雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病患者的療效觀察

林華鏗　李艷君

[摘要] 目的 觀察雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病患者的療效。 方法 選取該院2014年3月—2017年3月收治糖尿病腎病患者 62 例，將其隨機分為對照組和觀察組，兩組均予以控制飲食、運動、降血糖、降血壓等常規(guī)治療；對照組在此基礎(chǔ)上加用坎地沙坦 8 mg，1次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用雷公藤多甙片 20 mg，3次/d，12周后改為10 mg，療程半年；觀察治療前后 血白細胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶變化。結(jié)果 兩組治療后血清白蛋白均顯著性提高和24 h尿蛋白定量明顯下降（P<0.05）；而觀察組較對照組相比，24 h尿蛋白下降更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病，顯著降低尿蛋白，延緩腎功能進展，不良反應(yīng)少，是有效的治療糖尿病腎病的方法。

[關(guān)鍵詞] 雷公藤多甙；坎地沙坦；糖尿病腎病

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）12（a）-0173-03

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，臨床出現(xiàn)蛋白尿乃至進展性腎功能損害，最后進入終末期腎病，這也是糖尿病患者的主要死亡原因之一。2015年國際糖尿病聯(lián)盟調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球成人中糖尿病發(fā)病率約8.8%，即約4.2億糖尿病患者。而在我國，2010年糖尿病患病率的調(diào)查，我國成人糖尿病患者約一億，我國已成為糖尿病患者最多的國家。 糖尿病患病率呈逐年上升趨勢。糖尿病病程超過10年約25%～40%進入糖尿病腎病。有研究表明[1]，降低尿蛋白和控制高血壓能延緩糖尿病腎病持續(xù)進展?？驳厣程鼓軌蚪档吞悄虿∧I病患者的高血壓，并且坎地沙坦和雷公藤多甙兩者均有不同程度降低尿蛋白的作用。該研究2014年3月—2017年3對比單用坎地沙坦及聯(lián)合雷公藤多甙治療糖尿病腎病62例的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 該院門診及住院就診的糖尿病腎病患者62例，并隨機分為對照組和觀察組，各31例。其中對照組男 17 例、女 l4例，年齡 34～57歲，平均 （38.41±6.25）歲，病 程8～11年不等。觀察組男 20例、女 11例，年齡 32～55歲，平均（37.66±5.98）歲，病程6～13年不等。 兩組間患者年齡、性別、病程、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合美國糖尿病協(xié)會（ADA） 關(guān)于糖尿病腎病的診斷標準或近2年內(nèi)三級醫(yī)院腎活檢明確病理診斷：②24 h尿蛋白尿>1 000 mg且<8 000 mg；③ Scr<256.0 μmol/L；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；②合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥；③使用雷公藤多甙的禁忌；④腎臟原發(fā)病變、中重度高血壓、自身免疫性疾病等原因引起的腎功能異常；⑤合并感染性疾病；⑥妊娠婦女；⑦使用坎地沙坦的禁忌

1.3 治療方法

兩組患者均給予糖尿病常規(guī)治療，包括飲食控制、適量運動，遵醫(yī)囑服用口服降糖藥，血糖控制效果不佳者皮下注射胰島素控制血糖，血壓高予以氨氯地平控制血壓，浮腫患者適當利尿，血脂高予以阿托伐他汀控制血脂；飲食以低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白（0.8 g/kg·d）為主。在上述基礎(chǔ)上對照組予以坎地沙坦（批準文號：國藥準字J20150085）治療，8 mg/次，1次/d。觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用雷公藤多甙片（批準文號：國藥準字Z32021007）治療，加用雷公藤多甙片 20 mg，3次/d，12周后 改為10 mg，3次/d；療程6個月。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的治療效果、各項臨床指標及不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床指標包括24 h尿蛋白定量，測定患者血白細胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。

1.5 統(tǒng)計方法

使用 SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后檢驗指標比較

兩組治療前血白細胞、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、24 h尿蛋白定量的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），治療后兩組血白細胞、血肌酐、血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶無顯著性差異，見表1，兩組治療后24 h尿蛋白均較治療前降低，且觀察組在治療后與對照組相比血清白蛋白上升及24 h尿蛋白下降更明顯 （P<0.05）。見表2。

2.2 不良反應(yīng)

對照組 1例患者出現(xiàn)刺激性干咳，沒有出現(xiàn)ALT、AST升高、外周白細胞下降；觀察組 有1例出現(xiàn)外周血白細胞<4×106/L，1例ALT升高但未超過正常值2倍，未終止治療（加用易善復(fù)保肝治療后好轉(zhuǎn)），2例出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，沒有出現(xiàn)皮疹、閉經(jīng)。兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)輕微的惡心等消化道癥狀。

3 討論

糖尿?。―M）是由遺傳、感染、飲食和自身免疫等多種因素共同作用而導(dǎo)致的以糖代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)的疾病，糖尿病并發(fā)癥是其致殘、死亡的重要原因。由于糖尿病腎病（DN）由于患病率高，極易進入終末期腎病，從而成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。新近基礎(chǔ)研究提示糖尿病腎病常存在炎性細胞增多、細胞因子和炎癥介質(zhì)水平上升，提示炎癥和免疫性損傷可能在糖尿病腎損傷的發(fā)病過程占有重要地位，故糖尿病腎病治療，可以考慮應(yīng)用抑制免疫和抗炎來實現(xiàn)減輕腎臟炎癥程度、消減漏出的尿蛋白量，降低腎小球基底膜及足細胞損傷。蛋白尿是糖尿病腎病最主要的臨床表現(xiàn)，蛋白尿使腎小球硬化加重，加速腎小球濾過率的下降的程度[2]。有研究表明，蛋白尿是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的獨立危險因素。故控制和降低尿蛋白是治療糖尿病腎病的重要措施之一。

雷公藤多甙片為一類臨床常見的中草藥提取物，是現(xiàn)階段臨床廣泛應(yīng)用的免疫抑制藥。有研究證實[3]，對于體液免疫及細胞免疫均有不同程度的抑制作用。從免疫學(xué)上，雷公藤多甙能增強CD4+細胞表達Fox P3，導(dǎo)致CD4+細胞分化為Fox P3+的TH淋巴細胞；通過降低T細胞因子JB水平，使T淋巴細胞凋亡；促進TH淋巴細胞的成熟；抑制多種細胞因子的分化。證據(jù)顯示[4]，雷公藤多甙能減輕足細胞損傷凋亡從而保護足細胞；抑制炎癥反應(yīng)；抑制細胞因子的分化；減少腎組織TNF-β表達來調(diào)控腎臟基底膜Ⅳ型膠原的表達，減輕腎小球硬化；改善腎小球基底膜唾液酸蛋白，維持基底膜的完整性，減少尿蛋白的漏出；清除腎臟氧自由基。通過上述的作用機制，雷公藤多甙能抑制免疫和抗炎、減少尿蛋白，從而延緩腎臟病進展；南京總院率先在原發(fā)性腎病綜合征使用雷公藤多甙，效果較為理想；陸續(xù)有研究發(fā)現(xiàn)雷公藤多甙在治療各種臨床腎臟病時均有一定的臨床效果。隨著研究深入，雷公藤多甙適應(yīng)癥逐漸擴大，在糖尿病腎病中也能起到降尿蛋白的效果，且對血肌酐影響不明顯。但大劑量雷公藤多甙的使用，出現(xiàn)肝臟損害、性腺抑制、骨髓抑制、腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險率隨之增高，尤其是慢性腎臟病3-4期患者。

坎地沙坦為新一代的高選擇性血管緊張素2受體拮抗劑（ARB），可在受體水平阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 （ACE） 和非 ACE途徑所產(chǎn)生的血管緊張素2，降低了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，腎小球的高濾過、高灌注狀態(tài)得到減輕，從而顯著減少尿蛋白的排泄，減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，延緩慢性腎臟病進展；結(jié)合其降壓作用，從而發(fā)揮腎臟的保護作用。

該次研究結(jié)果顯示，兩組治療前后血白細胞、血肌酐、血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶變化均無顯著性差異（P>0.05），提示在糖尿病腎病患者中應(yīng)用坎地沙坦及雷公藤多甙對其影響不明顯；治療后兩組血清白蛋白上升及24 h尿蛋白下降與治療前相較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示坎地沙坦、坎地沙坦聯(lián)合雷公藤多甙治療糖尿病腎病均能有效降低尿蛋白，升高血清白蛋白。而觀察組較對照組治療后血清白蛋白上升及24 h尿蛋白相比也差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此我們認為坎地沙坦聯(lián)合雷公藤多甙較單純使用坎地沙坦能進一步減輕糖尿病腎病患者尿蛋白程度，維持更理想的血清白蛋白水平，從而延緩糖尿病腎病進展，有利于糖尿病腎病治療。

綜上所述，雷公藤多甙聯(lián)合坎地沙坦治療糖尿病腎病，各種不同作用機制協(xié)同發(fā)揮治療作用，減少尿蛋白，保護腎功能， 患者不良反應(yīng)少，耐受性較好，是一種有效的治療糖尿病腎病的方法，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] 單娟萍，王時敏，官繼超.雷公藤多苷聯(lián)合百令治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013， 14（1）：58-59.

[2] 余翠，熊錢穎，王李卓，等.糖尿病腎病的發(fā)病機制及治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，39（21）：3944-3947.

[3] 王剛，胡金煥，邊東等.雷公藤多苷片配合芪膠升白膠囊對糖尿病腎病 Ⅳ期 的影響[J].實用藥物與臨床，2012，15（6）：377-378.

[4] 張艷秋，張勉之. 雷公藤多甙治療糖尿病腎病的作用機制探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，10（9）：1329-1332.

（收稿日期：2018-09-09）