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      P波離散度臨床應(yīng)用新進(jìn)展

      2018-02-28 02:28:42高珊張樹龍盧慧
      心電與循環(huán) 2018年1期
      關(guān)鍵詞:心房傳導(dǎo)血流

      高珊 張樹龍 盧慧

      心房顫動(dòng)是常見的一種心律不齊。多種凹角小波不規(guī)則傳播然后在心房組織內(nèi)消失可引發(fā)心房顫動(dòng)。從一個(gè)單表面心電圖導(dǎo)聯(lián)測(cè)定來看,P波時(shí)間與右心房心電圖的最長(zhǎng)時(shí)間、最大片段偏差值以及重復(fù)心房跳動(dòng)區(qū)有明顯關(guān)聯(lián)。盡管P波表面持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)可明顯延緩心房傳導(dǎo)時(shí)間,但不均勻的心房傳導(dǎo)時(shí)間是否可通過P波時(shí)間的變化進(jìn)行鑒別尚不明確[1]。P波離散度已在無(wú)創(chuàng)心電學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,可用來反映多曲面心電導(dǎo)聯(lián)記錄的最長(zhǎng)和最短的P波時(shí)間。因此,P波離散度逐漸成為研究熱點(diǎn),近幾年已得到大量臨床應(yīng)用的驗(yàn)證,包括心血管和非心血管疾病的臨床治療及預(yù)測(cè)。本文對(duì)P波離散度的測(cè)量方法和臨床相關(guān)疾病的應(yīng)用作一綜述。

      1 P波離散度的測(cè)量

      P波時(shí)間的最大值和最小值可通過竇性心律標(biāo)準(zhǔn)心電圖計(jì)算得出。任意導(dǎo)聯(lián)的P波時(shí)間最大值減去P波時(shí)間最小值即為P波離散度(圖1)[2]。手動(dòng)測(cè)量方法為手持卡尺,將心電圖心率提升至50mm/s,電壓調(diào)制1mV/cm,并使用放大鏡。電子測(cè)量方法較手持卡尺更為準(zhǔn)確。通過對(duì)手動(dòng)和電子測(cè)量方法的比較,我們發(fā)現(xiàn),在對(duì)最大P波時(shí)間的測(cè)量中,觀察者自身偏差從15%降至5%,觀察者間相對(duì)誤差從16%降至8%。在對(duì)P波離散度的測(cè)量中,觀察者自身偏差也從20%降至8%,觀察者間相對(duì)誤差從26%降至10%。

      2 P波離散度的臨床應(yīng)用

      在對(duì)患有心房顫動(dòng)而無(wú)明顯心臟疾病的受檢者、高血壓患者、冠狀動(dòng)脈硬化患者、心臟搭橋手術(shù)患者、先天性心臟病、風(fēng)濕病以及其他非心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,我們也對(duì)P波離散度進(jìn)行了大量臨床評(píng)估。對(duì)P波離散度的臨床應(yīng)用總結(jié)如下文所示。

      圖1 對(duì)高血壓患者的P波離散度,最大和最小P波時(shí)間的測(cè)量[2]

      2.1 心房顫動(dòng) 慢性心房壓的升高,局部缺血和代謝應(yīng)激導(dǎo)致的心房重構(gòu)引發(fā)了不均勻的緩慢傳導(dǎo),從而導(dǎo)致了心房顫動(dòng)。心房除極的區(qū)域延遲可能會(huì)產(chǎn)生不均勻的P波傳導(dǎo)時(shí)間,因?yàn)椴煌瑓^(qū)域的P波可能會(huì)因?yàn)樾姆侩娀顒?dòng)次數(shù)的區(qū)域變化而受影響。因此P波離散度可以看作是一種可解釋交錯(cuò)變化的局限性假設(shè)。其反映了心肌纖維和心房傳導(dǎo)時(shí)間的不均勻和延遲分布。研究發(fā)現(xiàn),60例陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者中,P波離散度(49+15)ms要明顯高出對(duì)照組(28+7)ms(P<0.01)[3]。實(shí)驗(yàn)證明,P 波離散度可用作心電圖標(biāo)記,其可以更好地區(qū)分有陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史的患者和健康人員。P波離散度的40ms的截止值在鑒別陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者方面,靈敏度83%,特異度85%,準(zhǔn)確度89%。不僅如此,在12個(gè)月的隨訪期間,P波離散度>40ms者,其心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)值為2.4[3]。在短期(≤1個(gè)月)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的患者中,P波離散度明顯增大。研究還發(fā)現(xiàn),P波離散度>25ms與短期復(fù)發(fā)率呈明顯正相關(guān)[4]。在接受心臟電復(fù)律治療之后,P波離散度≥80ms既可作為預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的單變量也可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。也有學(xué)者對(duì)18例因緊急或選擇性心臟復(fù)律引發(fā)的心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn),與40例健康對(duì)照人員相比,研究組患者最大P波時(shí)間和P波離散度要明顯增高[6]。因此總結(jié)得出,P波離散度較高的患者在接受心臟復(fù)律以后,出現(xiàn)心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。將這些結(jié)果應(yīng)用到配有ICD患者中觀察發(fā)現(xiàn):P波離散度和最大P波時(shí)間較高的患者患有心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較大,心房顫動(dòng)可能會(huì)擾亂血流動(dòng)力血或引發(fā)深層次的血流沖擊[6]。

      盡管附加徑路的導(dǎo)管消融可明顯降低心房顫動(dòng)的發(fā)生,但研究表明,雖然沒有傳導(dǎo)旁路的證據(jù),患有預(yù)激綜合征及陣發(fā)心房顫動(dòng)病史的患者在接受附加徑路消融以后,其心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率高達(dá)26%[7]。P波離散度可作為預(yù)激綜合征患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

      2.2 冠心病 因?yàn)樽笮姆刻幍慕馄蕦W(xué)和血流動(dòng)力學(xué)變化,冠心病是心房顫動(dòng)的重大風(fēng)險(xiǎn)因子。這些變化包括左心房擴(kuò)大、左心室壓力增加以及左心房纖維化。冠心病與心房傳導(dǎo)有潛在的關(guān)系。心房肌局部缺血引發(fā)了缺血區(qū)的緩慢傳導(dǎo),導(dǎo)電特性也變得不均勻。缺血的局部心房肌層和鄰近不受影響組織的導(dǎo)電特性差異導(dǎo)致了竇性沖動(dòng)發(fā)生不連續(xù)傳播。有報(bào)道指出,有心絞痛病史的患者,其P波時(shí)間和P波離散度會(huì)變大,在一份對(duì)66例健康人員以及68例患有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄(>50%)的患者分析中發(fā)現(xiàn),冠心病患者的P波離散度較大,且與該疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。在患有嚴(yán)重慢性冠心病的患者中,左心房的超重負(fù)荷可能與P波離散度的增加有關(guān)[8]。

      直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)會(huì)降低心房顫動(dòng)的發(fā)生率、P波時(shí)間和P波離散度[9]。在對(duì)急性心肌梗死患者PTCA手術(shù)后的最初24h評(píng)估發(fā)現(xiàn),其P波時(shí)間和P波離散度降低[9]。一份研究對(duì)147例急性心肌梗死患者進(jìn)行了評(píng)估,心房顫動(dòng)患者的P波時(shí)間和P波離散度明顯較高[10]。冠狀動(dòng)脈慢血流與P波時(shí)間延緩和P離散度增加有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能是從微血管缺血和自主神經(jīng)特性變異得出的。

      2.3 高血壓 高血壓、左心室肥大以及舒張功能不全可能會(huì)導(dǎo)致左心房出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)改變。眾所周知,左心室肥大和舒張功能不全可導(dǎo)致心房擴(kuò)大,心房壓力和纖維化程度的增加,其危害僅次于高血壓。心房腔內(nèi)壓力和張力的增加引發(fā)了心肌纖維的瓦解。而心房張力增加、擴(kuò)張和纖維化導(dǎo)致了心房傳導(dǎo)的不穩(wěn)定和不均勻性,這些變化均可引起體表心電圖的P波時(shí)間和P波離散度增加[11]。研究指出,心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增高,而高血壓導(dǎo)致的左心房肥大也會(huì)增加心房顫動(dòng)的發(fā)生率[12]。

      在原發(fā)性高血壓發(fā)病過程中,兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的升高可能會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng),并影響心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)[11]。研究顯示,高血壓患者的P波時(shí)間、P波離散度和左心房?jī)?nèi)徑較健康對(duì)照組人群增高,采用奈必洛爾治療可以降低高血壓患者的最大P波時(shí)間和P波離散度[13]。研究表明,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和哚普利(RAAS)的應(yīng)用可以降低高血壓人群的P波離散度[13]。

      2.4 心臟瓣膜病 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄在發(fā)展中國(guó)家常見,而心房顫動(dòng)是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者中最常見的心律失常疾病。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是引發(fā)了心房?jī)?nèi)不均勻傳導(dǎo)和傳導(dǎo)障礙的首要因素,其次是左心房擴(kuò)張和纖維化以及心房肌束的瓦解。研究表明,P波時(shí)間和P波離散度與二尖瓣區(qū)域面積和平均二尖瓣壓差有明顯關(guān)系,患者在接受尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PMBV)以后,P波離散度持續(xù)下降[14]。研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者的心房電機(jī)械傳導(dǎo)時(shí)間延遲,并與P波離散度相關(guān)[15]。

      嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生心房顫動(dòng)會(huì)引發(fā)心肌缺血,心輸出量的驟然減少以及臨床癥狀的加重。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的的P波時(shí)間和P波離散度比健康人群增高[16]。同時(shí)患有心房顫動(dòng)和主動(dòng)脈瓣狹窄患者的P波時(shí)間和P離散度比單純的主動(dòng)脈瓣狹窄患者增高[16]。

      2.5 心力衰竭 研究顯示,心力衰竭患者的P波離散度明顯高于健康對(duì)照組[17]。心力衰竭患者左心室功能不全對(duì)左心房病理學(xué)和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響,以及心力衰竭對(duì)心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和心房電生理的影響可能是其P波離散度增高的潛在機(jī)制[17]。研究證明,心臟再同步化治療(CRT)對(duì)晚期心力衰竭患者具有顯著療效,CRT不僅改善了左心室功能,降低神經(jīng)激素活性,還改善了心房功能,逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)[18]。

      2.6 先天性心臟病 P波離散度對(duì)先天性心臟病患者在術(shù)前和術(shù)后的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行了多項(xiàng)研究[19]。房性心律失?;颊咴诮邮芊块g隔缺損手術(shù)以后,P波時(shí)間,P波離散度和右心房?jī)?nèi)徑會(huì)增大。研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,房間隔缺損患者的P波離散度更大[20]。對(duì)于此類患者的陣發(fā)性室上性心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),P波離散度將會(huì)發(fā)揮重要作用[21]。

      2.7 風(fēng)濕病 風(fēng)濕病發(fā)展過程中出現(xiàn)的炎癥可能會(huì)影響心房,并改變P波參數(shù)。據(jù)報(bào)道,炎癥在心房顫動(dòng)發(fā)病機(jī)理中發(fā)揮重要作用[22]。增加的炎癥活動(dòng)與心臟預(yù)后有關(guān),而持續(xù)的炎癥可能會(huì)影響心肌層。增加的炎癥因子激活心房肌補(bǔ)體系統(tǒng),導(dǎo)致了心房肌內(nèi)的組織損傷,心肌細(xì)胞壞死和纖維化,進(jìn)而改變心房肌的膜電位,并引發(fā)傳導(dǎo)異常不均勻的修復(fù),延長(zhǎng)P波時(shí)間,增加P波離散度。在各種風(fēng)濕疾病中,例如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病、紅斑性狼瘡、家族性地中海熱和系統(tǒng)性硬化癥中,P波離散度均會(huì)增大[22]。

      2.8 其他情況 研究發(fā)現(xiàn),肥胖是心房顫動(dòng)的一項(xiàng)重要風(fēng)險(xiǎn)因子。在肥胖人群中,P波時(shí)間和P波離散度較高[23]。研究發(fā)現(xiàn)了女性的體型指標(biāo)和P波離散度具有顯著關(guān)聯(lián)。代謝綜合征與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)也有關(guān)聯(lián)[24]。睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)患者的P波離散度較高,且其與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[24]。OSA相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因子,例如重復(fù)性血氧不足,自主神經(jīng)功能紊亂,系統(tǒng)性炎癥,胸內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變和舒張功能不全都可能會(huì)引發(fā)心房傳導(dǎo)時(shí)間的延長(zhǎng),造成竇性沖動(dòng)不均勻傳導(dǎo)[24]。在血液透析時(shí)發(fā)現(xiàn),最大P波時(shí)間和P波離散度出現(xiàn)明顯增高,這也預(yù)示了這些患者的心房傳導(dǎo)異常的復(fù)發(fā)率可能增加[25]。P波離散度對(duì)正在接受化療的患者,攝入急性咖啡因或酒精的慢性阻塞性肺氣腫患者,肥厚型心肌病患者以及甲狀腺功能亢進(jìn)患者的心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā),也進(jìn)行了預(yù)測(cè)評(píng)估。

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