老年急性心肌梗死患者經(jīng)橈動脈入路直接PCI的安全性評估

吳家寬 侯義勇 李曉明 王琪 劉艷軍 林琳 王媛媛 王梅 馮敏

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前搶救急性心肌梗死的重要治療手段之一，既往常采用經(jīng)股動脈入路，以早期開通梗死相關(guān)動脈，挽救瀕死心肌。但股動脈入路術(shù)后易誘發(fā)局部外周血管并發(fā)癥和嚴重出血，導(dǎo)致影響PCI介入治療的療效。老年急性心肌梗死患者更易發(fā)生[1]。近年來，隨著橈動脈入路在PCI的應(yīng)用，其手術(shù)成功率與經(jīng)股動脈入路相似，且局部并發(fā)癥較少，使得該入路途徑逐漸受到臨床醫(yī)師的重視。本研究觀察分別經(jīng)股動脈和橈動脈入路行PCI治療的老年急性心肌梗死患者的治療情況，探討橈動脈入路直接PCI治療的安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年2月至2016年3月我院收治的發(fā)病12h內(nèi)的老年急性心肌梗死患者86例，其中男 46 例，女 40 例；年齡 60～90（82.4±2.3）歲。ST段抬高型急性心肌梗死者67例，非ST段抬高型急性心肌梗死者19例。Killip分級Ⅰ級40例，Ⅱ級35例，Ⅲ級11例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為橈動脈組和股動脈組各43例。橈動脈組男24例，女19 例；年齡 62～90（83.2±2.2）歲；ST 段抬高型急性心肌梗死者34例，非ST段抬高型急性心肌梗死者9例；Killip分級Ⅰ級19例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。股動脈組男 22例，女 21例；年齡 60～88（81.7±2.5）歲；ST段抬高型急性心肌梗死者33例，非ST段抬高型急性心肌梗死者10例；Killip分級Ⅰ級21例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。納入標(biāo)準：所有患者均有直接PCI適應(yīng)證，均符合《急性心肌梗死的診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準[2]，橈動脈搏動良好。排除標(biāo)準：Killip分級Ⅳ級，橈動脈搏動明顯減弱或消失，合并穿刺部位感染、外周動脈炎、惡性腫瘤、冠狀動脈旁路移植術(shù)、腎功能衰竭。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組患者均簽署介入手術(shù)知情同意書。兩組患者性別、年齡、Killip分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前嚼服氯吡格雷600mg（其中75歲以上嚼服300mg）、阿司匹林300mg。

1.2.1 橈動脈組操作 經(jīng)橈動脈入路行直接PCI治療，具體操作：首選右側(cè)橈骨莖突上1～2cm處，在橈動脈搏動最強處穿刺，若不能完成者次選左側(cè)橈動脈，再次選右側(cè)股動脈。穿刺前1%利多卡因局部麻醉，以30°～60°作為進針角度并緩慢進針，隨后置入6F橈動脈鞘管，鞘內(nèi)常規(guī)注射硝酸甘油200μg，靜脈注射肝素鈉2 000U。根據(jù)具體的血管病變情況，PCI術(shù)前、術(shù)中適當(dāng)追加肝素。置5F造影導(dǎo)管，行左右冠狀動脈造影，開展PCI介入治療，并于術(shù)畢立即拔除橈動脈鞘管，在穿刺部位應(yīng)用橈動脈止血器壓迫止血，待無滲血及手掌腫脹等情況，逐漸減壓，4～6h后去止血器。

1.2.2 股動脈組操作 經(jīng)股動脈入路行直接PCI治療，具體操作：取右腹股溝橫紋肌下2～3cm處，以股動脈搏動處正下方進行穿刺，對穿刺點進行常規(guī)局麻后，以30°～45°緩慢進針，置入6～7F動脈鞘，向動脈鞘內(nèi)注入肝素3 000U，再送入5F造影導(dǎo)管，行左右冠狀動脈造影，開展PCI介入治療。PCI術(shù)后2h開始檢測活化凝血時間（ACT），當(dāng)ACT值低于180s后，利多卡因局部麻醉下拔除股動脈鞘，局部按壓10～20min明后，采用無菌紗布和彈力膠布常規(guī)壓迫止血，同側(cè)下肢制動10h，24h后解除繃帶。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者手術(shù)成功率、門球時間、X線曝光時間、顯影劑用量，同時記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪4周，記錄心血管事件發(fā)生情況和病死率。心血管事件包括：心力衰竭、心律失常、死亡、再發(fā)心肌梗死、腦卒中。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橈動脈組PCI入路情況觀察組中，PCI介入路徑為右側(cè)橈動脈36例（83.7%），左側(cè)橈動脈 4例（9.3%）。橈動脈穿刺失?。ù┐?min不成功）遂改用股動脈路徑3例（7.0%），剔除研究，均為體型瘦小的老年女性。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較

由表1可見，兩組患者手術(shù)成功率、門球時間、X線曝光時間、顯影劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 橈動脈組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40），分別為穿刺局部血腫1例，皮下瘀血1例。股動脈組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.9%（9/43），分別為穿刺局部血腫3例，皮下瘀血3例，假性動脈瘤1例，迷走神經(jīng)反射1例。兩組患者均無嚴重出血，也未予以輸血治療。兩組患者并發(fā)癥比較，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.57，P＜0.05）。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 術(shù)后隨訪（28±5）d，橈動脈組心血管事件發(fā)生率為12.5%（5/40），分別為心力衰竭1例，心律失常4例（其中頻發(fā)室性期前收縮2例，陣發(fā)性心房顫動2例）；股動脈組心血管事件發(fā)生率為13.9%（6/43），分別為心力衰竭2例，心律失常4例（頻發(fā)室性期前收縮3例，陣發(fā)性心房顫動1例）。兩組患者均無再發(fā)心肌梗死和腦卒中，兩組間心血管事件比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.038，P＞0.05）。觀察組病死率為2.5%（1/40），對照組病死率為4.7%（2/43），組間死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.004，P＞0.05）。

3 討論

經(jīng)股動脈入路是PCI經(jīng)典入路之一，因其血管內(nèi)徑相對較大，便于穿刺，且術(shù)中不易產(chǎn)生血管痙攣，利于PCI介入操作。然而，股動脈入路術(shù)后局部壓迫相對困難，容易造成局部血腫和出血，且鞘管拔除后，患者需長時間嚴格制動，易產(chǎn)生腰背酸痛等不適，也容易合并肺部感染等并發(fā)癥。且股動脈的周圍血管和神經(jīng)分布較多，在穿刺過程中，極易造成誘發(fā)多種外周血管并發(fā)癥和神經(jīng)損傷，如假性動脈瘤、迷走神經(jīng)反射等，尤其是高齡急性心肌梗死患者，常需接受強化抗血小板、抗凝治療，術(shù)后拔除鞘管時需暫時中斷肝素治療，影響抗凝治療的療效和安全性[3]；另外，部分老年患者因股動脈狹窄、迂曲、閉塞等因素，常限制經(jīng)股動脈入路直接PCI介入治療的開展。

自1992年于荷蘭成功進行了第一例經(jīng)橈動脈入路PCI介入手術(shù)報道以來，該入路途徑則成為臨床醫(yī)師重點研究課題[4]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，橈動脈位置表淺，術(shù)者易觸摸，不但有利于術(shù)者進行血管穿刺，而且還有利于術(shù)中、術(shù)后壓迫止血，此外，橈動脈與橈骨莖突相鄰，也利于術(shù)者進行有效壓迫止血；從生理解剖上來看，橈動脈周圍無重要血管及神經(jīng)，術(shù)后經(jīng)穿刺所誘發(fā)的外周血管并發(fā)癥和神經(jīng)損傷發(fā)生率較??；此外，經(jīng)橈動脈入路PCI術(shù)后，可立即拔除鞘管，并不間斷肝素治療，從而可保證術(shù)后抗凝治療的安全性；術(shù)后拔管后，患者無需絕對臥床，可有效改善患者術(shù)后的舒適度，減少腰背疼痛，尤其是對不能長時間臥床的老年患者優(yōu)勢更為明顯[5]。

目前，在我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中，普通PCI優(yōu)選經(jīng)繞動脈入路，但在歐美國家則尚未推廣，尤其是直接PCI[6]。分析原因是由于橈動脈管徑相對較小，易誘發(fā)痙攣，影響血管穿刺，且穿刺、導(dǎo)絲導(dǎo)管置入等刺激性因素，引起橈動脈痙攣，嚴重者無法繼續(xù)治療，從而導(dǎo)致經(jīng)橈動脈介入治療有一定局限性。為此，臨床需選擇搏動較強，管徑直徑＞2.10mm，且較表淺的橈動脈血管，以提高穿刺成功率，并在置入管鞘后，立即鞘內(nèi)注射硝酸甘油，以防止橈動脈痙攣。此外，在介入治療前選擇Allen試驗陽性患者，以防止橈動脈功能障礙影響手部血供。若經(jīng)橈動脈入路困難時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)更換股動脈入路，以保障老年急性心肌梗死患者梗死血管及早開通[7]。

本文研究結(jié)果顯示，兩組急性心肌梗死患者行直接PCI，手術(shù)成功率、門球時間、X線曝光時間、顯影劑用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明老年急性心肌梗死患者行急診介入治療經(jīng)橈動脈，并不增加手術(shù)時間、患者受侵害的風(fēng)險，從技術(shù)上是可行的。兩組患者術(shù)后4周的心血管事件發(fā)生率及病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明橈動脈急診介入治療老年急性心肌梗死也是安全的,并不增加老年患者近期心血管事件的風(fēng)險。而且，觀察組介入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對照組的20.9%，也進一步說明，橈動脈對老年急性心肌梗死患者是安全的。不過，橈動脈組仍有7%的患者因為橈動脈失敗被迫改為股動脈，說明橈動脈并不一定適合每一位患者，我們發(fā)現(xiàn)高齡、女性、體型瘦小是橈動脈失敗的高危因素。以上結(jié)果提示，橈動脈和股動脈均是老年急性心肌梗死患者直接PCI治療的有效入路，近期療效相似，然而經(jīng)橈動脈入路可有效降低術(shù)后并發(fā)癥，可作為常規(guī)入路應(yīng)用，但臨床醫(yī)師需慎重掌握橈動脈入路適應(yīng)證，橈動脈失敗時，要及時改為股動脈。

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