醫(yī)療費(fèi)用控制視角下藥學(xué)服務(wù)體系國(guó)際比較※

冷美玲 陳莉莉 徐懷伏

1 緒論

1.1 研究背景21世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)給我國(guó)居民尤其是低收入人群生活帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，降低了國(guó)家整體福利水平，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨赤字，嚴(yán)重影響了我國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展的可持續(xù)性，給我國(guó)衛(wèi)生財(cái)政乃至于國(guó)家財(cái)政帶來(lái)了巨大壓力。自進(jìn)入新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來(lái)，為控制我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，保障人民健康權(quán)利，我國(guó)政府實(shí)施了包括藥品流通體制改革、公立醫(yī)院改革和醫(yī)療保險(xiǎn)改革在內(nèi)的一系列改革措施。

2017年1月24日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域使用政策的若干意見(jiàn)》要求規(guī)范醫(yī)療和用藥行為，促進(jìn)藥品價(jià)格合理，加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用，并要求統(tǒng)籌藥師處方審核與調(diào)劑、指導(dǎo)臨床用藥的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用?？梢?jiàn)，積極發(fā)揮藥師作用以控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，已經(jīng)成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)全民健康、緩解我國(guó)政府和人民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用壓力的重要策略。

藥學(xué)服務(wù)通過(guò)圍繞以患者為中心促進(jìn)合理用藥，在減少整體醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務(wù)等方面有著十分重要的作用。迄今為止，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)有一定的發(fā)展，但是還處于初步發(fā)展階段，尚未廣泛建立完整的藥學(xué)服務(wù)體系，整體水平也與國(guó)外先進(jìn)的藥學(xué)服務(wù)制度有一定距離，存在發(fā)展空間。相比我國(guó)藥學(xué)服務(wù)制度，國(guó)外藥學(xué)服務(wù)建設(shè)起步早、制度體系相對(duì)成熟，美、英、德等國(guó)形成了較為系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，藥學(xué)服務(wù)制度實(shí)現(xiàn)了良好的醫(yī)療費(fèi)用控制效果。因此，從醫(yī)療控費(fèi)視角出發(fā)，對(duì)國(guó)際上已開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的國(guó)家之間進(jìn)行比較分析，學(xué)習(xí)其成功經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)體系的發(fā)展提供借鑒作用。

1.2 研究意義藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，已逐漸成為世界藥學(xué)發(fā)展的潮流和趨勢(shì)，建立完善的藥學(xué)服務(wù)體系是世界各國(guó)追求的目標(biāo)，對(duì)我國(guó)更是如此。本研究的意義在于：第一，為我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制提供了一條新的思路和方法。近幾年，我國(guó)圍繞控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解人民“看病難、看病貴”問(wèn)題進(jìn)行了一系列的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，如取消藥品加成、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、完善社會(huì)醫(yī)療保障。雖然，在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)上取得了一定成效，但仍不能將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象依然普遍存在。開(kāi)展良好的藥學(xué)服務(wù)，能夠有效減少醫(yī)院大處方、濫用藥行為，在節(jié)約醫(yī)療資源的同時(shí)，也提高了藥物的治療效率。第二，為完善我國(guó)藥學(xué)服務(wù)體系提供了可供借鑒的國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)。我國(guó)藥學(xué)服務(wù)起步較晚，開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐仍處于探索、試點(diǎn)階段。雖然，藥學(xué)服務(wù)在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已有實(shí)施，但藥學(xué)服務(wù)水平僅停留在門診藥物咨詢服務(wù)等較低層次上，與國(guó)際藥學(xué)服務(wù)發(fā)展水平相比，還有很大的差距；尤其在藥學(xué)服務(wù)型人才的培養(yǎng)、藥學(xué)服務(wù)制度的建設(shè)等方面需要向國(guó)外一些國(guó)家學(xué)習(xí)借鑒。

1.3 文獻(xiàn)綜述

1.3.1 國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)研究綜述通過(guò)在國(guó)內(nèi)各數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)站查閱藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)的文獻(xiàn)，在全文泛讀和重點(diǎn)內(nèi)容詳讀的基礎(chǔ)上，最后歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)大部分研究都是圍繞我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展存在的不足和問(wèn)題展開(kāi)分析的，以及對(duì)國(guó)外一些國(guó)家的藥學(xué)服務(wù)總體發(fā)展情況或藥學(xué)服務(wù)體系中某一個(gè)方面，如日本的藥事服務(wù)費(fèi)、美國(guó)的臨床藥師培養(yǎng)等，最后在前文分析的基礎(chǔ)上給出借鑒建議。值得注意的是，國(guó)內(nèi)學(xué)者在做藥學(xué)服務(wù)相關(guān)研究時(shí)，總是會(huì)跟（臨床）合理用藥結(jié)合起來(lái)，從藥學(xué)服務(wù)能夠促進(jìn)（臨床）合理用藥這一理論前提出發(fā)，進(jìn)行分析研究。正是基于這一點(diǎn)，才要去研究藥學(xué)服務(wù)，才要去分析我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展中存在的問(wèn)題，以尋求改善路徑，這是前人研究的意義所在。

其中，梁海珊和張新平[1]認(rèn)為，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展中存在如臨床藥學(xué)處于初級(jí)階段、臨床藥師下臨床難度大等問(wèn)題。而導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因有政府方面——政策體制因素、法律法規(guī)欠缺、宣傳不夠，醫(yī)院方面領(lǐng)導(dǎo)不夠重視和缺乏激勵(lì)措施，以及高等教育模式滯后于藥學(xué)實(shí)踐現(xiàn)實(shí)，藥師自身觀念、素質(zhì)、人文知識(shí)欠缺等。

在當(dāng)前這一研究現(xiàn)狀背景下，筆者認(rèn)為再去單純研究我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的不足、外國(guó)是如何開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)就沒(méi)有太大意義了。但是，研究的視角可以稍加轉(zhuǎn)換——結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，從控費(fèi)角度出發(fā)探討我國(guó)藥學(xué)服務(wù)體系的完善途徑似乎更具有研究意義。而國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制影響方面的文獻(xiàn)較少，具有進(jìn)一步進(jìn)行研究的空間。

其中，胡蓉[2]的研究對(duì)比了臨床藥師干預(yù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用前后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施干預(yù)后抗菌藥物使用比例大幅下降、平均給藥時(shí)間大幅縮短，抗菌藥物總費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例下降了4.35%，藥品總費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例下降了9.73%，患者住院費(fèi)用顯著降低。

1.3.2 國(guó)外藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)研究綜述目前，國(guó)外已有諸多實(shí)踐證據(jù)證明良好藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展可有效控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，控費(fèi)效果與藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)合作、藥師干預(yù)程度密不可分。

最初，Jolicoeur LM、Tang I、Bjornson DC、Haig GM、Kiser LA.、Brown WJ等研究經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)中藥師干預(yù)可有效降低藥品費(fèi)用，減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出[3-6]。William Boyko Jr[7]發(fā)現(xiàn)，在主治醫(yī)師、臨床藥師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生為一體的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，臨床藥師查閱患者病歷，參與查房，建議調(diào)整藥物治療方案，縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)，大幅降低了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和藥品費(fèi)用。C.A.Bond[8]等發(fā)現(xiàn)，臨床藥師參與患者治療程度、頻率越高，患者死亡率越低，由此引起的住院時(shí)間延長(zhǎng)、護(hù)理人員占用等衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象也能得到緩解。

以上這些研究主要是開(kāi)展實(shí)證研究，最后得出藥學(xué)服務(wù)具有降低醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)論。但是，這些研究都沒(méi)有進(jìn)一步對(duì)藥學(xué)服務(wù)為什么能夠控費(fèi)這一點(diǎn)進(jìn)行說(shuō)明和解釋，尚缺少對(duì)藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)原理的相關(guān)研究。不同國(guó)家開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和形式大同小異，但是通過(guò)藥學(xué)服務(wù)達(dá)到控費(fèi)目的的途徑和機(jī)制肯定互不相同。因此，本研究可以嘗試對(duì)各國(guó)藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)的模式進(jìn)行探討。

1.4 研究框架本文研究框架如下：第一為緒論，包括研究背景、研究意義以及文獻(xiàn)綜述；第二為藥學(xué)服務(wù)理論基礎(chǔ)，藥學(xué)服務(wù)概述和藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)原理，主要介紹藥學(xué)服務(wù)的基本概念并對(duì)藥學(xué)服務(wù)能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制的基本原理進(jìn)行闡述；第三為國(guó)外藥學(xué)服務(wù)制度及其控費(fèi)模式比較，分別對(duì)美國(guó)、英國(guó)、日本和澳大利亞四國(guó)模式進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析介紹，每個(gè)國(guó)家的分析又包括該國(guó)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐和藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)兩部分內(nèi)容；第四為國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的現(xiàn)狀，包括我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的不足兩節(jié)內(nèi)容；第五為政策建議。

2 藥學(xué)服務(wù)理論基礎(chǔ)

在介紹各國(guó)的藥學(xué)服務(wù)體系之前，有必要先對(duì)藥學(xué)服務(wù)的基本概念和藥學(xué)服務(wù)能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制的基本原理進(jìn)行簡(jiǎn)要的解釋。

2.1 藥學(xué)服務(wù)概述1990年，美國(guó)學(xué)者 Hepler和Strand首次提出藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical Care）的理念。它是在臨床藥學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，標(biāo)志著醫(yī)院藥學(xué)工作模式開(kāi)始從以往的提供藥品、合理規(guī)范用藥等間接服務(wù)轉(zhuǎn)向“以患者為中心”提供直接、全方位的服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（包括醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善患者生存質(zhì)量的目標(biāo)，達(dá)成治愈疾病、消除或減輕患者癥狀、阻止或延緩病程、預(yù)防疾病或癥狀發(fā)生的確切結(jié)果[9]。美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)（American Society of Health-system Pharmacists，ASHP）將藥學(xué)服務(wù)定義為以提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)而提供的與藥物有關(guān)的直接的、負(fù)責(zé)任的服務(wù)[10]。

藥學(xué)服務(wù)的理念歸納起來(lái)就是用藥個(gè)性化，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)（最佳成本/效果比）的藥物治療方案，保證確實(shí)有效的治療效果，改善患者生活質(zhì)量。具體包含三項(xiàng)內(nèi)容：①個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)；②對(duì)患者進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，包括根據(jù)患者病情變化調(diào)整藥物劑量、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和臨床結(jié)果；③收集和提供藥品信息，開(kāi)展藥學(xué)咨詢和評(píng)估。其中，設(shè)計(jì)個(gè)體化藥物治療方案包括參與臨床用藥過(guò)程，與臨床醫(yī)師交流、共同決策；以藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)為依據(jù)，結(jié)合患者個(gè)體狀況選擇用藥種類、劑型和劑量；以及告知患者整個(gè)藥物治療計(jì)劃及可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥[11]。從藥學(xué)服務(wù)的基本內(nèi)容來(lái)看，藥學(xué)服務(wù)以患者為中心，能夠保障藥品使用安全、合理、有效。

藥學(xué)服務(wù)人員由醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士和其他藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（藥劑師、藥事管理人員、藥學(xué)技術(shù)人員等）組成。ASHP規(guī)定藥學(xué)服務(wù)不是由藥師單獨(dú)提供，而是以醫(yī)師、藥師、護(hù)士為主體的藥學(xué)服務(wù)人員，利用專業(yè)知識(shí)相互配合，共同設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)測(cè)患者的治療效果，共同承擔(dān)為患者服務(wù)的責(zé)任，并對(duì)臨床藥師職責(zé)、藥師-醫(yī)師-護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作、患者義務(wù)以及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員入院標(biāo)準(zhǔn)提出了明確要求[12-13]。藥學(xué)服務(wù)是藥師的使命，作為藥學(xué)服務(wù)人員的核心人物，藥師使用其藥物專業(yè)知識(shí)和技能對(duì)于藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展來(lái)說(shuō)必不可缺。

2.2 藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)原理美國(guó)藥學(xué)會(huì)（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）認(rèn)為，藥學(xué)服務(wù)中藥師的核心價(jià)值即以患者最佳利益為前提開(kāi)展合理用藥，藥師應(yīng)在整個(gè)衛(wèi)生體系中體現(xiàn)控制藥物使用的能力，尤其在降低整體醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上發(fā)揮巨大效用。藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用控制作用主要是通過(guò)優(yōu)化藥物利用和聯(lián)用，避免無(wú)效醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療等促進(jìn)合理用藥的行為來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

藥品費(fèi)用為藥品價(jià)格與藥品數(shù)量的乘積，從這一點(diǎn)來(lái)看，藥品費(fèi)用增長(zhǎng)有兩方面的原因：藥品價(jià)格上漲和藥品使用量增加。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐研究表明藥品價(jià)格上漲不是藥品費(fèi)用增長(zhǎng)的最主要因素，藥品用量的增加以及藥品處方組合的改變才是藥品費(fèi)用上漲的主要推動(dòng)力，藥品價(jià)格上漲主要體現(xiàn)在少數(shù)創(chuàng)新藥和專利藥等領(lǐng)域[14]。因此，控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的關(guān)鍵在于優(yōu)化藥品使用量和藥品處方組合，實(shí)現(xiàn)藥品合理利用，降低藥品總費(fèi)用。

ASHP曾有相關(guān)文獻(xiàn)分析，藥物利用、藥物聯(lián)用以及藥品價(jià)格和藥物創(chuàng)新是導(dǎo)致藥品費(fèi)用迅速膨脹的主要因素。隨著物價(jià)上漲，藥價(jià)升高是必然趨勢(shì)。藥物利用的變化主要反映在藥物使用數(shù)量、治療時(shí)間、每日治療劑量的變化。藥物聯(lián)用則是混合使用藥物，但存在不顧及相互間藥理作用、不顧及成本效益的使用情況。藥物利用和藥物聯(lián)用過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性導(dǎo)致處方開(kāi)具傾向于使用新上市的、昂貴的藥物，即便所用藥物與已有的、平價(jià)的藥物相比效果無(wú)顯著差異[15]。

2016年，北京某三甲醫(yī)院臨床藥師劉庭表示，“無(wú)效醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療才是最昂貴的醫(yī)療”。無(wú)效醫(yī)療指濫用輔助藥、用藥劑量不足、用藥時(shí)間不足、用藥不對(duì)癥、濫做檢查，過(guò)度治療指只開(kāi)貴藥、超劑量用藥、不合理的藥物聯(lián)用、用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[16]。無(wú)效醫(yī)療中用藥劑量不足短期內(nèi)看似節(jié)約藥品資源，但實(shí)際上會(huì)延緩患者痊愈，延誤病情，延長(zhǎng)治療周期，反而造成藥品費(fèi)用支出增多，用藥時(shí)間不足也會(huì)導(dǎo)致上述現(xiàn)象。

由此可見(jiàn)，無(wú)效醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療與不合理的藥物利用、藥物聯(lián)用都具有藥品不合理使用的特點(diǎn)，都影響著藥品使用量和藥品處方組合。因此，優(yōu)化藥物利用、藥物聯(lián)用，避免無(wú)效醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療是控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要途徑。

藥學(xué)服務(wù)中藥師以患者為中心進(jìn)行用藥干預(yù)，藥物治療過(guò)程中注重與藥物相關(guān)的所有問(wèn)題，考慮藥物安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，保證實(shí)現(xiàn)最佳的藥物利用組合，因此藥學(xué)服務(wù)可以有效控制藥品費(fèi)用。其控費(fèi)原理如下圖1所示。

圖1 藥學(xué)服務(wù)制度藥品費(fèi)用控制原理圖

從理論來(lái)講，藥學(xué)服務(wù)以患者為中心保障合理用藥，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度選擇最佳藥物，優(yōu)化藥物利用組合，控制藥品使用數(shù)量，可有效抑制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，從而實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目標(biāo)。

3 國(guó)外藥學(xué)服務(wù)制度及其控費(fèi)模式比較

縱觀國(guó)際藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷程，從藥學(xué)服務(wù)概念的提出到建立成熟完善的藥學(xué)服務(wù)體系需要經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的摸索過(guò)程。目前，公認(rèn)的藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展水平較高、具有成功經(jīng)驗(yàn)的國(guó)家有美國(guó)、英國(guó)、日本、澳大利亞。這四個(gè)國(guó)家社會(huì)政治制度、醫(yī)療衛(wèi)生體系和社會(huì)價(jià)值觀念各不相同，但在建設(shè)藥學(xué)服務(wù)體系上都取得了成功，因此有必要對(duì)這四個(gè)國(guó)家的藥學(xué)服務(wù)體系進(jìn)行深入剖析，從中找出藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)的一般規(guī)律和先進(jìn)做法，為其他國(guó)家開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)提供參考和借鑒。

理論證明，合理、完善的藥學(xué)服務(wù)制度能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的目標(biāo)。在已開(kāi)展良好藥學(xué)服務(wù)的前提下，通過(guò)采取不同的控費(fèi)模式，即醫(yī)療費(fèi)用控制的途徑和機(jī)理機(jī)制，最終達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。因此，除了介紹美、英、日、澳四個(gè)國(guó)家的藥學(xué)服務(wù)制度之外，還將對(duì)各國(guó)的藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)模式進(jìn)行探討。

3.1 美國(guó)模式

3.1.1 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐美國(guó)作為臨床藥學(xué)的發(fā)源地，是目前藥學(xué)服務(wù)發(fā)展最完善、模式最成熟的國(guó)家之一[17]。其藥學(xué)人才培養(yǎng)從學(xué)位教育到住院藥師培訓(xùn)再到專業(yè)資格證書(shū)考試，形成了一套完整的臨床藥師培養(yǎng)體系，藥學(xué)服務(wù)人力資源得以保障。藥師進(jìn)入醫(yī)院工作后，按專業(yè)培養(yǎng)方向不同可分為經(jīng)過(guò)一年實(shí)習(xí)的藥劑師、兩年實(shí)習(xí)的臨床?？扑帋熀脱芯啃退帋?，在不同崗位執(zhí)行各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)工作。其中，臨床藥師工作為上午查閱患者的電子病歷、臨床檢驗(yàn)報(bào)告、血藥濃度檢測(cè)結(jié)果，制訂可能的藥物治療方案，然后與住院醫(yī)師共同查房逐個(gè)討論患者病情，給予醫(yī)師用藥支持，發(fā)現(xiàn)已有或潛在問(wèn)題及時(shí)調(diào)整治療方案。查房后需由藥師審核醫(yī)囑、醫(yī)師處方，檢查是否有用藥不當(dāng)之處，同時(shí)注意降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。查房結(jié)束后，臨床藥師就查房中遇到的實(shí)際問(wèn)題查閱書(shū)籍，編寫(xiě)藥訊材料，收集和提供藥品情報(bào)與信息等。

值得一提的是，美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)代化程度較高，這主要得益于其規(guī)范的制度體系和先進(jìn)的技術(shù)支持。幾乎所有美國(guó)的醫(yī)院都設(shè)有藥物與治療學(xué)委員會(huì)（pharmacy and therapeutic committee，PTC），它是由醫(yī)師、藥師、護(hù)士及科研人員組成，致力于促進(jìn)藥物的合理使用和提高藥物使用效率的一個(gè)機(jī)構(gòu)。在靜脈用藥品配制過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)用攝像監(jiān)控技術(shù)拍下藥品配置過(guò)程的關(guān)鍵步驟以供藥師遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，以及采用條碼掃描技術(shù)以保證配制中藥品品種的正確性，從而減少人為配制錯(cuò)誤、提高配制效率[18]。除此之外，美國(guó)醫(yī)院還通過(guò)數(shù)碼影像技術(shù)或計(jì)算機(jī)輸入技術(shù)于工作時(shí)間外實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)囑審核，以及將計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和自動(dòng)化調(diào)劑系統(tǒng)相結(jié)合的藥品調(diào)劑模式。

3.1.2 藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)美國(guó)的藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)模式特點(diǎn)是有效地將藥師與醫(yī)療保險(xiǎn)綁定在一起，利用醫(yī)療保險(xiǎn)體系始終致力于控制醫(yī)療費(fèi)用的這一特性，使藥師在受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，更加積極地提供藥學(xué)服務(wù)，從而達(dá)到控費(fèi)效果。在這一模式背后發(fā)揮主要作用的是經(jīng)濟(jì)因素。

對(duì)美國(guó)的醫(yī)院藥師來(lái)說(shuō)，其不僅要提供藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)著控制醫(yī)療費(fèi)用的任務(wù)。為降低醫(yī)療費(fèi)用，藥師以療效相同為前提，建議醫(yī)師替換更經(jīng)濟(jì)的藥物，如對(duì)病情穩(wěn)定、消化道正常的患者將靜脈給藥轉(zhuǎn)換成費(fèi)用更低的口服給藥等；采用有效的機(jī)制嚴(yán)格控制抗菌藥物和化療藥物的使用，避免過(guò)度使用和非必要使用；以及設(shè)置藥物利用監(jiān)督小組監(jiān)督用藥全過(guò)程，在保證治療安全有效的前提下節(jié)約醫(yī)療資源[19]。

另一方面，美國(guó)《社會(huì)保障法》中明確了藥師在醫(yī)療保險(xiǎn)中的法律地位，將藥師為享有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者提供藥學(xué)服務(wù)的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，在保證藥師利益的同時(shí)提高了藥師工作的積極性。

1997年美國(guó)研究顯示，藥師與醫(yī)師合作從而減少處方藥使用，每例患者因此節(jié)省的平均費(fèi)用為600美元；醫(yī)院由于提供藥學(xué)服務(wù)的藥師數(shù)量增多，用藥錯(cuò)誤率下降了65%；1000家醫(yī)院的醫(yī)師通過(guò)藥學(xué)服務(wù)，挽救了400例患者的生命，節(jié)約費(fèi)用約51億美元[20]。

3.2 英國(guó)模式

3.2.1 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐英國(guó)的藥學(xué)服務(wù)制度建立在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）基礎(chǔ)上，其中臨床藥師具有處方權(quán)和較高地位。英國(guó)臨床藥師為四年制藥學(xué)碩士，畢業(yè)后完成一年注冊(cè)前培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)45周以上的實(shí)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)（Royal Pharmaceutical Society of Great Britain）藥師注冊(cè)考試才能具備藥師資格，其中20%的注冊(cè)藥師將進(jìn)入醫(yī)院藥學(xué)部就職[21]。

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系分兩大層次，患者就診需要先到社區(qū)家庭醫(yī)師診所，任何進(jìn)一步治療都需經(jīng)過(guò)這第一層次的基層醫(yī)療分級(jí)轉(zhuǎn)診，第二層次醫(yī)療以醫(yī)院為主，包括急診、?？崎T診及檢查、手術(shù)治療和住院護(hù)理。醫(yī)院內(nèi)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容為藥學(xué)查房、藥師診室、開(kāi)具處方，參與臨床用藥規(guī)范制訂。藥學(xué)查房包括入院溝通、醫(yī)囑審核和出院用藥教育。醫(yī)囑審核過(guò)程中，藥師通過(guò)電子醫(yī)囑ePMA系統(tǒng)中處方審核模塊（Pharmacy Review）逐一審核負(fù)責(zé)病區(qū)的所有醫(yī)囑，未經(jīng)審核的醫(yī)囑藥房不得進(jìn)行調(diào)配。藥師可建議患者要求醫(yī)師更改處方，對(duì)保證患者合理用藥起關(guān)鍵作用。英國(guó)臨床藥師比美國(guó)藥師處方權(quán)更為廣泛，在患者病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的前提下，經(jīng)專業(yè)授權(quán)的藥師可調(diào)整患者的用藥劑量，或開(kāi)具特定疾病的常用藥物[21]。臨床用藥之外，由醫(yī)師和藥師組成的藥物評(píng)價(jià)委員會(huì)負(fù)責(zé)評(píng)估新藥臨床準(zhǔn)入資格和制定臨床用藥指南，臨床藥師評(píng)估新藥是否有必要進(jìn)行入臨床，其中藥物經(jīng)濟(jì)性為新藥審核的一項(xiàng)指標(biāo)。

3.2.2 藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)英國(guó)的藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)模式緊緊抓住臨床藥師干預(yù)這一措施，通過(guò)提高患者用藥依從性減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系在控制醫(yī)療費(fèi)用中也起到了十分重要的作用。

醫(yī)院內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的控費(fèi)作用是通過(guò)臨床藥師干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)院每個(gè)病區(qū)都配置一名臨床藥師，有的還為其配備藥學(xué)技術(shù)人員。全英醫(yī)院僅臨床藥師在衛(wèi)生技術(shù)人員中就占到了10%[21]。臨床藥師通過(guò)選擇安全有效的藥物，減少因用藥不當(dāng)引起的住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)藥費(fèi)用增加，間接防止了藥源浪費(fèi)。

在英國(guó)，用藥依從性差的患者不在少數(shù)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生藥品浪費(fèi)的現(xiàn)象。而通過(guò)臨床藥師的介入，有利于提高患者藥物治療的依從性，一定程度上對(duì)醫(yī)療費(fèi)用起到了節(jié)流的作用。

事實(shí)也證明，醫(yī)院設(shè)置臨床藥師能夠幫助節(jié)省開(kāi)支。有數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，每周節(jié)約的藥品費(fèi)用超過(guò)25萬(wàn)英鎊，所需藥事服務(wù)費(fèi)僅2.5萬(wàn)英鎊[21]。此外，NHS在減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)、提高資源利用率和方便人民就醫(yī)方面也展現(xiàn)出關(guān)鍵作用，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

3.3 日本模式

3.3.1 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐日本藥學(xué)服務(wù)制度一大特點(diǎn)為設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)，從法律上認(rèn)可支持藥師工作，《醫(yī)療服務(wù)法》《藥事法》與《藥劑師法》中都明確了藥師的職責(zé)。相比其他發(fā)達(dá)國(guó)家，日本醫(yī)師、藥師、護(hù)士相對(duì)短缺，但合理分配醫(yī)師、藥師工作和完善崗前培訓(xùn)使得日本很少出現(xiàn)就診排隊(duì)和預(yù)約等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的情況。日本醫(yī)療服務(wù)的高效，得益于藥學(xué)人才的培養(yǎng)。在培養(yǎng)藥師型人才方面，采用六年制藥學(xué)教育，制訂標(biāo)準(zhǔn)課程，為學(xué)生安排充足的實(shí)習(xí)和實(shí)踐培訓(xùn)，重視臨床藥學(xué)實(shí)踐。在執(zhí)業(yè)藥師制度方面，建立了完善的藥師法律體系，對(duì)執(zhí)業(yè)藥師資格、注冊(cè)和繼續(xù)教育都進(jìn)行了明確規(guī)定。在藥師的管理方面，政府機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)共同發(fā)揮作用，保證了藥師人才的持續(xù)健康發(fā)展。

日本醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)經(jīng)過(guò)幾十年的實(shí)踐，已發(fā)展成為包括調(diào)劑、處方集藥品管理、藥物信息、治療藥物監(jiān)測(cè)、研究中新藥管理、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理、參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)完善的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)。

醫(yī)院的調(diào)劑服務(wù)既面向住院患者，也面向門診患者。服務(wù)內(nèi)容主要包括依據(jù)醫(yī)師處方進(jìn)行調(diào)劑、藥房藥品管理和制劑以及注射劑調(diào)劑和無(wú)菌注射劑制備。此外，藥師在調(diào)劑與生活方式有關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海┑乃幬飼r(shí)，需要負(fù)責(zé)與生活方式有關(guān)疾病的藥物療法。藥物信息服務(wù)只針對(duì)門診患者而非住院患者，因?yàn)樽≡夯颊叩乃幬镄畔⒎?wù)被綜合在藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)中。藥物信息服務(wù)的被提供對(duì)象包括醫(yī)務(wù)工作者和患者。藥師在提供藥物信息服務(wù)的基礎(chǔ)上，需要繼續(xù)開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)。自 1980年TDM服務(wù)開(kāi)始收費(fèi)起，就要求藥師要對(duì)高危藥品進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并設(shè)計(jì)合理的劑量，以保證患者的用藥安全。日本醫(yī)院藥學(xué)也對(duì)研發(fā)中藥物的臨床試驗(yàn)進(jìn)行管理。1989年，日本政府頒布了《醫(yī)藥品臨床試驗(yàn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)承擔(dān)新藥臨床試驗(yàn)的醫(yī)院中藥房及藥師的任務(wù)作了規(guī)定。藥師為住院患者提供的綜合藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括藥物信息服務(wù)、住院期間和出院前的藥療指導(dǎo)，通過(guò)用藥記錄為社區(qū)藥師提供醫(yī)療信息。參與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是指藥師需要參與如感染控制團(tuán)隊(duì)、營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)、臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)等，作為其中的重要成員來(lái)發(fā)揮作用[22]。

3.3.2 藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)日本主要通過(guò)藥事服務(wù)費(fèi)制度實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制。日本對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的構(gòu)成和各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明晰的劃定，既有利于藥學(xué)服務(wù)的有序開(kāi)展，又能達(dá)到控費(fèi)的目的。

藥事服務(wù)費(fèi)是指由患者或顧客支付的，包括藥房和醫(yī)院的藥物物流成本、配方費(fèi)、藥物供給的設(shè)施管理費(fèi)以及個(gè)性化需求的藥物咨詢費(fèi)等費(fèi)用[23]?！坝命c(diǎn)換報(bào)酬”是日本藥事服務(wù)費(fèi)的總體思想，目前暫行標(biāo)準(zhǔn)為每點(diǎn)10日元。日本的藥事服務(wù)費(fèi)主要有以下幾類：調(diào)劑費(fèi)、藥學(xué)信息費(fèi)與TDM費(fèi)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)費(fèi)、藥品管理成本、藥品輔助配件成本（如專門的注射劑費(fèi)和無(wú)菌注射劑制備費(fèi)）以及其他。藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制的機(jī)制有兩點(diǎn)：①藥事服務(wù)費(fèi)與藥價(jià)脫鉤，是以藥事服務(wù)人員的勞動(dòng)量為基礎(chǔ)進(jìn)行收取的，恰當(dāng)?shù)伢w現(xiàn)了醫(yī)師、藥師等人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，有利于減少“過(guò)度用藥”“濫開(kāi)藥”等現(xiàn)象，從而達(dá)到控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)；②藥事服務(wù)費(fèi)專門用以彌補(bǔ)藥事服務(wù)成本，有著清晰明確的收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)?？顚Ｓ?，減少了醫(yī)療費(fèi)用中的“糊涂賬”來(lái)源，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

學(xué)者胡善聯(lián)（2011）[24]曾提出，老百姓感到“看病貴”的原因有：醫(yī)院依賴于藥品加成作為主要補(bǔ)償渠道，缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的支付制度約束；醫(yī)院沒(méi)有實(shí)行科學(xué)的臨床診療和用藥規(guī)范，誘導(dǎo)不合理檢查和過(guò)度用藥，出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立從維護(hù)人民群眾健康的角度出發(fā)，有利于提高社會(huì)醫(yī)療水平，促進(jìn)因病施治和合理用藥，進(jìn)而減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”的問(wèn)題。

3.4 澳大利亞模式

3.4.1 藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐澳大利亞藥學(xué)服務(wù)不同于其他國(guó)家之處在于注重培養(yǎng)藥師的初級(jí)衛(wèi)生保健技能，并以從事行業(yè)的不同分配藥師，其中臨床藥師在限制藥費(fèi)增長(zhǎng)的藥物津貼計(jì)劃（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）中發(fā)揮重要作用。

澳大利亞藥學(xué)服務(wù)工作首先獲得政府法律認(rèn)可，行業(yè)協(xié)會(huì)在政府支持下制定多種藥物使用指南，以方便藥師用藥。藥師須經(jīng)過(guò)大學(xué)四年本科教育和一年培訓(xùn)，成為具備初級(jí)衛(wèi)生保健能力的藥師，依據(jù)從事單位類型不同而分為醫(yī)院、社區(qū)、行政、企業(yè)、學(xué)術(shù)五類藥師[25]。藥師主要在社區(qū)藥店工作，由于嚴(yán)格的藥品分類及分級(jí)管理制度，大量患者可直接通過(guò)社區(qū)藥師獲得咨詢、轉(zhuǎn)診及非處方藥服務(wù)，是初級(jí)保健的重要組成部分。同時(shí)社區(qū)藥店配備計(jì)算機(jī)辦公系統(tǒng)，與國(guó)家藥品管理中心聯(lián)網(wǎng)，以保證政府對(duì)不合理用藥的監(jiān)控和管理。

在澳大利亞，公立醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)制，其中包含藥品費(fèi)用，所以醫(yī)院也提供藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)院藥師負(fù)責(zé)提高藥品應(yīng)用質(zhì)量，保障合理用藥，減少藥品耐藥性和負(fù)性作用，其中 50%的藥師從事臨床藥師工作，指導(dǎo)臨床合理用藥，其主要職責(zé)為查房、病房服務(wù)（包括處方、計(jì)量、咨詢）、門診服務(wù)（醫(yī)藥分離）、其他住院服務(wù)（腫瘤、無(wú)菌配藥、復(fù)方）、藥物使用評(píng)價(jià)、處方點(diǎn)評(píng)等，治療過(guò)程中藥師若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方不當(dāng)，可告知醫(yī)師修改，若醫(yī)師拒絕修改藥師有權(quán)拒絕配藥[26]。

3.4.2 藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)在藥學(xué)服務(wù)控費(fèi)方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)能報(bào)銷的藥品為列入藥物津貼計(jì)劃（PBS）內(nèi)的藥品。PBS是由聯(lián)邦政府全額資助的、用以補(bǔ)貼大部分社區(qū)和私立醫(yī)院用藥以及公立醫(yī)院非住院患者用藥的一項(xiàng)國(guó)家藥品補(bǔ)助政策，該計(jì)劃涵蓋了大部分疾病的用藥，大多數(shù)PBS所列藥物主要由社區(qū)藥店進(jìn)行出售并提供服務(wù)[27]?；颊哔?gòu)買PBS處方藥時(shí)，根據(jù)保險(xiǎn)凈值方案中的個(gè)人付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自付一部分，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)部分則由政府支付。該計(jì)劃還規(guī)定，如果市場(chǎng)上的同類藥品有一種以上，政府只對(duì)同類藥品中價(jià)格最低的一種進(jìn)行補(bǔ)貼；如果醫(yī)師給患者開(kāi)的是同類藥品中價(jià)格較貴的那種，差額部分就需要由患者自己承擔(dān)[28]。這一做法一定程度上能夠遏制患者傾向于使用新藥和貴藥的心理，從而減輕政府負(fù)擔(dān)。

申請(qǐng)進(jìn)入PBS的藥品必須經(jīng)過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)性的考核，而藥師在這一過(guò)程中負(fù)責(zé)處方調(diào)配和申請(qǐng)藥物補(bǔ)貼[19]。由于藥師的處方調(diào)配受到第三方組織藥房行會(huì)的監(jiān)督和規(guī)范，有效避免了藥師為謀求利益而做出的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。由藥師代患者遞交的藥品補(bǔ)貼申請(qǐng)，需經(jīng)過(guò)藥物津貼計(jì)劃管理組織的審核，以確認(rèn)藥物使用人的優(yōu)惠資格和處方開(kāi)具的規(guī)范性以及藥物治療方法的合理性[19]；這樣一來(lái)，便實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)格把控藥品補(bǔ)貼準(zhǔn)入門檻，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用的目標(biāo)。以上這些工作在避免醫(yī)療保險(xiǎn)的浪費(fèi)方面發(fā)揮了重要作用。

4 國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)已有一定程度的開(kāi)展，進(jìn)行了一些藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐探索，已初步建立起藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容框架體系，藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展越來(lái)越頻繁、內(nèi)容越來(lái)越豐富，發(fā)展形勢(shì)如火如荼。但整體水平與國(guó)外先進(jìn)的藥學(xué)服務(wù)體系相比仍存在較大差距，藥學(xué)服務(wù)人力資源儲(chǔ)備不足、政策層面上缺乏法律保障和制度支持、醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境不兼容以及社會(huì)意識(shí)薄弱等缺陷制約著我國(guó)藥學(xué)服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

4.1 我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)藥學(xué)服務(wù)起步較晚，目前尚處于初級(jí)和發(fā)展階段。鑒于我國(guó)醫(yī)藥分業(yè)尚未完成，因此藥學(xué)服務(wù)主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)。各醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的具體實(shí)踐又主要體現(xiàn)為臨床藥學(xué)服務(wù)。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)始于20世紀(jì)60年代。2002年，國(guó)家衛(wèi)生部門頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制[29]。臨床藥學(xué)服務(wù)可根據(jù)工作內(nèi)容的不同分為三個(gè)層次：第一層次，處于調(diào)配崗位的藥師審核處方、向醫(yī)護(hù)人員和患者提供用藥咨詢以及收集和整理藥房?jī)?nèi)的藥品信息；第二層次，具有臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的主管藥師或主管藥師以上的人員組成臨床藥學(xué)小組，深入臨床，參與合理用藥會(huì)診，進(jìn)行病例討論，協(xié)助醫(yī)師正確地使用血藥濃度檢測(cè)參數(shù)及結(jié)果分析，制訂合理的給藥方案，并收集不良反應(yīng)病例；第三層次，臨床藥學(xué)研究室開(kāi)展藥物配伍和相互作用實(shí)驗(yàn)研究、藥物體液濃度監(jiān)測(cè)及參數(shù)分析，主要是為第一、二層次的工作提供參考和依據(jù)[29]。各層次的工作內(nèi)容都是以“合理用藥”為中心進(jìn)行。

我國(guó)臨床藥學(xué)從無(wú)到有、逐步發(fā)展壯大，目前已形成了全科臨床藥學(xué)服務(wù)、?？婆R床藥學(xué)服務(wù)、門診咨詢服務(wù)、多層次臨床藥學(xué)服務(wù)四種模式[17]。國(guó)內(nèi)多數(shù)大型醫(yī)院已初步開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)并取得了較好的成績(jī)，但整體上發(fā)展較緩慢且不平衡，存在重實(shí)驗(yàn)室科研、輕臨床工作的普遍現(xiàn)象。三級(jí)醫(yī)院特別是臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院，藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展內(nèi)容和開(kāi)展水平明顯高于二級(jí)和區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院。此外，根據(jù)四川大學(xué)華西藥學(xué)院2007年開(kāi)展的一項(xiàng)《我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查》，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)人員學(xué)歷偏低，碩士以上學(xué)歷者4.5%，本科學(xué)歷者 26.6%，大專學(xué)歷者 35.4%，中專學(xué)歷者33.5%[30]。

4.2 藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的不足綜合我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀以及與國(guó)外情況相比較，在此總結(jié)出了我國(guó)藥學(xué)服務(wù)存在的幾大不足之處：

4.2.1 藥學(xué)服務(wù)人力資源儲(chǔ)備不足一方面，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)型人才數(shù)量嚴(yán)重缺乏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的配備數(shù)量以及高級(jí)人才比例（配比）遠(yuǎn)低于國(guó)外水平。有資料顯示，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)人員實(shí)際配比大多低于國(guó)家按開(kāi)展床位數(shù)8%的配備要求，有限的藥學(xué)人員中，多數(shù)缺乏臨床藥學(xué)必備的臨床知識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。藥師整體專業(yè)素質(zhì)偏低與我國(guó)藥學(xué)人才培養(yǎng)模式緊密相關(guān)。另一方面，藥學(xué)教育培養(yǎng)體制落后，跟不上社會(huì)對(duì)人才的現(xiàn)實(shí)需求。我國(guó)藥學(xué)專業(yè)學(xué)制最長(zhǎng)不超過(guò) 5年，學(xué)校課程設(shè)置又多以化學(xué)為主，臨床醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)強(qiáng)度不夠；加之學(xué)校注重培養(yǎng)藥學(xué)科研型人才，對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)不予以足夠重視。這樣一來(lái)，導(dǎo)致藥師的能力與素質(zhì)無(wú)法滿足藥學(xué)服務(wù)的工作要求，從而難以很好地承擔(dān)藥學(xué)服務(wù)中藥師的職責(zé)。此外，由于缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的繼續(xù)教育平臺(tái)，藥師的業(yè)務(wù)素質(zhì)得不到提高。

4.2.2 政策層面上缺乏法律保障和制度支持我國(guó)目前尚未建立《藥師法》《藥事服務(wù)法》等專門的藥事藥師法律。有關(guān)藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)的規(guī)定，僅僅是行政規(guī)章或規(guī)范性文件，缺乏法律的強(qiáng)制力。從立法的缺失也可以看出國(guó)家對(duì)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展不夠重視。此外，我國(guó)還未設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)制度，藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制不健全，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的積極性差。

4.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境不兼容首先是基礎(chǔ)設(shè)施不健全，醫(yī)院電子信息系統(tǒng)、藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)等的建設(shè)水平不能支撐更高層次的藥學(xué)服務(wù)水準(zhǔn)。其次是藥學(xué)服務(wù)制度不完善，缺少藥學(xué)服務(wù)的具體操作規(guī)程和藥師績(jī)效考核等制度規(guī)范，導(dǎo)致藥師權(quán)利責(zé)任不明確。第三，醫(yī)護(hù)人員、患者、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層等主體的態(tài)度不配合。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)藥師的理解及其職能分配存在偏差，未能意識(shí)到藥師的重要作用；醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥師的專業(yè)素質(zhì)信任度低，兩者合作有一定困難；患者對(duì)藥師概念模糊，滿意度、認(rèn)可度低，兩者之間交流存在障礙。第四，藥師工作機(jī)制的阻礙。醫(yī)院對(duì)藥師的職務(wù)安排不合理，或是工作性質(zhì)偏離藥學(xué)服務(wù)宗旨，或是不同層級(jí)間藥師工作重復(fù)。

4.2.4 社會(huì)意識(shí)薄弱在我國(guó)，藥學(xué)服務(wù)還是一個(gè)比較新的概念，大部分公眾對(duì)這一名詞感到陌生，對(duì)其內(nèi)涵和重要性更是一概不知。社會(huì)各界未能充分認(rèn)識(shí)到藥師在患者藥物治療中的作用和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)能夠給患者和社會(huì)帶來(lái)的益處。作為未來(lái)藥學(xué)服務(wù)的廣大消費(fèi)群體，社會(huì)公眾卻缺乏對(duì)藥師的認(rèn)可和對(duì)藥學(xué)服務(wù)理念的知曉，這使得藥學(xué)服務(wù)缺乏發(fā)展的土壤根基。

5 政策建議

國(guó)外已有經(jīng)驗(yàn)證明，通過(guò)開(kāi)展良好的藥學(xué)服務(wù)，能夠有效遏制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。但國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的不足導(dǎo)致藥品費(fèi)用控制效果欠佳。為進(jìn)一步完善我國(guó)藥學(xué)服務(wù)體系、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，本研究最后在對(duì)國(guó)外藥學(xué)服務(wù)體系進(jìn)行比較研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐現(xiàn)狀，提出幾點(diǎn)微薄的政策建議，以供相關(guān)學(xué)者參考：①盡快設(shè)立藥師法：一方面，藥師法應(yīng)突出藥師的重要性，確立其法律地位；同時(shí)，藥師法中還應(yīng)包含對(duì)藥師工作職責(zé)的相關(guān)規(guī)定。②改革藥學(xué)教育體制和完善執(zhí)業(yè)藥師制度：包括適當(dāng)延長(zhǎng)學(xué)制年限，參考國(guó)外藥學(xué)課程體系重新設(shè)計(jì)我國(guó)高等藥學(xué)院校的課程內(nèi)容，加大實(shí)習(xí)、實(shí)踐強(qiáng)度；進(jìn)一步提高執(zhí)業(yè)藥師資格要求，如規(guī)定只有獲得學(xué)士及以上學(xué)位并具備一年及以上相關(guān)工作或?qū)嵙?xí)經(jīng)驗(yàn)者才有資格報(bào)考，同時(shí)對(duì)執(zhí)業(yè)藥師考試內(nèi)容和形式進(jìn)行改革。③醫(yī)藥分業(yè)與設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)先后進(jìn)行：從日本的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，只有醫(yī)藥分業(yè)得到有效落實(shí)之后，藥事服務(wù)費(fèi)制度才能得以有效運(yùn)行，才能真正斬?cái)噌t(yī)師、藥師的藥品經(jīng)濟(jì)收益，促使其主動(dòng)提供更多、更好的藥事服務(wù)[31]。

[1]梁海珊，張新平.我國(guó)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展過(guò)程中存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(5):43-45.

[2]胡蓉.臨床藥師干預(yù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的實(shí)踐研究[D].上海:上海交通大學(xué)，2012.

[3]Jolicoeur LM，Jones-Grizzle AJ，Boyer JG.Guidelines for Performing a Pharmacoeconomic Analysis[J].Am J Hosp Pharm，1992，49(7):1741-1747.

[4]Bojke C，Philips Z，Sculpher M，et al.Cost-effectiveness of shared pharmaceutical care for older patients:RESPECT trial findings[J].Br J Gen Pract，2010，60(570):20-27.

[5]Bjornson DC，Hiner WO Jr，Potyk RP，et al.Effect of pharmacists on health care outcomes in hospitalized patients[J].Am J Hosp Pharm，1993，50(9):1875-1884.

[6]Haig GM，Kiser LA.Effect of pharmacist participation on a medical team on costs，charges，and length of stay [J].Am J Hosp Pharm，1991，48(7):1457-1462.

[7]Boyko WL Jr，Yurkowski PJ，Ivey MF，et al.Pharmacist influence on economic and morbidity outcomes in a tertiary care teaching hospital[J].Am J HealthSyst Pharm，1997，54(14):1591-1595.

[8]Bond CA，Raehl CL，Pitterle ME，et al.Health care professional staffing，hospital characteristics，and hospital mortality rates[J].Pharmacotherapy，1999，19(2):130-138.

[9]Hepler CD，Strand LM.Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care[J].Am J Hosp Pharm，1990，47(3):533-543.

[10]Draft statement on pharmaceutical care.ASHP Council on Professional affairs.American Society of Hospital Pharmacists[J].Am J Hosp Pharm，1993，50(1):126-128.

[11]吳滿平，葉德泳.改革藥學(xué)教育發(fā)展我國(guó)臨床藥學(xué)事業(yè)[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2004，13(1):53-55.

[12]Cobaugh DJ，Amin A，Bookwalter T，et al.ASHP-SHM Joint Statement on Hospitalist-Pharmacist Collaboration[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65(3):260-263.

[13]Schultz JM，Jeter CK，Martin NM，et al.ASHP Statement on the Roles of Pharmacy Technicians[J].Am J Health Syst Pharm.，2016，73(12):928-930.

[14]唐圣春，張新平.對(duì)藥品價(jià)格及藥品費(fèi)用的再認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(3):53-55.

[15]Rubino M，Hoffman JM，Koesterer LJ，et al.ASHP guidelines on medication cost management strategies for hospitals and health systems[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65(14):1368-1384.

[16]孫茜.藥師之癥，良方何在?[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2016，11(12):40-47.

[17]許長(zhǎng)青.促進(jìn)我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展的研究[D].沈陽(yáng):沈陽(yáng)藥科大學(xué)，2007.

[18]Michael F.Powell，張伶俐，全淑燕，等.美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)教育與實(shí)踐[J].中國(guó)藥房，2015，26(13):1729-1735.

[19]李新剛.其他國(guó)家如何通過(guò)藥師控制醫(yī)藥費(fèi)[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2013-08-07(007).

[20]鄒俊.臨床藥師發(fā)展的瓶頸及策略[C].中國(guó)藥學(xué)會(huì)、河北省人民政府.2008年中國(guó)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨第八屆中國(guó)藥師周論文集.中國(guó)藥學(xué)會(huì)、河北省人民政府，2008.

[21]劉純，尚爾寧，邵志高，等.英國(guó)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式初探[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2015，15(5):347-350.

[22]海沙爾江·吾守爾，趙志剛，史錄文.日本醫(yī)院調(diào)劑費(fèi)發(fā)展介紹[J].藥品評(píng)價(jià)，2010，7(2):14-17.

[23]謝慧媛，雷霞芬，李劍婷，等.藥師的藥學(xué)服務(wù)在藥事服務(wù)費(fèi)中的價(jià)值體現(xiàn)探討[J].中國(guó)藥房，2011，22(17):1550-1552.

[24]胡善聯(lián).如何實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償政策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(1):2-3.

[25]馮修猛.澳大利亞藥劑師在藥學(xué)服務(wù)中的角色及對(duì)我國(guó)藥學(xué)教育的啟示[J].藥學(xué)教育，2007，23(1):61-63.

[26]李紅玉，劉朝杰.澳大利亞藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)我國(guó)藥學(xué)教育的啟示[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2004，2(4):19-23.

[27]趙緋麗，吳晶，吳久鴻.澳大利亞藥物福利計(jì)劃可持續(xù)措施——基于2015年新一輪改革方案[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016(4):67-70.

[28]陸文民.澳大利亞的國(guó)民保健方案和藥物津貼計(jì)劃[J].江蘇衛(wèi)生保健，1999，1(2):107-108.

[29]朱雨.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)模式的探討[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

[30]胡明，蔣學(xué)華，吳永佩，等.我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)及臨床藥學(xué)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查(一)——醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)一般狀況調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2009，20(1):72-74.

[31]趙瑋.日本藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)踐分析及對(duì)我國(guó)的啟示[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(12):2181-2182.