AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療急性肢體缺血19例

卞 路， 殷世武， 倪才方， 楊 超， 段鵬飛

急性肢體缺血（ALI）是血管外科常見病、多發(fā)病，病情發(fā)展迅速、癥狀重，需及早有效治療，以免發(fā)生肢體壞死、截肢，甚至死亡等嚴(yán)重后果［1］。為了更好更快地治療下肢ALI，在Fogarty導(dǎo)管取栓及動脈置管溶栓（CDT）基礎(chǔ)上，本研究嘗試采用AngioJet血栓清除系統(tǒng)進行治療并取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2014年12月至2017年1月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和合肥市第二人民醫(yī)院采用AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療的19例下肢ALI患者臨床資料，其中蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院11例，合肥市第二人民醫(yī)院8例。19例中男14例，女5例；年齡66～90周歲，平均（77.7±6.8）歲；發(fā)病時間≤24 h 12 例（63.2%），24 h～7 d 4 例（21.1%），7～14 d 3 例（15.8%）；Rutherford 分級［1］Ⅰ級 2 例（10.5%），Ⅱa級 10例（52.6%），Ⅱb級 4 例（21.1%），Ⅲ級 3例（15.8%）；血栓位于腹主動脈 1例（5.3%），髂/股/腘動脈 14 例（73.7%），脛/腓/足背動脈 9 例（47.4%）；伴發(fā)高血壓12例（63.2%），糖尿病4例（21.1%），心房顫動14例（73.7%），陳舊性腦梗死5例（26.3%），下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）6例（31.6%）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①有不同程度下肢缺血癥狀，如下肢疼痛、皮膚蒼白、皮溫降低、足背動脈搏動減弱或消失、感覺異常、運動障礙等，經(jīng)下肢動脈彩色超聲/CTA明確；②愿接受AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療并簽署知情同意書；③急性期發(fā)病（＜14 d）；④血栓或栓子位于腹主動脈及其以下動脈；⑤有完整的治療前后影像學(xué)及相關(guān)實驗室檢查資料［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能較差或凝血機制異常；②有溶栓禁忌證或?qū)鼓?、溶栓藥物過敏，不能耐受溶栓治療；③對比劑過敏或腎功能較差；④不能按要求隨訪。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者仰臥位，改良Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動脈，置入6 F動脈鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)引下引入4 FCobra導(dǎo)管超選擇至患肢動脈行血管造影，進一步了解血栓位置、形態(tài)、范圍、側(cè)支循環(huán)及流出道等情況；交換采用6 F 40 cm長鞘至患側(cè)髂動脈，經(jīng)Cobra導(dǎo)管引入0.035英寸導(dǎo)絲（日本Terumo公司），透視下將導(dǎo)絲送入閉塞動脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)管退出前再次造影驗證血栓范圍；導(dǎo)絲導(dǎo)引下引入6 F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管（美國Boston科技公司），頭端位于血栓形成部位；經(jīng)靜脈予普通肝素鈉2 000～5 000 U（0.6～0.8 mg/kg體重），以后間隔1 h半量遞減，啟動AngioJet抽吸導(dǎo)管并以0.5～1.0 cm/s速度抽吸（遠(yuǎn)心端向近心端），反復(fù)1～2次；即刻復(fù)查造影觀察血管通暢情況，若管腔仍殘留充盈缺損，則設(shè)置導(dǎo)管為藥物灌注模式，對血栓栓塞部位噴注尿激酶（20×104～40×104U，溶解于 0.9%NaCl溶液 100 ml），待藥物與血栓作用10～15min后再次置入導(dǎo)管并更改為抽吸模式，總抽吸時間控制在300 s內(nèi)；復(fù)查造影若發(fā)現(xiàn)血管狹窄＞30%，引入球囊行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），＞50%或出現(xiàn)影響血流的動脈夾層，則予支架植入術(shù)；擴張后仍殘存血栓，可加用大腔導(dǎo)管抽吸治療或進一步經(jīng)溶栓導(dǎo)管/鞘管行溶栓治療，術(shù)后保證膝下動脈存在至少1條流出道。

由于血栓抽吸過程中紅細(xì)胞損傷會誘發(fā)血紅蛋白尿，為減少其對腎小管損傷，術(shù)后即予充分水化并碳酸氫鈉堿化尿液處理，繼續(xù)抗凝、改善微循環(huán)及擴張血管等治療；對進一步溶栓患者，造影確認(rèn)血流恢復(fù)后不再繼續(xù)溶栓。術(shù)后1 d復(fù)查腎功能、血常規(guī)、血凝常規(guī)等實驗室檢查。溶栓期間皮下注射低分子肝素鈉5 000 U/12 h，密切監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，若溶栓中出現(xiàn)纖維蛋白原（FIB）＜100 mg/dl，出血風(fēng)險大，需停止溶栓；密切觀察患側(cè)肢體疼痛、感覺、運動、皮溫等臨床體征變化情況，溶栓結(jié)束后繼續(xù)抗血小板、改善微循環(huán)治療。出院后常規(guī)抗血小板治療6～12個月。對伴發(fā)心房顫動者，溶栓結(jié)束后即予口服華法林抗凝處理，調(diào)整凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0，并囑心內(nèi)科隨診。

1.3 療效評價及隨訪

AngioJet血栓清除系統(tǒng)抽吸治療前及治療后即刻，通過動脈造影對血栓清除率進行分級：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級［2］。其它觀察指標(biāo)包括AngioJet抽吸導(dǎo)管消融時間、術(shù)前及術(shù)后24 h患者血紅蛋白及肌酐變化、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出血，血紅蛋白尿及穿刺點出血）、截肢、死亡率。

采用電話或門診隨訪，每3個月復(fù)查下肢動脈彩色超聲/CTA，評估患者動脈血流通暢情況，觀察下肢缺血癥狀有無再發(fā)或進一步加重，有無下肢潰瘍或壞死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用秩和檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料用Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例下肢ALI患者均順利完成抽吸治療，血栓清除率均＞50%，其中Ⅲ級14例（73.7%），Ⅱ級5例（26.3%）（圖 1①～④）。 術(shù)中 6例（31.6%）血管即時完全開通，足背動脈搏動即刻恢復(fù)，肢體疼痛麻木消失，皮膚溫度恢復(fù)正常，無需進一步溶栓處理，保肢成功；球囊輔助擴張8例（42.1%），進一步溶栓治療 13 例（68.4%），進一步溶栓時間為（24.0±45.3）h，術(shù)后尿激酶用量為（40.0±75.4）萬U。進一步溶栓治療患者中2例（缺血Ⅲ級）入院時遠(yuǎn)端足趾有部分壞死，雖經(jīng)AngioJet抽吸后部分血管再通，但術(shù)后患肢膝下缺血癥狀改善不明顯，膝關(guān)節(jié)以下肢體逐漸無痛覺、知覺并伴有運動功能障礙，局部皮膚呈花斑樣改變，最終予以截肢，預(yù)估截肢平面較術(shù)前明顯下降（圖1⑤～⑩）。

術(shù)中AngioJet抽吸導(dǎo)管工作時間均＜300 s，平均（142.0±36.1） s。 術(shù)后平均血紅蛋白為（126.64±17.52） g/L，與術(shù)前（128.07±18.11）g/L 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.476）；術(shù)后血肌酐平均為（85.20±47.10） μmol/L，與術(shù)前（81.09±38.05） μmol/L 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.329）。術(shù)后5例出現(xiàn)與抽吸相關(guān)一次性肉眼血紅蛋白尿，無穿刺點出血、消化道出血、腎功能損傷及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者下肢疼痛、缺血等癥狀均改善，保肢成功17例，保肢率為89.5%。隨訪3～24個月，患肢動脈彩色超聲/CTA提示血流通暢，感覺及運動功能正常。術(shù)后6個月保肢率為84.6%（11/13），1年為80.0%（8/10）。

圖1 下肢ALI患者AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療前后影像

3 討論

Fogarty球囊導(dǎo)管取栓和CDT是目前公認(rèn)的治療下肢ALI的兩大介入手術(shù)方式［3-4］。Fogarty球囊導(dǎo)管取栓雖可快速清除血栓，但需切開動脈，面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后傷口并發(fā)癥高、對繼發(fā)血栓取出不徹底、球囊對動脈內(nèi)膜損傷大等風(fēng)險；CDT雖可減輕動脈內(nèi)皮損傷，但溶栓時間較長，溶栓過程中病情可能進一步加重，且隨著溶栓劑量增大，出血風(fēng)險也相應(yīng)增大，尤其是高齡患者，而對溶栓禁忌患者，往往無法應(yīng)用［5］。因此，近年臨床上嘗試多種新術(shù)式，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

本研究所采用的AngioJet血栓清除系統(tǒng)［6］是新一代機械性血栓清除裝置，根據(jù)伯努利原理，通過高速0.9%NaCl溶液產(chǎn)生局部低壓效應(yīng)粉碎并抽吸血栓，同時術(shù)中可噴注溶栓藥物。該裝置能快速減少肢體血栓負(fù)荷，減少尿激酶用量，更快速地恢復(fù)血流，與手動抽吸相比力度更大、抽吸范圍更廣、對血栓抽吸更徹底，特別是對血栓負(fù)荷重患者，其抽吸能力更具優(yōu)勢，且對血管內(nèi)膜損傷較小。國外已有多篇文獻(xiàn)報道AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療下肢ALI安全有效。 Wagner等［7］采用 AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療下肢ALI患者，52%患者術(shù)中血栓清除率＞50%，術(shù)后未見消化道出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1、3、12個月通暢率分別為76%、74%、69%。該裝置對溶栓出血風(fēng)險較高的下肢ALI患者仍適用。Silva等［8］報道采用AngioJet導(dǎo)管清除術(shù)治療21例下肢ALI患者，其中12例（57%）有包括出血在內(nèi)的溶栓禁忌證，11例（52%）伴有心力衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，結(jié)果所有患者臨床癥狀均得到緩解，手術(shù)安全有效。AngioJet血栓清除系統(tǒng)使下肢ALI患者病變動脈基礎(chǔ)血栓得以最大程度清除，減少了溶栓藥物用量。本組所有患者經(jīng)AngioJet導(dǎo)管抽吸后動脈血栓清除率均＞50%，其中6例術(shù)中血管即獲完全開通，無需進一步溶栓處理；下肢疼痛、缺血癥狀均得到改變；無腦出血、消化道出血、腎功能損傷、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；17例保肢成功，保肢率89.5%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道88.6%～96%［9］相符，2例入院時缺血較重（Ⅲ級）患者最終截肢，但膝上動脈血栓均得到清除，截肢平面較術(shù)前明顯下降，也提示抽吸療效（圖1⑤～⑩）。本組19例患者多為有多種基礎(chǔ)疾病的70歲以上老年人，溶栓出血風(fēng)險相應(yīng)較高，而AngioJet血栓清除系統(tǒng)能盡快恢復(fù)下肢動脈血供，大大提高動脈內(nèi)血栓清除效率，降低溶栓藥物劑量和溶栓時間，減少溶栓相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)生，同時縮短住院時間。

目前單純機械性碎栓尚不能使血栓完全清除，需輔助球囊擴張、支架植入及進一步溶栓處理。文獻(xiàn)報道AngioJet血栓抽吸后29%～37%患者需結(jié)合溶栓處理，62%～93%患者需輔助球囊擴張或支架植入治療［9］。本研究中術(shù)中輔助球囊擴張 8 例（42.1%），進一步溶栓治療13例（68.4%）。下肢ALI患者通常伴有慢性動脈粥樣硬化局限性狹窄，而抽吸導(dǎo)管無擴張作用，術(shù)中輔助球囊擴張可在碎除血栓的同時提高遠(yuǎn)期通暢率［10］。本組患者術(shù)中球囊擴張后未見血管狹窄＞50%，故均未進一步植入支架。Leung等［11］報道一項多中心研究，發(fā)現(xiàn)AngioJet導(dǎo)管對髂股腘動脈血栓的抽吸效果明顯優(yōu)于脛腓動脈。本組2例截肢患者抽吸后因未能及時完全開通膝下病變血管，最終小腿截肢。AngioJet導(dǎo)管抽吸過程中0.9%NaCl溶液高速噴射在清除血栓的同時可能破壞正常紅細(xì)胞，從而引起創(chuàng)傷性溶血、血紅蛋白尿，因此對血栓抽吸時間通常有所限制，以即時開通閉塞動脈為宜，抽吸結(jié)束若有殘余血栓可輔助繼續(xù)溶栓，不宜過多增加抽吸時間［12］。本組所有患者術(shù)中抽吸時間均控制在300 s以內(nèi)，術(shù)后5例出現(xiàn)一過性肉眼血紅蛋白尿均考慮與抽吸有關(guān)，術(shù)后血紅蛋白及血肌酐與術(shù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；所有患者術(shù)后均未見出血及腎功能損傷等并發(fā)癥。

AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療下肢ALI作為一種全新術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等特點。目前國內(nèi)抽吸導(dǎo)管相對較昂貴，治療費用與CDT及外科手術(shù)相比雖無明顯優(yōu)勢，但對高齡、外科手術(shù)耐受差或有溶栓禁忌證、溶栓出血風(fēng)險較高的下肢ALI患者更為合適。本組患者樣本量較小，仍需大宗患者總結(jié)及遠(yuǎn)期隨訪研究驗證其療效。

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