初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)常見因素與應(yīng)對(duì)措施

汪國(guó)東 安洪賓

初產(chǎn)婦難產(chǎn)因素多見于頭位難產(chǎn)，而頭位難產(chǎn)主要是由于產(chǎn)婦于產(chǎn)程中胎兒發(fā)生頭部旋轉(zhuǎn)障礙或銜接及俯屈不良等，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦無(wú)法順利分娩[1]。臨床上處理初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)時(shí)較為棘手，若處理不及時(shí)，可危及產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。研究顯示[2]，隨著居民生活、工作及精神壓力過(guò)大，使得初產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦逐年增多，加大了初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，掌握初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素并及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施已成為產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的基本技能。研究表明[3]，妊娠期間初產(chǎn)婦需進(jìn)行及時(shí)的早期系統(tǒng)檢查，可有助于減少初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的發(fā)生。因此，保證初產(chǎn)婦順利分娩的關(guān)鍵在于早期識(shí)別及預(yù)防難產(chǎn)的常見因素，并及時(shí)給予對(duì)應(yīng)處理措施。本研究就初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素與應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選擇2015年3月至2017年3月法庫(kù)縣中心醫(yī)院收治的頭位難產(chǎn)初產(chǎn)婦資料87例作為研究組，選擇同期87例順產(chǎn)初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均為初產(chǎn)足月單胎妊娠；②研究組初產(chǎn)婦符合頭位難產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③第一產(chǎn)程胎心監(jiān)測(cè)結(jié)果未見明顯異常；④均自愿參加本研究并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陰道試產(chǎn)禁忌證；②合并妊娠期并發(fā)癥；③合并惡性腫瘤者。研究組產(chǎn)婦年齡23～36歲，平均（24.6±2.3）歲；孕期36～41周，平均（38.6±1.1）周；體重46.04～70.48 kg，平均（53.9±2.8）kg。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡 22～37歲，平均（25.6±2.9）歲；孕周37～42周，平均（39.0±1.3）周；體重47.21～70.53 kg，平均（54.3±2.8）kg。兩組患者年齡、孕期及體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有初產(chǎn)婦均需記錄詳細(xì)的臨床表現(xiàn)及完整的產(chǎn)程，并對(duì)兩組產(chǎn)婦進(jìn)行觀察對(duì)比，同時(shí)分析研究組初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素以及應(yīng)對(duì)措施。

1.2.1 初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)因素分析常見因素主要包括：①初產(chǎn)婦內(nèi)診檢查結(jié)果示胎頭位置異常；②初產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，產(chǎn)程圖異常，致產(chǎn)程延長(zhǎng)；③初產(chǎn)婦宮頸水腫，致排尿困難；④初產(chǎn)婦于產(chǎn)程開始后胎兒為頭先露；⑤初產(chǎn)婦分娩時(shí)發(fā)生胎膜早破；⑥胎頭發(fā)生延遲銜接或未銜接。

1.2.2 應(yīng)對(duì)措施研究組初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)應(yīng)對(duì)措施為：①糾正異常胎位：當(dāng)胎位為枕橫位或枕后位時(shí)，產(chǎn)婦采取對(duì)側(cè)或同側(cè)俯臥位，若胎位無(wú)法及時(shí)轉(zhuǎn)為正常，在宮口開6～10 cm并影響產(chǎn)程的情況下，可徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，若充分試產(chǎn)后發(fā)生難產(chǎn)，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。②加強(qiáng)產(chǎn)力：消除產(chǎn)婦的緊張情緒，增強(qiáng)產(chǎn)婦的信心，并及時(shí)為產(chǎn)婦補(bǔ)充能量，增加進(jìn)食；初產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力時(shí)，可給予適量縮宮素促進(jìn)宮縮。③改善宮頸水腫：給予產(chǎn)婦地西泮（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021864，規(guī)格：10 mg）靜脈推注10 mg，密切觀察產(chǎn)婦情況，若產(chǎn)婦宮頸水腫情況明顯改善，可在適當(dāng)情況下對(duì)異常胎頭位置行徒手旋轉(zhuǎn)法。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)頭位、頭盆的分娩評(píng)分、胎位及骨盆狹窄的診斷符合我國(guó)難產(chǎn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)程異常的標(biāo)準(zhǔn)：潛伏期延長(zhǎng)是初產(chǎn)婦超過(guò) 20 h、經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)16 h，活躍期延長(zhǎng)是時(shí)限超過(guò)4 h；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是初產(chǎn)婦行硬脊膜外阻滯超過(guò)4 h、非硬脊膜外阻滯超過(guò)3 h，經(jīng)產(chǎn)婦行硬脊膜外阻滯超過(guò)3 h、非硬脊膜外阻滯超過(guò)2 h[5]。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的臨床表現(xiàn)；②研究組初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素；③研究組初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的分娩方式及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)情況比較研究組宮縮乏力、宮頸水腫、胎膜早破、活躍期延長(zhǎng)及產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床表現(xiàn)情況比較[例(%)]

2.2 研究組初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素研究組的難產(chǎn)常見因素主要包括巨大兒 5例（5.75%）、原發(fā)性宮縮乏力9例（10.34%）、繼發(fā)性宮縮乏力12例（13.79%）、臍帶原因3例（3.45%）、產(chǎn)道異常6例（6.90%）、持續(xù)性枕后位 17例（19.54%）、持續(xù)性枕橫位26例（29.89%）、高直位或前不傾均位9例（10.34%）。

2.3 初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的分娩方式及并發(fā)癥發(fā)生情況研究組初產(chǎn)婦有43例（49.43%）剖宮產(chǎn)、15例（17.24%）陰道助產(chǎn)及29例（33.33%）陰道分娩；其中，有3例（3.45%）初產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，2例（2.30%）發(fā)生陰道撕裂。

3 討論

頭位難產(chǎn)多見于產(chǎn)科初產(chǎn)婦，主要由于胎兒于盆腔內(nèi)無(wú)法順利回轉(zhuǎn)，發(fā)展為持續(xù)性枕橫位及枕后位，或者因胎頭呈不同情況的仰伸，進(jìn)而發(fā)生頂先露、面先露、額先露等，從而致產(chǎn)婦發(fā)生難產(chǎn)。研究顯示[6]，近年來(lái)初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)常發(fā)生于臨床，且初產(chǎn)婦多因心理因素、產(chǎn)力、產(chǎn)道等多種異常因素之間相互影響，進(jìn)而導(dǎo)致頭位難產(chǎn)。早期若發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)并及時(shí)處理，大部分產(chǎn)婦均可經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)，而胎兒已經(jīng)陰道分娩或者在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，極易對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生不可避免的損傷，如產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窒息或腦癱等，嚴(yán)重者可危及產(chǎn)婦及胎兒生命。因此，早期識(shí)別、處理及預(yù)防胎位異?？稍谝欢ǔ潭壬媳苊猱a(chǎn)婦及胎兒發(fā)生并發(fā)癥，從而使初產(chǎn)婦順利分娩。

研究發(fā)現(xiàn)[7]，初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素與以下因素密切相關(guān)：①胎兒過(guò)重及輕微骨盆不稱：這兩種異常因素相互作用，使胎位異常，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生頭位難產(chǎn)，因此，臨床醫(yī)師需警惕以上兩種異常因素，以便及時(shí)糾正改善胎位異常。②胎膜早破及產(chǎn)程異常：胎膜早破及產(chǎn)程異常分別是產(chǎn)婦發(fā)生頭位難產(chǎn)的早期及典型信號(hào)。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)以下幾種臨床表現(xiàn)時(shí)，均符合產(chǎn)程異常：潛伏期及活躍期延長(zhǎng)，活躍期宮口擴(kuò)張受阻或停滯，第二產(chǎn)程時(shí)發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯及胎兒頭部下降受阻。因此，需嚴(yán)密觀察并記錄產(chǎn)婦的產(chǎn)程，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常征象，進(jìn)而評(píng)估產(chǎn)婦能否進(jìn)行試產(chǎn)及順產(chǎn)，從而采取有效措施增加產(chǎn)婦順產(chǎn)率，警惕難產(chǎn)的發(fā)生。③宮頸水腫、宮縮乏力及過(guò)早屏氣：頭位異常等因素可導(dǎo)致胎頭異常壓迫宮頸，從而誘發(fā)原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力。研究表明[8]，產(chǎn)婦發(fā)生頭位難產(chǎn)的主要因素是胎頭位置異常所致的相對(duì)頭盆不稱，其次是產(chǎn)力、產(chǎn)道及巨大兒等因素。

因此，處理頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵在于及時(shí)糾正胎位異常。頭位難產(chǎn)的處理措施為：控制產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中的宮縮規(guī)律，給予適量鎮(zhèn)靜藥物穩(wěn)定產(chǎn)婦的精神狀態(tài)；產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，經(jīng)試產(chǎn)失敗后應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；當(dāng)產(chǎn)婦于活躍期發(fā)生停滯或延長(zhǎng)等現(xiàn)象時(shí)，需評(píng)估胎兒與骨盆的位置關(guān)系，并立即明確胎頭位置，若骨盆不稱時(shí)，需行人工破膜迫使胎頭下降，同時(shí)調(diào)整宮縮規(guī)律，增加陰道分娩率[9]。若產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行分娩。當(dāng)胎位為持續(xù)性枕橫位或枕后位時(shí)，給予適量縮宮素并行徒手旋轉(zhuǎn)胎位將胎位轉(zhuǎn)為枕前位，并經(jīng)陰道分娩，可一定程度上降低剖宮產(chǎn)率[10]。為產(chǎn)婦創(chuàng)造順產(chǎn)的條件需謹(jǐn)防胎位異常，可通過(guò)定期B型超聲檢測(cè)胎位，并采取合適的體位，調(diào)整改善胎位，或者采取手法糾正胎位，可降低初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的發(fā)生率。產(chǎn)程中產(chǎn)婦需保持良好的產(chǎn)力，并且注意鼓勵(lì)產(chǎn)婦，避免產(chǎn)婦產(chǎn)生不良情緒，預(yù)防難產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示，研究組宮縮乏力、宮頸水腫、胎膜早破、活躍期延長(zhǎng)及產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組；初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的常見因素主要包括巨大兒、原發(fā)性宮縮乏力、繼發(fā)性宮縮乏力、臍帶原因、產(chǎn)道異常、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位、高直位或前不傾均位等，初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的主要因素是胎位異常，臨床應(yīng)及早糾正胎位以便于產(chǎn)婦順利分娩。

綜上所述，胎位異常是初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)的主要原因，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理胎位異常，可預(yù)防初產(chǎn)婦頭位難產(chǎn)。

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