超聲導(dǎo)引下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液治療股動脈假性動脈瘤18例

周 云， 陳松旺， 黃 巖， 宋進華， 顧建平

隨著血管腔內(nèi)介入治療圍手術(shù)期抗凝、溶栓、抗血小板藥物應(yīng)用，加之復(fù)雜手術(shù)操作、術(shù)后應(yīng)用大血管鞘［1］，股動脈假性動脈瘤（FAP）發(fā)生率呈上升趨勢，可達2%～6%［2］。FAP可能引發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀、靜脈血栓形成、肢體缺血、皮膚破潰、感染，甚至破裂大出血等嚴(yán)重后果［3］，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，存在切口愈合困難、淋巴漏等并發(fā)癥可能；超聲導(dǎo)引下壓迫（UGC）治療簡便易行，但成功率相對較低，操作時間過長，患者難以忍受；超聲導(dǎo)引下凝血酶注射（UGTI）治療雖有較高成功率，但存有凝血酶過敏反應(yīng)、血栓脫落使肢體遠端栓塞等風(fēng)險。本研究采用超聲導(dǎo)引下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液（PASI）治療醫(yī)源性FAP，取得較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的18例股動脈穿刺介入治療術(shù)后患者，年齡56～88歲，拔鞘1～3 d發(fā)現(xiàn)腹股溝穿刺部位局部出現(xiàn)搏動性包塊，聽診可聞及血管收縮期雜音。所有患者均臨床高度懷疑FAP，經(jīng)彩色超聲檢查明確診斷——FAP直徑＞2 cm和/或有相關(guān)明顯癥狀。具體臨床資料見表1。PASI術(shù)前所有患者經(jīng)充分溝通，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工血管假性動脈瘤；②迅速擴大的FAP；③出現(xiàn)皮膚或軟組織缺血；④穿刺部位或瘤體內(nèi)感染；⑤不可控的FAP出血；⑥FAP所致威脅遠端肢體的缺血。

1.2 治療方法

患者平臥位，采用LOGIQ型彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司）高頻線陣探頭（7.0～11.0 MHz）檢測FAP瘤體大小、瘤腔內(nèi)多普勒血流信號圖像，明確載瘤動脈及其與瘤體關(guān)系；檢測瘺道長度及寬度、破口寬度，了解載瘤動脈與瘤體間血流頻譜形態(tài)特征。PASI術(shù)在心電監(jiān)護下進行，瘤體側(cè)腹股溝充分顯露，常規(guī)消毒鋪巾，彩色超聲明確FAP與載瘤動脈關(guān)系及穿刺路徑；1%利多卡因5～10ml對穿刺路徑作局部麻醉，21 G穿刺針穿刺至瘤體與股動脈間瘺道周邊2～5 mm處，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液（圖1），直至瘺道內(nèi)異常血流信號消失（最大注射劑量150 ml）。術(shù)中注意穿刺針避開瘤體及瘺道，記錄0.9%氯化鈉溶液注射劑量及手術(shù)操作時間。術(shù)畢超聲導(dǎo)引下局部瘤頸部壓迫約5min，患者平臥12 h。術(shù)后24 h、1周、1個月進行臨床和彩色超聲復(fù)查，觀察局部搏動、雜音，檢測瘤體直徑、血流及血栓形成情況。

表1 18例患者一般資料

圖1 PASI術(shù)治療FAP示意圖

2 結(jié)果

18例 PASI術(shù)均獲成功（100%）（圖 2），其中 17例1次成功（17/18，94.4%），1例術(shù)后24 h復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)仍有持續(xù)血流信號，第2次PASI取得成功。PASI手術(shù)操作時間為 14～30min，平均（19±8） min；0.9%氯化鈉溶液注射量40～150 ml，平均（67.2±29.3）ml。所有患者均能很好耐受治療過程，術(shù)中僅1例心率降至30次/min伴胸悶不適，經(jīng)靜脈注射阿托平0.5mg及吸氧觀察后心率恢復(fù)正常，胸悶自行緩解。所有患者術(shù)后7 d隨訪未出現(xiàn)穿刺點感染、血管雜音復(fù)發(fā)，血管彩色超聲復(fù)查見瘤腔內(nèi)血栓形成，瘺道閉塞，未見明顯多普勒血流信號；遠端載瘤動脈血流通暢，管腔內(nèi)壁光滑，未見血栓形成。術(shù)后30 d隨訪未發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)血流恢復(fù)，未觀察到靜脈血栓、肢體缺血、局部感染等并發(fā)癥，瘤體內(nèi)血腫完全吸收。

圖2 PASI術(shù)治療FAP影像

3 討論

3.1 FAP診斷

根據(jù)典型的臨床癥狀及影像學(xué)檢查可以明確FAP診斷。醫(yī)源性FAP一般有明確的股動脈穿刺史，拔鞘1～3 d出現(xiàn)腹股溝穿刺部位局部疼痛及皮膚瘀斑，可觸及搏動性包塊，聽診可聞及血管收縮期雜音，包塊近端股動脈受到壓迫時則包塊縮小，震顫及雜音減弱或消失。血管造影可明確動脈損傷的具體位置、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷FAP“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為一種創(chuàng)傷性檢查，一般臨床懷疑有肢體遠端動脈閉塞或診斷困難時才考慮血管造影檢查。彩色超聲對FAP有較高的特異度和靈敏度。聲像圖表現(xiàn)具有特異性［4］：載瘤動脈旁見一無回聲或混合性回聲瘤體，該瘤體與載瘤動脈壁間有瘺道。彩色超聲可見瘤體內(nèi)高速血流信號通過瘺道口并隨動脈收縮和舒張進出瘤體，不僅能明確顯示瘤體大小及瘤腔內(nèi)有無血栓形成，瘤口具體位置及瘤口區(qū)域血流動力學(xué)表現(xiàn)，瘤頸是否形成及長度、寬度等，還可觀察是否伴發(fā)動脈狹窄或動靜脈瘺。彩色超聲檢查操作簡單、安全、快速、重復(fù)性好，價格低廉且無創(chuàng)，因此成為FAP首選檢查方法。

3.2 FAP治療

有報道顯示部分FAP較?。ㄖ睆剑? cm），其瘤腔內(nèi)血栓可能緩慢形成而自愈。因此，對單一較小的FPA可予隨訪觀察，如果2個月后瘤腔內(nèi)仍可見異常血流，再進行干預(yù)治療。對于FAP較大（直徑＞2 cm）或有明顯臨床癥狀，立即干預(yù)十分必要［2］。本組患者中15例瘤體直徑＞2 cm，3例＜2 cm，其中2例疼痛明顯，1例穿刺部位明顯搏動性包塊。外科手術(shù)切除瘤體是傳統(tǒng)治療方法，但創(chuàng)傷較大，伴有高達32%持續(xù)神經(jīng)痛和高達40%淋巴漏發(fā)生率［2］。微創(chuàng)或無創(chuàng)治療方法UGC、UGTI術(shù)，近年來逐漸成為一線治療方案。只有在這些治療方法無效情況下，才考慮外科手術(shù)治療。

Fellmeth 等［5］首先報道 UGC 術(shù)治療 FAP，通過超聲探頭直接壓迫載瘤動脈與FAP間瘺道，阻斷血流后在瘤腔內(nèi)局部形成血栓，然后隨著血栓機化瘤體逐漸閉合。UGC術(shù)優(yōu)點是定位準(zhǔn)確、操作簡單，能隨時觀察治療過程中載瘤動脈、瘺道及瘤體情況，并隨時調(diào)整壓迫方向和力量。由于需要長時間壓迫，患者有時難以配合；壓迫療效還受瘤體大小、抗凝劑使用、患者肥胖等因素影響。因此UGC術(shù)更適應(yīng)于瘤體較小、位置較淺、不使用抗凝劑患者［6］。本組患者FAP直徑大多較大，且所有患者圍術(shù)期均接受了抗凝和/或抗血小板治療，大多不宜UGC治療。UGTI術(shù)治療FAP原理是通過外源性凝血酶使血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白單體，隨后與活化凝血因子Ⅷ及Ca2+共同作用，使纖維蛋白單體相互聚合，導(dǎo)致血栓迅速形成［7］。UGTI術(shù)成功率較UGC術(shù)明顯提高，創(chuàng)傷較小，操作時間明顯縮短，患者耐受能力提高。但凝血酶為生物制品，存在發(fā)生過敏反應(yīng)風(fēng)險，瘤體內(nèi)形成血栓有脫落導(dǎo)致遠端動脈栓塞、肢體缺血風(fēng)險，這也是術(shù)中最擔(dān)心的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。也有報道采用瘤腔內(nèi)球囊輔助下注射凝血酶以減少遠端栓塞，彈簧圈栓塞或覆膜支架直接閉合載瘤動脈破口的治療方法［8］，但操作均較為繁瑣，費用較高，臨床應(yīng)用受限。

通過PASI術(shù)壓迫瘤體瘺道，引發(fā)瘤腔內(nèi)血栓形成，由 Gehling等［8］于 2003年首先報道，治療 6例FPA均取得成功，未發(fā)生任何并發(fā)癥。隨后Finkelstein等［9］報道采用該方法治療64例FAP患者，1次治療成功率為92.2%，僅3例治療中出現(xiàn)一過性心動過緩。有研究報道80例FAP患者隨機分為PASI治療組和UGC治療組（對照組），兩組瘤體直徑均達到約4.5 cm，部分為復(fù)雜性多瘤腔，結(jié)果顯示PASI組1次治療成功率（87.5%）明顯高于UGC組（75%），手術(shù)耗時及迷走神經(jīng)反射發(fā)生率均明顯低于UGC組［2］。文獻中提到PASI術(shù)可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致一過性心動過緩，其發(fā)生率雖低于UGC術(shù)，但仍須引起重視［2，9］。本組患者均在心電監(jiān)護下進行手術(shù)操作，同時有0.5 mg阿托品注射液備用，術(shù)中1例心率降至30次/min伴胸悶不適患者經(jīng)阿托品注射及吸氧緩解。本組18例患者圍術(shù)期均接受抗凝和/或抗血小板治療，但PASI術(shù)1次成功率仍高達94.4%（17/18），僅1例第2次治療取得成功。所有患者術(shù)中均較為舒適，能較好地配合治療，術(shù)中及術(shù)后均未見皮膚壞死、軟組織感染、遠端栓塞及靜脈血栓、瘤體破裂等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1個月未見FAP復(fù)發(fā)。本研究患者樣本量不大，缺乏對照組分析，有待于進一步臨床研究取得更可靠數(shù)據(jù)，得出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究初步顯示，PASI術(shù)治療FAP方法簡單、安全，費用低廉，患者耐受性好，有較高的成功率及較好的中遠期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Nikolsky E，Mehran R，Halkin A，et al.Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures：a meta-analysis［J］.JAm Coll Cardiol， 2004， 44： 1200-1209.

［2］ ElMahdy MF，Kassem HH，Ewis EB，et al.Comparison between ultrasound-guided compression and para-aneurysma l saline injection in the treatment of postcatheterization femoral artery pseudoaneurysms［J］.Am JCardiol， 2014， 113： 871-876.

［3］ Toursarkissian B， Allen BT， Petrinec D， et al.Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae［J］.JVasc Surg， 1997， 25： 803-808.

［4］ 藍春勇．彩色多普勒超聲在醫(yī)源性假性動脈瘤診治中的應(yīng)用研究概況［J］．中國臨床新醫(yī)學(xué)， 2016， 9： 541-543．

［5］ Fellmeth BD，Roberts AC，Bookstein JJ，et al.Postangiographic femoral artery injuries：nonsurgical repair with US-guided compression［J］.Radiology， 1991， 178： 671-675.

［6］ 潘福順，謝曉燕，林 穎，等．超聲引導(dǎo)下加壓治療醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤［J］．中華外科雜志， 2012， 50： 302-305．

［7］ 江 沛，史樹貴，王 益，等．超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療醫(yī)源性假性動脈瘤［J］．局部手術(shù)學(xué)雜志，2016，25：342-346．

［8］ Gehling G，Ludwig J，Schmidt A，et al.Percutaneous occlusion of femoral artery pseudoaneurysm by para-aneurysmal saline injection［J］.Catheter Cardiovasc Interv， 2003， 58： 500-504.

［9］ Finkelstein A， Bazan S， Halkin A， et al.Treatment of postcatheterization femoral artery pseudoaneurysm with paraaneurysmal saline injection［J］.Am JCardiol， 2008， 101： 1418-1422.