生熟悉并掌握這些臨床技能，為接下來(lái)開(kāi)展診療活動(dòng)作好鋪墊，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和出科座談得知學(xué)生反響較好，普遍認(rèn)可此次技能培訓(xùn)，給他們后期實(shí)習(xí)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

其次，帶教老師對(duì)各自帶習(xí)同學(xué)在入科時(shí)都需要講解病歷書(shū)寫規(guī)范、常用藥物的使用、專科檢查的記錄等知識(shí)，并通過(guò)收治一個(gè)典型病例，指導(dǎo)學(xué)生如何系統(tǒng)管理病人，使他們逐步將理論知識(shí)靈活應(yīng)用到臨床實(shí)際。

再次，實(shí)習(xí)中非常注重對(duì)臨床思維能力和操作技能的培養(yǎng)，科室采取多種渠道來(lái)提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床技能。比如：在病房收治患者時(shí)，由實(shí)習(xí)學(xué)生獨(dú)自負(fù)責(zé)所管病人，包括病史的詢問(wèn)、醫(yī)患溝通、?？茩z查、醫(yī)囑的下達(dá)等項(xiàng)目，當(dāng)然整個(gè)過(guò)程帶教老師“放手不離眼”，在學(xué)生做完這一系列診療活動(dòng)，各自帶教老師都會(huì)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)與總結(jié)；在婦科、產(chǎn)科門診的同學(xué)，操作的機(jī)會(huì)就更多，每天的婦科門診量至少150人/次/天，產(chǎn)科門診量至少80人/次/天，實(shí)習(xí)同學(xué)在給患者擺放體位的時(shí)候就要求去給病人做?？茩z查，然后帶教老師再去給病人做檢查核實(shí)學(xué)生是否準(zhǔn)確；對(duì)于自己所管的患者，要求同學(xué)都必須上手術(shù)臺(tái)，在病人實(shí)施麻醉后，同學(xué)都需要給患者做盆腔檢查，一方面讓學(xué)生了解子宮的位置便于舉宮和打好鏡子，另一方面通過(guò)反復(fù)檢查鍛煉學(xué)生的操作技能。以上教學(xué)方法的調(diào)整改革，增加了學(xué)生的臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，提高了學(xué)生們的滿意度。

（五）規(guī)范實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)，注重臨床思維能力培養(yǎng)。

每周開(kāi)展實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)的主要目的是以實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容為主，鞏固理論知識(shí)，訓(xùn)練基本技能，有機(jī)地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，因此規(guī)范完善的教學(xué)活動(dòng)是提高醫(yī)學(xué)生臨床能力的關(guān)鍵要素。前期在總結(jié)了以往教學(xué)活動(dòng)開(kāi)展不規(guī)范的基礎(chǔ)上，教研室主任對(duì)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行了規(guī)范，首先小講座的內(nèi)容和老師固定，并要求講座老師全部制作PPT進(jìn)行講解，講座后由教學(xué)秘書(shū)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷對(duì)老師的授課進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，并在微信群里面進(jìn)行公布，及時(shí)了解講座老師的授課情況并整改，因小講座的授課教師為科室青年師資，他們的授課技巧和能力較科室經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資師資相對(duì)差些，通過(guò)以上措施來(lái)不斷提高并促進(jìn)青年師資的教學(xué)能力。其次，教學(xué)查房均由科室多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教授和副教授擔(dān)任，她們的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且責(zé)任心強(qiáng)，同時(shí)教研室主任對(duì)教學(xué)查房的老師進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格按照教務(wù)科制定的教學(xué)查房規(guī)范進(jìn)行，并要求查房時(shí)盡量沿用婦產(chǎn)科授課老師的教學(xué)優(yōu)點(diǎn)——“互動(dòng)式教學(xué)法”。這種互動(dòng)式教學(xué)查房的特點(diǎn)是讓同學(xué)提前準(zhǔn)備，查房時(shí)師生互相交流、溝通，共同探究如何更好地診治疾病，深受學(xué)生們歡迎。再次，對(duì)于婦產(chǎn)科的典型疑難病例討論，每輪均是由教研室主任組織討論，住院總受主任安排提前1周向?qū)W生公布下周要討論的病例，實(shí)習(xí)同學(xué)自行抽時(shí)間多次集體討論、查閱文獻(xiàn)、翻閱教科書(shū)或其他書(shū)籍，制作好PPT并在討論時(shí)由專人匯報(bào)該討論病例，以及同學(xué)目前可以解決的問(wèn)題和尚未解決的問(wèn)題，匯報(bào)結(jié)束后教研室主任對(duì)學(xué)生的匯報(bào)進(jìn)行評(píng)價(jià)、補(bǔ)充與總結(jié)，并和同學(xué)一起討論尚待解決的問(wèn)題。通過(guò)以上實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)的改革，充分體現(xiàn)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在前六輪的出科座談會(huì)上和學(xué)院的教學(xué)聯(lián)席會(huì)上，學(xué)生都非常認(rèn)可婦產(chǎn)科的實(shí)習(xí)教學(xué)活動(dòng)，每一周都保質(zhì)保量的完成，同學(xué)們收獲很大。

總之，本文通過(guò)對(duì)科室教學(xué)管理和教學(xué)方法進(jìn)行改革，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)工作上了一個(gè)新的臺(tái)階，學(xué)生在理論知識(shí)、臨床技能、臨床思維能力方面都有很大的提高，受到學(xué)生的好評(píng)。

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[2]彭蕓花，馮慧琴.婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方案的探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，（11）：85～86.

作者簡(jiǎn)介：

李靜（1986.3-）女，漢族，重慶開(kāi)縣人，本科，教研室秘書(shū)，研究方向：婦產(chǎn)科教育教學(xué)管理。

周勇（1964.11-）男，漢族，重慶永川人；本科，教務(wù)科科長(zhǎng)，高級(jí)講師；研究方向：醫(yī)學(xué)教育管理。