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    經(jīng)皮穿刺治療經(jīng)內(nèi)鏡引流失敗的惡性梗阻性黃疸

    2018-02-28 22:37:52謝鋒朱芳劉崢嶸王紅巖趙曉丹樊小剛
    關(guān)鍵詞:管組轉(zhuǎn)氨酶生存期

    謝鋒,朱芳,劉崢嶸,王紅巖,趙曉丹,樊小剛

    (1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,沈陽 110016; 2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心功能科,沈陽 110016; 3. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院普外科,沈陽 110016; 4. 沈陽出入境檢驗(yàn)檢疫局國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心,沈陽 110016)

    梗阻性黃疸是膽管、膽囊、胰頭、十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤及肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤最常見的并發(fā)癥。對(duì)于不可切除的病變,減黃治療至關(guān)重要。經(jīng)內(nèi)鏡減黃[1]及經(jīng)皮穿刺減黃為其主要的兩大途徑[2]。根據(jù)情況不同,往往采取以下2種模式,一種是打通梗阻的膽管,使膽汁能夠沿正常途徑流入腸道;當(dāng)無法打通梗阻的膽管時(shí),采取外引流的方法,使膽汁排到體外,也可以達(dá)到減黃的目的。一些患者首先采用內(nèi)鏡的方法進(jìn)行減黃,但有時(shí)膽總管與十二指腸的角度較小[1]或病變位于肝門處等原因,經(jīng)內(nèi)鏡減黃療效不佳,此時(shí)再根據(jù)病變的情況選擇不同的經(jīng)皮穿刺方法來進(jìn)行減黃。本研究回顧性分析經(jīng)內(nèi)鏡減黃失敗的梗阻性黃疸患者采取經(jīng)皮穿刺方式減黃的療效。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2015年8月至2017年7月行經(jīng)內(nèi)鏡減黃失敗后在我院行經(jīng)皮穿刺減黃的梗阻性黃疸患者共17例。其中,男7例,女10例,平均年齡(67±21) 歲。

    1.2 手術(shù)選擇及參數(shù)對(duì)比

    肝內(nèi)膽管穿刺成功且導(dǎo)絲能夠通過狹窄段的首選支架植入術(shù),肝內(nèi)膽管穿刺成功但導(dǎo)絲不能通過狹窄段的選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù) (percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD) ,肝 內(nèi)膽管穿刺失敗的選擇經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。梗阻位于肝門區(qū)或膽汁存在感染的采取兩步法,先行PTCD,1~2周后再行支架植入術(shù),成功的納入支架植入組,見圖 1,不成功的納入PTCD組。一些患者由于膽囊代償功能較好,膽囊明顯增大,而肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯,則采用經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)。PTCD及經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)均屬于置管組,見圖 2。比較全部患者術(shù)前1 d及術(shù)后1周的血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶的變化情況。支架組和置管組再比較總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降效果及患者生存期的差別。

    圖1 支架植入組CT定位像Fig.1 Computed tomography localizing image in the stent group

    圖2 置管組CT定位像Fig.2 Computed tomography localizing image in the tube group

    1.3 手術(shù)相關(guān)處理

    手術(shù)由從事介入工作的影像科醫(yī)生完成。手術(shù)適應(yīng)證為總膽紅素>70 mmol/L且直接膽紅素/間接膽紅素>0.5。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素,局部麻醉采用2%利多卡因,術(shù)中將地佐辛10 mg加入250 mL生理鹽水中持續(xù)緩慢靜脈滴入 (30 滴/min) 。穿刺采用美國(guó)COOK公司21G引流套管針,導(dǎo)絲采用日本泰爾茂公司0.035英寸的泥鰍導(dǎo)絲,引流管采用美國(guó)波士頓科學(xué)公司8F豬尾引流管,金屬支架采用美國(guó)Bard公司LUMINEXX金屬支架 (直徑8 mm、10 mm,長(zhǎng)度6 cm、8 cm) 。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。全部患者手術(shù)前、后血清總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。2組總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降程度的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。患者生存期的比較采用Kaplan-Meier生存分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    17例患者均手術(shù)成功,沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。有2例患者梗阻位于肝門區(qū),采用兩步法放置支架;另有2例患者由于膽汁存在感染,也采用兩步法放置支架,以上4例患者支架均放置成功??傮w17例患者總膽紅素從術(shù)前的 (317.41±159.95) μ mol/L下降為術(shù)后的 (189.71±114.05) μ mol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ??傮w患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶從 (330.53±137.06) U/L下降為 (229.94±99.50) U/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ,見表 1。2組在總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降程度方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P> 0.05) ,見表2。在延長(zhǎng)患者生存期方面,支架組為 (14.20±1.56) 個(gè)月,優(yōu)于置管組[ (9.03±1.05) 個(gè)月],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ,見圖 3。

    表1 手術(shù)前后總體療效評(píng)價(jià)Tab.1 Evaluation of the overall pre- and postoperative curative effect

    表2 2組總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降程度及生存期對(duì)比Tab.2 Comparison of the serum levels of total bilirubin and alanine aminotransferase and the survival time between 2 groups

    圖3 支架組與置管組生存期對(duì)比Fig.3 Comparison of the survival time between the stent and the tube group

    3 討論

    梗阻性黃疸是膽管、膽囊、胰頭、十二指腸壺腹周圍惡性腫瘤及肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常見的并發(fā)癥。它不僅會(huì)影響患者肝臟功能,還可通過肝腎綜合征損害腎臟功能[3],機(jī)械性梗阻也可造成肝內(nèi)血管阻塞、門脈高壓或肝后性腹腔積液[4],甚至對(duì)患者的心、肺功能造成損害[5],最終引發(fā)多器官功能衰竭,導(dǎo)致患者死亡。對(duì)于不可切除的腫瘤,采用某種姑息性的方法來降低患者的膽紅素水平,不但可以改善患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期,同時(shí)也為患者進(jìn)行下一步治療 (放射治療、免疫治療和生物治療等) 爭(zhēng)取機(jī)會(huì)[6-7]。在臨床工作中,減黃的途徑通常有2種[8]:經(jīng)內(nèi)鏡自下而上逆行減黃和經(jīng)皮穿刺順行減黃。一些患者首先選擇全麻下經(jīng)內(nèi)鏡減黃,但部分患者由于腫瘤位置或解剖結(jié)構(gòu)等原因,經(jīng)內(nèi)鏡減黃失敗,則不得不采用經(jīng)皮穿刺的方法[9]。經(jīng)內(nèi)鏡途徑的優(yōu)勢(shì)在于全程全麻下進(jìn)行,患者無痛苦,但由于逆行通過狹窄段,成功率較低,胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[10]。經(jīng)肝穿刺途徑的優(yōu)勢(shì)在于按照生理管道的正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行,順行通過狹窄段,成功率較高,缺點(diǎn)在于需要肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張才能穿刺成功,局麻操作過程中患者意識(shí)清醒,開通過程中會(huì)感受到疼痛[11]。

    血清總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝臟功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)[12]。在本研究中,患者總膽紅素從術(shù)前的 (317.41±159.95) μ mol/L下降為術(shù)后的 (189.71±114.05) μ mol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明對(duì)于內(nèi)鏡減黃失敗的梗阻性黃疸患者,經(jīng)皮穿刺減黃依然可以取得較好的療效。在降低總膽紅素方面,支架組和置管組效果相近,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但置管組降低的程度略高于支架組,這一結(jié)果與之前關(guān)于肝門部膽管癌的研究[13]相類似。在谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降方面,2組也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但支架組下降的均值多于置管組。這可能說明在術(shù)后短期肝細(xì)胞功能恢復(fù)方面,支架組優(yōu)于置管組。在患者生存期方面,支架組優(yōu)于置管組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05) 。這可能是由于植入支架后,膽汁沿正常的通道進(jìn)入腸道,參與消化,不但會(huì)幫助肝細(xì)胞恢復(fù)功能,而且在保持機(jī)體功能完整性方面,有著明顯的優(yōu)勢(shì)[14];同時(shí),相對(duì)于外引流,內(nèi)支架治療可提高患者舒適度,降低患者心理壓力[15]。因此支架組的長(zhǎng)期預(yù)后明顯好于置管組。

    綜上所述,經(jīng)皮穿刺治療經(jīng)內(nèi)鏡引流失敗的惡性梗阻性黃疸療效確切;相對(duì)于留置引流管,放置支架患者生存期更長(zhǎng)。

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