食管癌微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

覃洪斌 王海峰

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院胸外科，廣西河池市 547000；2 右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色市 533000)

【提要】 食管癌的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已逐漸得到普及與推廣，其與開放手術(shù)的比較有著較為明顯的優(yōu)勢(shì)。目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)方式有早期食管癌內(nèi)鏡手術(shù)、食管癌胸腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)食管裂孔食管癌微創(chuàng)切手術(shù)、機(jī)器人食管癌手術(shù)等。本文就食管癌微創(chuàng)手術(shù)方式、手術(shù)效果、優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥等進(jìn)行總結(jié)闡述。

1989年日本率先報(bào)道將內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)應(yīng)用于早期食管癌的治療[1-2]；國(guó)內(nèi)電視胸腔鏡輔助食管癌切除手術(shù)始于1996年[3]；21世紀(jì)初，美國(guó)Luketich等[4-5]首次報(bào)道了胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌微創(chuàng)手術(shù)。隨著腔鏡操作技術(shù)的日趨成熟、創(chuàng)新腔鏡手術(shù)器械的出現(xiàn)以及縫合切割器在臨床上的廣泛應(yīng)用，使食管癌微創(chuàng)手術(shù)逐漸在國(guó)內(nèi)得到了推廣與普及。本文就食道癌微創(chuàng)手術(shù)方式、效果等作一綜述。

1 內(nèi)鏡下早期食管癌手術(shù)

1.1 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) 研究顯示[6]，早期食管癌內(nèi)鏡下行食管黏膜切除術(shù)可以取得良好的治療效果。食管癌病變屬于pTis期、pT1a期、無血管侵犯的淺表pT1b期或癌前病變的Barrett食管均可進(jìn)行內(nèi)鏡下手術(shù)。食管黏膜切除術(shù)的常用方法有傳統(tǒng)的黏膜下注射-抬舉-切除法；有使用鏡端透明塑料帽吸住病變黏膜，再予圈套切除；有適用于病變?yōu)槁∑鹦偷膬?nèi)鏡下套扎電凝切除術(shù)，以及將病變黏膜分區(qū)劃片切除法。以上方法都是先通過黏膜下注射的辦法將黏膜下層與固有肌層有效分離，依據(jù)病灶的大小、形狀、有無隆起等特點(diǎn)，采取不同的方法切除局部黏膜病灶。目前臨床上以透明帽法和套扎法為最常用[7]。內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)最常見的并發(fā)癥為創(chuàng)面出血或繼發(fā)性出血，而嚴(yán)重的并發(fā)癥則是食管穿孔[6]。內(nèi)鏡下食管黏膜切除手術(shù)顯示出較高的安全性以及并發(fā)癥少的特點(diǎn)[8]，病變局限且無外侵的早期食管癌患者，其術(shù)后5年生存率可以達(dá)到100%[9]；對(duì)于食管黏膜病變范圍超過2 cm的患者，相對(duì)于內(nèi)鏡操作來說由于切除病變組織范圍較大，極有可能造成切除不完全或切除范圍不足，從而容易引起病灶殘留及病變復(fù)發(fā)。

1.2 內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù) 1996年日本Takahashi等[10]在內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展黏膜剝離術(shù)，即先使用內(nèi)鏡對(duì)食管病變部位進(jìn)行碘染色，食管下段病變則做碘和美藍(lán)雙重染色，內(nèi)鏡超聲探頭確定病變僅限于黏膜層，將含美藍(lán)的甘油果糖溶液注射到食管黏膜下層，目的是使病變組織隆起，便于使用電刀在黏膜層與固有肌層之間進(jìn)行分離，然后完整將病變黏膜剝離并給予切除。內(nèi)鏡下食管癌黏膜剝離術(shù)適用于早期食管癌患者，即超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變浸潤(rùn)深度不超過食管黏膜下層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；亦適用于巴雷特食管或可疑惡變者、高齡患者或心肺功能障礙難以耐受開放手術(shù)者[11]。對(duì)于病變范圍>1.5 cm的食管高、中分化癌，病變浸潤(rùn)深度局限于食管黏膜下層,且病變周圍血管及淋巴管未受侵犯的患者亦可用內(nèi)鏡下食管癌黏膜剝離術(shù)進(jìn)行治療[12]。

內(nèi)鏡下食管癌黏膜剝離術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥以創(chuàng)面出血和食管穿孔為多見，術(shù)后短期并發(fā)癥以感染、穿孔或遲發(fā)性出血多見，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥以食管瘢痕狹窄為主[10，13]。國(guó)外的研究報(bào)道內(nèi)鏡下食管癌黏膜剝離術(shù)約有2%～7%的食管穿孔并發(fā)癥發(fā)生，約有13.9%的患者術(shù)后形成食管瘢痕狹窄[14]。國(guó)內(nèi)報(bào)道[15]內(nèi)鏡下食管癌黏膜剝離術(shù)出血并發(fā)癥發(fā)生率4.88%、穿孔發(fā)生率11.5%、食管瘢痕狹窄發(fā)生率9.4%，穿孔發(fā)生率高于國(guó)外報(bào)道，而食管痕瘢狹窄發(fā)生率低于國(guó)外。產(chǎn)生這樣差異的原因尚有待更多的循證醫(yī)學(xué)案例支持。內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)治療的特點(diǎn)是基本可以實(shí)現(xiàn)病變組織的整塊切除，組織完整切除率在90%以上[16]，被公認(rèn)為是目前治療早期食管癌的首選方法。內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)主要操作步驟均由術(shù)者一人獨(dú)立完成，要求術(shù)者需具備嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)和外科動(dòng)手能力，同時(shí)醫(yī)院需要配備價(jià)格昂貴的多套設(shè)備，以及患者具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)條件方能開展此項(xiàng)手術(shù)，因此該技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用受到了嚴(yán)重的制約[17]。

1.3 內(nèi)鏡下食管黏膜多環(huán)套扎黏膜切除術(shù) 食管癌內(nèi)鏡下多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)可用碘劑對(duì)病灶進(jìn)行染色，鏡視下標(biāo)記出擬切除病變組織的范圍，多環(huán)套扎器將吸入透明帽內(nèi)的病變組織給予套扎，反復(fù)輕柔抬舉透明帽目的是使黏膜層與肌層分離，從套扎環(huán)下方切除病變組織，可重復(fù)進(jìn)行，適用于巴雷特食管的治療和沒有淋巴轉(zhuǎn)移的早期食管癌患者的治療。多環(huán)黏膜切除術(shù)具有損傷小、安全、可重復(fù)套扎的特點(diǎn)，國(guó)外有報(bào)道[18]多環(huán)黏膜切除術(shù)術(shù)中出血發(fā)生率為3%，術(shù)后遲發(fā)出血發(fā)生率為2%，無穿孔病例。國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[19]亦無穿孔病例發(fā)生。但由于該操作空間狹小，又沒能進(jìn)行黏膜下注射與分離，故依然存在發(fā)生食管穿孔的可能性，仍需小心謹(jǐn)慎地規(guī)范操作。

1.4 內(nèi)鏡下隧道法食管黏膜剝離術(shù) 通過內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌及癌前病變可以取得良好的治療效果[20]，隧道法黏膜剝離術(shù)是內(nèi)鏡下早期食管癌手術(shù)的主要方法之一。與其他內(nèi)鏡手術(shù)不同，隧道法食管黏膜剝離術(shù)需要在插管全麻下進(jìn)行，全食管碘染色，確定病變位置，距病變邊緣3～5 mm標(biāo)記出病灶邊界，使用美藍(lán)生理鹽水混合液注射至黏膜與黏膜下層之間，從病灶口側(cè)切開黏膜，向肛側(cè)潛行分離，建立隧道并與病灶同方向朝肛側(cè)分離，直至病灶肛側(cè)切口，沿隧道兩側(cè)行黏膜下切除及切開肛側(cè)切口，完整切除病灶。內(nèi)鏡下隧道法食管黏膜剝離術(shù)并發(fā)癥以出血、感染、食管返流及穿孔為主，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.00%，術(shù)后1年隨訪無復(fù)發(fā)與病灶殘留[21]。

由于內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)多部位同步治療的特點(diǎn)，因此內(nèi)鏡診療技術(shù)必將是未來治療早期食管癌及癌前病變的主要手段和研究方向，內(nèi)鏡技術(shù)與放療、化療及射頻消融治療相結(jié)合的綜合治療方法，將極具廣闊的發(fā)展前景。

2 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)

2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù) 胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)，即胸腹腔鏡下食管切除及胃食管右胸內(nèi)吻合術(shù)，于全身麻醉后，患者取平臥位，在腹部置入腹腔鏡，監(jiān)視器下使用超聲刀將胃游離，同步清掃區(qū)域淋巴結(jié)，使用閉合器與縫合切割器制作管狀胃；完成管狀胃制作后，患者改為左側(cè)臥位，胸腔鏡右進(jìn)胸游離食管，同步清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)，打開膈肌將管狀胃提至胸內(nèi)與食管行右胸內(nèi)吻合。胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis手術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃范圍廣、不易損傷喉返神經(jīng)以及吻合口瘺發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[22]，同時(shí)術(shù)后吞咽困難、反流、傾倒綜合征等發(fā)生率亦低于頸部吻合[23]。由于食管和肺是胸內(nèi)毗鄰器官，食管手術(shù)和胸胃的安放勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的呼吸功能造成影響[24]。此外，Ivor-Lewis術(shù)式有操作難度高、術(shù)中需使用較多的切割縫合器等一次性高值耗材的缺點(diǎn)[25]。

2.2 胸腹腔鏡聯(lián)合Mc Keown術(shù) 胸腹腔鏡聯(lián)合Mc Keown術(shù)步驟為：右胸腔鏡下經(jīng)頸胸腹的三切口手術(shù)，胸腔鏡完成右胸內(nèi)食管分離及清掃周圍淋巴結(jié)；腹腔鏡完成胃的游離及同步清掃腹腔區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，經(jīng)上腹部小切口制作管狀胃；在左頸部切口行管狀胃食管吻合[26]。腔鏡下Mc Keown術(shù)和Ivor-Lewis術(shù)兩種術(shù)式并發(fā)癥比較，Mc Keown組為47.6%，高于Ivor-Lewis組的28.0%，而兩組在出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、切口感染、乳糜胸、總住院費(fèi)用、吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)及短期生存率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27-28]。由于微創(chuàng)Mc keown術(shù)操作難度低、技術(shù)易于掌握，且同樣取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣的腫瘤切除、淋巴清掃的效果[29]，使更多的患者從中受益，故已成為腔鏡食管癌微創(chuàng)手術(shù)的主要方式。

美國(guó)哈佛大學(xué)率先開展的全腔鏡頸部食管癌OrVil手術(shù)[30]，即聯(lián)合胸腹腔鏡經(jīng)口置入“OrViL”系統(tǒng)(釘砧頭系統(tǒng))做食管胃吻合，僅需在胸腹部做3個(gè)0.5 cm的小孔即可完成手術(shù)，但還需進(jìn)一步推廣研究。

2.3 腹腔鏡經(jīng)裂孔食管癌微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡經(jīng)裂孔食管癌微創(chuàng)手術(shù)，即腹腔鏡下經(jīng)食管裂孔游離胃及食管腫瘤切除術(shù)，不用進(jìn)胸操作，避免了對(duì)肺部的騷擾，創(chuàng)傷小，但僅限于用在胃食管交界或食管下段早期腫瘤的患者，由于無法清掃胸內(nèi)淋巴結(jié), 同時(shí)在拔脫食管時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致大出血的發(fā)生，故該術(shù)式不適宜在臨床上推廣應(yīng)用[31]。腹腔鏡聯(lián)合縱隔鏡食管癌微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用，可避免上述問題的發(fā)生，腹腔鏡游離胃及切除周圍淋巴結(jié)后，進(jìn)入縱隔分離中下段食管及清除周圍淋巴結(jié)直至隆突下，縱隔鏡從頸部往胸部方向游離食管并與已游離的下段食管會(huì)合，沿途清掃淋巴結(jié)，在左頸部斜切口內(nèi)將胃與食管行端側(cè)吻合[32]。

電視縱隔鏡輔助經(jīng)縱隔食管切除術(shù)術(shù)野清晰，能直觀地清掃縱隔及食管旁淋巴結(jié)，在鏡視下拔脫食管，可有效避免對(duì)臨近組織、器官和神經(jīng)造成的損傷，提高手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血, 但不適合于腫瘤外侵、術(shù)前內(nèi)鏡超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶周圍淋巴結(jié)明顯腫大或侵犯血管者。

3 機(jī)器人食管癌微創(chuàng)手術(shù)

機(jī)器人食管癌微創(chuàng)手術(shù)步驟為[33]：①使用機(jī)器人右側(cè)進(jìn)胸，探查腫瘤位置及周圍淋巴結(jié)情況，在完成胸段食管分離和清掃食管旁淋巴結(jié)后，切開膈肌裂孔及放置胸管引流，完成胸部手術(shù)。②患者轉(zhuǎn)為平臥位后游離胃及食管下段至膈上，并清掃腹腔區(qū)域淋巴結(jié)，撤離機(jī)器人系統(tǒng)。從上腹正中切口拉出分離的胃，在腹腔外制成管狀胃。③在左側(cè)頸部縱向斜切口行管狀胃與食管吻合，術(shù)畢。

機(jī)器人食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面可取得與三切口開胸手術(shù)同樣的效果[34]，其靈巧的機(jī)械臂可以比胸腔鏡手術(shù)清除更多的上縱隔淋巴結(jié)[35]。術(shù)后胸部疼痛發(fā)生率低，對(duì)肺部影響小，在減少肺部并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)明顯[36]。由于機(jī)器人手術(shù)設(shè)備昂貴，需要使用較多一次性高值耗材，總費(fèi)用高，故其推廣應(yīng)用受到限制。