雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的研究

甘艷瓊，張 娟，黃曉萍

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 南充 637000)

兇險(xiǎn)性前置胎盤主要是指既往存在剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤附著在了原先的子宮切口上，并按照疾病的嚴(yán)重程度分為植入型及非植入型的胎盤前置，其中植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤在終止妊娠時(shí)基本會(huì)發(fā)生無(wú)法控制的大出血[1]。據(jù)調(diào)查資料顯示，約有10%的患者出血量達(dá)到10 000mL以上，且孕產(chǎn)婦死亡率高[2]。因此，采取積極有效的方法對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行治療，從而達(dá)到減少休克、避免彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)發(fā)生的目的?，F(xiàn)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針對(duì)收治的80例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分別給予腹主動(dòng)脈球囊置管及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)治療，結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2015年1月至2016年1月收治的80例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)前所有產(chǎn)婦均接受了彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查后確診，符合2008年由樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。采取隨機(jī)數(shù)字表法將80例產(chǎn)婦分為對(duì)照組與觀察組，每組各40例。對(duì)照組年齡24～39歲，平均年齡(32.9±2.5)歲，孕周33～39周，平均孕周為(36.1±1.5)周，孕次為2～5次，平均孕次為(3.0±0.3)次，疾病類型：部分性前置胎盤23例，中央性前置胎盤17例；觀察組年齡25～37歲，平均年齡為(33.6±2.8)歲，孕周31～37周，平均孕周為(35.2±1.4)周，孕次為1～4次，平均孕次為(2.8±0.4)次，疾病類型：部分性前置胎盤24例，中央性前置胎盤16例。兩組一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性。全部孕婦均簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。

1.2治療方法

對(duì)照組給予腹主動(dòng)脈球囊置管治療，方法為：為產(chǎn)婦實(shí)施低位腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置法，在進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)的系統(tǒng)顯影下，采用Seldinger技術(shù)于產(chǎn)婦的右側(cè)股動(dòng)脈部位穿刺，向其中插入12F的動(dòng)脈鞘，將10F球囊導(dǎo)管放置在腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈內(nèi)[3]。將0.9%的氯化鈉溶液注入到擴(kuò)張球囊內(nèi)，直至雙足背動(dòng)脈消失，判斷球囊位置是否妥當(dāng)，后即可將球囊排空，并將球囊導(dǎo)管的體外段固定在體表上，給予包扎后立即轉(zhuǎn)入進(jìn)手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]。

觀察組給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)治療，方法為：采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置法，在進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前，在DSA系統(tǒng)的顯像下，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)(Sven Ivar Seldinger，Seldinger)于產(chǎn)婦的雙側(cè)股動(dòng)脈入路，向其中置入5F動(dòng)脈鞘，將5F球囊導(dǎo)管分別插入到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈[5]。利用稀釋對(duì)比劑將球囊進(jìn)行充盈后給予造影，行造影結(jié)果可見球囊位于雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，而對(duì)比劑滯留在髂內(nèi)動(dòng)脈各個(gè)分支內(nèi)。判斷球囊的位置是否滿意，后立即將球囊排空，固定方法同對(duì)照組，后給予包扎后立即轉(zhuǎn)入進(jìn)手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)[6]。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組孕婦的術(shù)中及術(shù)后情況、新生兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。孕婦的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)包括剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、術(shù)后產(chǎn)婦體溫、有無(wú)輸血、子宮切除率及術(shù)后住院時(shí)間。新生兒出生指標(biāo)包括性別、Apgar評(píng)分、出生體質(zhì)量及出生身高。隨訪1年兩組新生兒體質(zhì)量及身高的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦的術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比

對(duì)照組與觀察組術(shù)后體溫、輸血、子宮切除率及術(shù)后住院時(shí)間相比均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。觀察組較對(duì)照組剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的術(shù)中及術(shù)后情況對(duì)比

2.2兩組新生兒出生指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組與觀察組性別、出生體質(zhì)量及出生身高相比均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。觀察組與對(duì)照組相比新生兒Apgar評(píng)分較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒出生指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組隨訪1年新生兒體質(zhì)量及身高變化

兩組隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的新生兒體質(zhì)量及身高比較均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組隨訪1年新生兒體質(zhì)量及身高變化

3討論

3.1髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的作用

據(jù)調(diào)查研究資料顯示，正常妊娠發(fā)生胎盤植入的概率將近0.04%，而兇險(xiǎn)性前置胎盤置入發(fā)生率可高達(dá)38.2%，相對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦而言，約高出了34倍[7]。前置胎盤作為產(chǎn)科臨床上一類發(fā)病率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥，極易引起嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，且出血量通常在3 000～5 000mL，術(shù)后再次發(fā)生大出血而需進(jìn)行子宮切除的概率也較高。因此，采取積極有效的方法對(duì)該病進(jìn)行治療至關(guān)重要[8]。有研究報(bào)道指出，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在治療植入性胎盤對(duì)控制并減少出血量方面具有重要的意義，原因是約有90%的子宮血供來(lái)源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支[9-10]。通過給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)則能夠有效地阻斷動(dòng)脈血流量，明顯降低動(dòng)脈壓力，有利于創(chuàng)面的凝血，為手術(shù)提供一個(gè)有力的治療時(shí)間，具有重要的臨床意義[11]。

3.2髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的臨床優(yōu)勢(shì)

在本次研究中，針對(duì)收治的80例兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者分別給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)及腹主動(dòng)脈球囊置管治療，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組相比剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。對(duì)照組與觀察組性別、出生體質(zhì)量及出生身高相比均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。觀察組與對(duì)照組相比新生兒Apgar評(píng)分較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其提示雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)在治療該病方面具有突出的臨床優(yōu)勢(shì)，尚未體現(xiàn)出明顯的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，在研究中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)對(duì)于母胎具有較好的保護(hù)效果，暫時(shí)阻斷了髂內(nèi)動(dòng)脈的血流量，最大程度地減少了胎兒失血的情況，確保新生兒具有較高的Apgar評(píng)分。結(jié)合本次操作發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈相比于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈更易引起局部穿刺部位損傷的情況，甚至可導(dǎo)致血管阻斷后出現(xiàn)相應(yīng)的供血器官感覺異常、缺血及功能方面的改變，甚至是血管破裂，存在諸多潛在危險(xiǎn)，而雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的操作將5F的動(dòng)脈鞘分別置入，更具有諸多臨床優(yōu)勢(shì)。需要注意的一點(diǎn)是，在實(shí)施兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)需嚴(yán)格遵守其適應(yīng)癥，將其應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤尤其是合并了胎盤植入的孕婦，在剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)計(jì)可發(fā)生大出血的產(chǎn)婦，在選擇進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)之前，即需要采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊植入術(shù)[12]。另外，在實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中完成開腹操作后，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行下一次的評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段血管怒張且胎盤植入面積大的情況時(shí)，則需要考慮在剖宮產(chǎn)術(shù)后加用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。

綜上所述，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中能夠減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。由于本次研究樣本量有限，僅隨訪1年的新生兒體質(zhì)量及身高情況進(jìn)行研究，可能存在一定的缺陷，需通過進(jìn)一步深入研究以獲得精確的結(jié)論。

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