核醫(yī)學(xué)救援演習(xí)中傷員洗消的思考與建議

陳石磊，王 成，李 蓉，王軍平

（陸軍醫(yī)大學(xué)全軍復(fù)合傷研究所，重慶 400038）

中國(guó)核能行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)核能發(fā)展報(bào)告》（2018）藍(lán)皮書顯示，截至2017年年底，我國(guó)在運(yùn)核電機(jī)組達(dá)到37臺(tái)，裝機(jī)規(guī)模3 581萬(wàn)千瓦，位列全球第四；發(fā)電量2 474.69億千瓦時(shí)，占全國(guó)總發(fā)電量的3.94%，位列全球第三。生態(tài)環(huán)境部、國(guó)家核安全局向浙江三門核電廠頒發(fā)了《三門核電廠1號(hào)機(jī)組首次裝料批準(zhǔn)書》，標(biāo)志著我國(guó)核電建設(shè)水平和裝備制造技術(shù)進(jìn)入新階段。

受日本福島核泄漏事故影響，不少人談“核”色變，很多人有“萬(wàn)一發(fā)生核事故，我們有能力應(yīng)對(duì)嗎？”的疑問(wèn)[1]。從國(guó)家層面看，我國(guó)已建輻射監(jiān)測(cè)、輻射防護(hù)、航空監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)救援、海洋輻射監(jiān)測(cè)、氣象監(jiān)測(cè)預(yù)報(bào)、輔助決策、響應(yīng)行動(dòng)8類國(guó)家級(jí)核應(yīng)急專業(yè)技術(shù)支持中心及3個(gè)國(guó)家級(jí)核應(yīng)急培訓(xùn)基地，基本形成專業(yè)齊全、功能完備、支撐有效的核應(yīng)急技術(shù)支持和培訓(xùn)體系。為了防患于未然，江蘇連云港錦屏建立了我國(guó)首座核應(yīng)急洗消中心，并于2013年7月通過(guò)驗(yàn)收投入使用，進(jìn)一步完善了田灣核電站場(chǎng)外應(yīng)急基礎(chǔ)設(shè)施支持體系，全面提升了連云港市核電站核應(yīng)急安全保障能力。該應(yīng)急洗消中心的建成和我國(guó)核電事業(yè)的飛速發(fā)展，對(duì)我們更好地履行國(guó)家核醫(yī)學(xué)救援技術(shù)支持分中心的職責(zé)，對(duì)核事故后傷員進(jìn)行正確處理，尤其是對(duì)大量核沾染傷員以恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行高效快速洗消帶來(lái)挑戰(zhàn)。

1 洗消工作任務(wù)

1.1 洗消目的

洗消的作用是去除傷員體表和傷口的放射性沾染，避免身體沾染的放射性物質(zhì)擴(kuò)散，防止放射性物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間停留在體表對(duì)皮膚造成持續(xù)輻射損傷[2]。

1.2 洗消裝備

本次演習(xí)采用的是2017年配發(fā)的洗消帳篷平臺(tái)。該平臺(tái)為充氣式，由充氣帳篷、暖風(fēng)發(fā)生器、噴淋頭、污水池、污水泵、污水收集袋、高壓調(diào)溫?zé)崴?、勻混罐、排污泵組成，分為傷員洗消帳篷、工作人員洗消帳篷和動(dòng)力供應(yīng)帳篷3部分，操作人員可在數(shù)分鐘內(nèi)迅速展開。洗消帳篷可同時(shí)對(duì)一名重傷員和2～3名輕傷員進(jìn)行洗消。洗消通道包括前室、中室和后室3部分。

1.3 任務(wù)分工

洗消組共8人，組長(zhǎng)一名，洗消員7名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)洗消組的全面工作，如對(duì)人員進(jìn)行分工、洗消場(chǎng)地選擇，引導(dǎo)分流洗消對(duì)象，處理洗消中出現(xiàn)的特殊情況，接收檢測(cè)分類組采集的生物樣本。前室洗消員（2人）：指導(dǎo)傷員脫去外（內(nèi)）衣，將其放置在專用污物袋里，做好登記；為傷員理發(fā)；收集傷員污物，貴重物品做好登記；對(duì)傷員進(jìn)行體表污染檢測(cè)，做好體表標(biāo)記和記錄；引導(dǎo)傷員進(jìn)入中室洗消；對(duì)送檢的生物樣本進(jìn)行檢測(cè)，并送至中室。中室洗消員（3人）：指導(dǎo)傷員進(jìn)行局部和全身去污；對(duì)送檢的生物樣本進(jìn)行洗消。后室洗消員（2人）：檢查洗消效果；幫助傷員擦干身體、換上干凈衣服；登記傷情；檢測(cè)生物樣本的洗消效果，并送至輻射評(píng)估組。

1.4 洗消方式

根據(jù)沾染嚴(yán)重程度和傷員傷情，洗消可分為全身洗消和局部洗消。沾染嚴(yán)重且傷情允許者，需進(jìn)行全身洗消。在條件允許的情況下（沒有傷口且水源充足），需用普通浴液（或含6%EDTA-4Na）和軟毛刷對(duì)污染較重的部位進(jìn)行刷洗。局部洗消方法：對(duì)體表沾染進(jìn)行簡(jiǎn)單消除，用洗消液沖洗或濕擦暴露部位的皮膚、傷口（包括面部、頸部和雙手等容易暴露的部位）。先用洗消液擦洗污染局部，再進(jìn)行全身淋浴，避免污染擴(kuò)散、減少污水量；去污時(shí)手法要輕，避免擦傷皮膚；適時(shí)、慎重選用含絡(luò)合劑的洗消液，勿用硬毛刷和刺激性強(qiáng)的、促進(jìn)放射性核素吸收的制劑；去污次數(shù)不宜過(guò)多，一般不超過(guò)3次，以免損傷皮膚；盡量減少固體廢物[3]。

2 洗消過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

目前，我國(guó)實(shí)施8個(gè)與核事故醫(yī)學(xué)救援行動(dòng)規(guī)范相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，包括一個(gè)強(qiáng)制性國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和7個(gè)推薦性的國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生與行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[4]。但是，在實(shí)際操作過(guò)程中往往會(huì)遇到許多突發(fā)情況，如閉合性骨折嚴(yán)重沾染傷員是否需要先洗消，洗消次數(shù)如何界定，沾染傷員是否一定要洗消組協(xié)助洗消等。由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)過(guò)程中，教員只能講授一些基本的理論知識(shí)，無(wú)法給出令人滿意的答案。因此，急需形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，尤其是對(duì)復(fù)雜情況的處置意見，以便參訓(xùn)人員在演習(xí)過(guò)程中規(guī)范操作，最大限度減少放射性沾染造成的傷害。

2.2 單個(gè)傷員洗消時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)大量傷員同時(shí)洗消

全身洗消比較徹底，但受設(shè)備、水源和其他條件限制。由于需要衛(wèi)生員幫助，因此，全身洗消工作效率較低。局部洗消操作簡(jiǎn)便，缺點(diǎn)是洗消不徹底。演練中我們發(fā)現(xiàn)，單個(gè)傷員全身洗消時(shí)間為15～20分鐘，局部洗消時(shí)間為8～13分鐘，洗消帳篷每天能洗消的傷員數(shù)量十分有限，很難滿足實(shí)際需要。

2.3 洗消組工作量大，人員配備少

洗消組不僅要負(fù)責(zé)傷員洗消、偵檢、洗消效果評(píng)價(jià)以及生物樣本送檢等任務(wù)，而且要處理大量污染衣物、準(zhǔn)備干凈衣物。但是，現(xiàn)有規(guī)范對(duì)單個(gè)洗消平臺(tái)僅配備8名工作人員，在洗消平臺(tái)滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，很難完成洗消任務(wù)。

3 思考

3.1 做好自我防護(hù)

洗消組工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)的自我防護(hù)意識(shí)，一旦受領(lǐng)洗消任務(wù)，應(yīng)立即穿戴C級(jí)防護(hù)服、手套、防水靴，佩戴電子報(bào)警個(gè)人劑量計(jì)和熱釋光個(gè)人劑量計(jì)，戴N95型口罩和眼罩，做好迎接傷員的準(zhǔn)備。此外，還應(yīng)根據(jù)受領(lǐng)任務(wù)決定是否需要預(yù)先服用抗放藥物。

3.2 配備完善的洗消器材

國(guó)家核應(yīng)急分隊(duì)配備的洗消器材僅有淋浴花灑、洗眼器、洗消床、傷口去污劑。但我們?cè)谘萘?xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，這些器材遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要準(zhǔn)備洗發(fā)液、沐浴液、牙刷、牙膏、牙杯、鼻腔灌洗器、理發(fā)器材、軟刷、毛巾、浴巾、紙巾、拖鞋、潔凈衣服、指甲刀等。

3.3 定期培訓(xùn)

定期培訓(xùn)放射病相關(guān)知識(shí)、洗消方案和組織流程、洗消與救治操作技術(shù)以及洗消站供排水操作技術(shù)等。同時(shí)，還需定期開展操作技能訓(xùn)練，防護(hù)類裝備訓(xùn)練的重點(diǎn)是穿脫順序和效果檢查，避免污染；裝備訓(xùn)練應(yīng)突出操作程序和操作注意事項(xiàng)，適時(shí)進(jìn)行裝備操作考核評(píng)估；偵檢裝備除了熟練操作外，還需要提升操作者判讀能力。由于現(xiàn)場(chǎng)快速偵檢會(huì)出現(xiàn)誤報(bào)，因此對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果不能立即下結(jié)論，需根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況應(yīng)用兩種以上檢測(cè)裝備進(jìn)行驗(yàn)證，綜合考慮后再給出結(jié)論[5]。

3.4 盡快形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)洗消標(biāo)準(zhǔn)、操作流程不統(tǒng)一的問(wèn)題，應(yīng)盡快達(dá)成共識(shí)，組織人員編寫標(biāo)準(zhǔn)洗消操作流程實(shí)施細(xì)則和復(fù)雜情況處理意見，規(guī)范操作方法及特殊傷情處置方法，以便在今后演習(xí)過(guò)程中有章可循，規(guī)范操作。

3.5 建議傷員自救互救，減輕洗消工作負(fù)擔(dān)

研究發(fā)現(xiàn)，脫下衣物可以去除90%以上的放射性污染[6]。體表服裝的放射性沾染主要是在外層，內(nèi)層服裝沾染很少。對(duì)于裸露部位的沾染，通過(guò)水洗或多次濕擦可以消除90%。所以，傷員只要及時(shí)更換外層服裝、水洗或濕擦裸露的皮膚，則可消除大部分沾染，即使殘留少量放射性灰塵，也不致造成明顯傷害。為使傷員有效迅速地洗消、及時(shí)得到醫(yī)療救護(hù)、減輕痛苦，我們建議，針對(duì)輕度損傷傷員可采取更換外層沾染服裝、濕擦或水洗裸露皮膚為主的洗消方式。此種方式操作簡(jiǎn)便，不僅可以有效消除體表沾染，而且可在衛(wèi)生人員的指導(dǎo)和協(xié)助下，在傷員之間展開，高效、迅速地完成大批傷員的洗消任務(wù)。

3.6 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與，建立多種洗消平臺(tái)

針對(duì)洗消平臺(tái)洗消效率低的問(wèn)題，可以采用建立多個(gè)洗消平臺(tái)的方式解決。但建立多個(gè)洗消平臺(tái)會(huì)擠占救援場(chǎng)地，不利于救治組工作的展開。因此，在遇到突發(fā)情況時(shí)，可根據(jù)救援場(chǎng)地的大小，合理搭建洗消平臺(tái)、簡(jiǎn)易洗消池，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，建立多種形式的洗消平臺(tái)。

3.7 妥善處理洗消廢水、廢物

傷員數(shù)量較多時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量洗消廢水，此時(shí)可將其排入下水道，但不能排入排水溝，因?yàn)榕潘疁峡赡芪廴揪徒?。完成洗消任?wù)后，應(yīng)及時(shí)向環(huán)保部門報(bào)告廢水、廢物處理情況。此外，洗消場(chǎng)內(nèi)所有廢棄物品未經(jīng)處理不得帶出，均應(yīng)進(jìn)行無(wú)害化處理[7]。