急診科成人創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析

李蕙伊，劉暢，趙洋子，曾仁慶，甘淼，王濤，于詩源，崇巍

（1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001； 2. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽 110004； 3. 中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 510080）

創(chuàng)傷是40歲以下人群的首要死亡原因［1］。識(shí)別影響急診科成人創(chuàng)傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，有助于提高創(chuàng)傷患者的救治質(zhì)量。目前，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 （injury severity score，ISS） 被認(rèn)為是描述創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。ISS從解剖學(xué)方面評(píng)估人體創(chuàng)傷情況，與創(chuàng)傷嚴(yán)重度有較好的相關(guān)性，國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用［3-4］。其不足之處是沒有考慮系統(tǒng)和臟器的功能狀態(tài)［5］。序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分［6］是對(duì)6個(gè)主要臟器或系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)估。許多臨床研究［7］發(fā)現(xiàn)，早期創(chuàng)傷患者的死亡與SOFA評(píng)分有關(guān)。格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS） 根據(jù)睜眼、語言和運(yùn)動(dòng)3個(gè)方面的功能進(jìn)行評(píng)分，是評(píng)價(jià)腦外傷患者預(yù)后的重要評(píng)分，對(duì)院前或院內(nèi)創(chuàng)傷患者預(yù)后的評(píng)估很有價(jià)值［8］。本研究以急診科成人創(chuàng)傷患者為對(duì)象，對(duì)患者解剖損傷與臟器功能的臨床資料進(jìn)行分析，探討急診科成人創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診的86例創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，其中，男58例，女28例，年齡19～92歲。參考國內(nèi)外研究［6，9］，納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 年齡≥18歲； （2） 受傷到來院時(shí)間≤24 h，且傷后未進(jìn)行過手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 臨床資料不全； （2） 放棄治療或搶救。納入患者中，交通事故傷56例 （65.1%） ，摔傷11例 （12.8%），高空墜落傷9例 （10.5%） ，刀刺傷3例 （3.5%） ，鈍器傷3例 （3.5%） ，爆震傷2例 （2.3%） ，掩埋擠壓傷2例（2.3%） 。

1.2 研究指標(biāo)及分組

記錄患者的年齡、性別、來診時(shí)生命體征、SpO2、GCS、ISS、SOFA評(píng)分、血紅蛋白 （hemoglobin，Hb） 、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) （white blood cell，WBC） 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （alanine aminotransferase，ALT） 、總膽紅素 （total bilirubin，TBil） 、血清白蛋白 （albumin，ALB） 、血清尿素氮 （blood urea nitrogen，BUN） 、血清肌酐 （creatinine，Cr） 、凝血酶原時(shí)間 （prothrombin time，PT） 、活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time，APTT） 、纖維蛋白原 （fibrinogen，F(xiàn)g） 等指標(biāo)。根據(jù)在院期間是否死亡分為存活組和死亡組，存活組74例，死亡組12例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù) （四分位數(shù)間距） 表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；按P＜ 0.1，篩選出2組差異顯著的指標(biāo)，將其納入logistic回歸，得出院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制這些因素與院內(nèi)死亡關(guān)系的受試者工作曲線 （receiver operating characteristic，ROC） ，評(píng)估其對(duì)院內(nèi)死亡的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷患者死亡相關(guān)因素的單因素分析

結(jié)果顯示，SOFA評(píng)分、ISS、HR、WBC、Cr、BUN、PT和APTT顯著高于存活組 （P＜ 0.1） ；GCS、MAP、SpO2、PLT、Hb、ALB和Fg顯著低于存活組 （P＜ 0.1） ；2組性別、年齡、ALT、TBil均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.1） ，見表1。

2.2 創(chuàng)傷患者死亡危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

篩選出2組差異顯著的指標(biāo)，將其納入logistic回歸。將性別、年齡、MAP、SpO2、HR、ISS、BUN、PLT、Hb、 WBC、 Cr、 ALB、 PT、 APTT、 Fg和GCS納入logistic回歸，得出GCS （β=-0.957，OR=0.384，P= 0.012） 為患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；將性別、年齡、HR、ISS、BUN、Hb、WBC、ALB、PT、APTT、Fg和SOFA評(píng)分納入logistic回歸，得出SOFA評(píng)分 （β=0.966，OR=2.627，P＜ 0.001） 為患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2、3。GCS和SOFA評(píng)分的ROC曲線下面積分別為0.989和0.982，2者對(duì)院內(nèi)死亡的預(yù)測效能好，見圖1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，GCS和SOFA評(píng)分是急診科成人創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示創(chuàng)傷患者就診時(shí)的臟器功能狀態(tài)（尤其是腦功能狀態(tài)）與預(yù)后關(guān)系密切。GCS能很好地預(yù)測相關(guān)腦創(chuàng)傷結(jié)局 （是否急診機(jī)械通氣、腦外科手術(shù)、腦損傷程度、死亡）［10］。GCS評(píng)分越低，傷情越重，病死率越高。GCS評(píng)分對(duì)創(chuàng)傷患者治療和分級(jí)有價(jià)值［11］。yOUSEFZADEHCHABOK等［12］分析了588例創(chuàng)傷兒童，發(fā)現(xiàn)GCS與兒童創(chuàng)傷評(píng)分 （ pediatric trauma score，PTS） 和ISS比較，能更好預(yù)測創(chuàng)傷兒童的死亡。過去腦外傷和出血仍然是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的主要原因［13］。近年來OyENIyI等［14］研究發(fā)現(xiàn)，由于出血的問題得到了有效控制，腦外傷成為創(chuàng)傷患者死亡的主要原因。

SOFA評(píng)分＞3分一般認(rèn)為是嚴(yán)重器官功能衰竭［15］。SOFA評(píng)分對(duì)預(yù)測院內(nèi)膿毒癥死亡率有很高價(jià)值［16］。SOFA評(píng)分也可以通過對(duì)創(chuàng)傷患者臟器功能衰竭的描述來評(píng)估其死亡風(fēng)險(xiǎn)［17-18］。近期JAWA等［19］研究發(fā)現(xiàn)快速SOFA評(píng)分 （包括GCS、收縮壓、呼吸頻率） 也是急診鈍性傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，快速SOFA評(píng)分越高，不良結(jié)局事件發(fā)生率越高。臨床研究［7］發(fā)現(xiàn)早期創(chuàng)傷患者的死亡與SOFA評(píng)分有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，SOFA評(píng)分對(duì)急診科創(chuàng)傷患者的死亡同樣具有預(yù)測價(jià)值，提示創(chuàng)傷患者來診時(shí)臟器和系統(tǒng)的功能狀態(tài)對(duì)預(yù)后有重要的影響，與以往的研究結(jié)果一致。

表1 生存組和死亡組單因素分析Tab.1 Univariate analysis between survival group and non-survival group

表2 GCS與其他危險(xiǎn)因素logistic分析Tab.2 Logistic regression multivariate analysis of the risk factors of death

表3 SOFA與其他危險(xiǎn)因素logistic分析Tab.3 Logistic regression multivariate analysis of the risk factors of death

ISS是將全身分為6個(gè)區(qū)域：頭頸部、面部、胸部、腹部或盆腔臟器、四肢或骨盆、體表。在3個(gè)損傷最嚴(yán)重的ISS身體區(qū)域中，各選出1個(gè)最高AIS分值，將它們分別平方，然后將3個(gè)平方值相加即為ISS［20］?！?6分認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷［3］。在本研究中ISS對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后效果一般。CHAWDA等［5］研究指出，僅僅通過解剖描述不足以預(yù)測創(chuàng)傷患者的結(jié)局。因此，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)創(chuàng)傷的描述應(yīng)該包括解剖學(xué)和生理學(xué)兩個(gè)方面，而SOFA評(píng)分和GCS是對(duì)創(chuàng)傷患者生理情況的描述，能更好反映預(yù)后。

圖1 急診科院內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線Fig.1 ROC of the independent risk factors of in-hospital death at the emergency department

綜上所述，SOFA評(píng)分和GCS均為急診創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示創(chuàng)傷患者來診時(shí)的臟器功能狀態(tài) （尤其是腦功能狀態(tài)） 與其預(yù)后關(guān)系密切。因此對(duì)于創(chuàng)傷患者，生理指標(biāo)的評(píng)估對(duì)其院內(nèi)死亡預(yù)測的價(jià)值可能更大。本研究屬于回顧性研究，樣本量較小。今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，有望建立急診科兼顧解剖損傷和生理功能且可靠的評(píng)估成人創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)。

［1］ OVEIS S，ASHKAN TDS，SHOJAEDDIN NS，et al. A new injury severity score for predicting the length of hospital stay in multiple trauma patients［ J］. Trauma Mon，2016，21（ 1）： e20349. DOI：10.5812/traumamon.20349.

［2］ DENG Q，TANG B，XUE C，et al. Comparison of the ability to predict mortality between the injury severity score and the new injury severity score：a meta-analysis［ J］. Int J Enviro Res Pub Health，2016，13（ 8） ：825. DOI：10.3390/ijerph13080825.

［3］ PAFFRATH T，LEFERING R，F(xiàn)LOHS. How to define severely injured patients?—An injury severity score （ ISS） based approach alone is not sufficient［ J］. Injury，2014，45（ Suppl 3） ：S64. DOI：10.1016/j.injury.2014.08.020.

［4］ ALBERDI F，GARC A I，ATUTXA L，et al. Epidemiology of severe trauma［ J］. Med Intensiva，2014，38（ 9） ：580-588. DOI：10.1016/j.medin.2014.06.012.

［5］ CHAWDA MN，HILDEBRAND F，PAPE HC，et al. Predicting outcome after multiple trauma：which scoring system［?J］. Injury，2004，35（ 4） ：347-358. DOI：10.1016/S0020-1383（ 03） 00140-2.

［6］ VOGEL JA，LIAO MM，HOPKINS E，et al. Prediction of postinjury multiple-organ failure in the emergency department：development of the denver emergency department trauma organ failure score［ J］.J Trauma Acute Care Surg，2014，76（ 1） ：140-145. DOI：10.1097/TA.0b013e3182a99da4.

［7］ FUEGLISTALER P，AMSLER F，SCHEPP M，et al. Prognostic value of sequential organ failure assessment and simplified acute physiology ii score compared with trauma scores in the outcome of multiple-trauma patients［ J］. Am J Surg，2010，200（ 2） ：204-214.DOI：10.1016/j.amjsurg.2009.08.035.

［8］ KERBy JD，MACLENNAN PA，BURTON JN，et al. Agreement between prehospital and emergency department glasgow coma scores［ J］.J Trauma，2007，63（ 5） ：1026. DOI：10.1097/TA.0b013e318157d9e8.

［10］ GILL M，STEELE R，WINDEMUTH R，et al. A comparison of five simplified scales to the out-of-hospital Glasgow coma scale for the prediction of traumatic brain injury outcomes［J］. Acad Emerg Med，2006，13（ 9） ：968-973. DOI：10.1197/j.aem.2006.05.019.

［11］ LECKy F，WOODFORD M，EDWARDS A，et al. Trauma scoring systems and databases［ J］. Br J Anaesth，2014，113（ 2） ：286-294.DOI：10.1093/bja/aeu242.

［12］ yOUSEFZADEHCHABOK S，KAZEMNEJADLEILI E，KOUCHAKINEJADERAMSADATI L，et al. Comparing pediatric trauma，glasgow coma scale and injury severity scores for mortality prediction in traumatic children［ J］. Turkish J Trauma Emerg Surg，2016，22（ 4） ：328. DOI：10.5505/tjtes.2015.839.

［13］ DUTTON RP，STANSBURy LG，LEONE S，et al. Trauma mortality in mature trauma systems：are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns，1997-2008［ J］. J Trauma，2010，69（ 3） ：620.DOI：10.1097/TA.0b013e3181bbfe2a.

［14］ OyENIyI BT，F(xiàn)OX EE，SCERBO M，et al.Trends in 1029 trauma deaths at a level 1 trauma center：impact of a bleeding control bundle of care［ J］. Injury，2017，48（ 1） ：5-12. DOI：10.1016/j.injury.2016.10.037.

［15］ ATLE U，REIDAR K，TORE WL，et al. Multiple organ failure after trauma affects even long-term survival and functional status［ J］.Critical Care，2007，11（ 5） ：1-8. DOI：10.1186/cc6111.

［16］ JONES AE，TRZECIAK S，KLINE JA. The sequential organ failure assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation［ J］. Crit Care Med，2009，37（ 5） ：1649. DOI：10.1097/CCM.0b013e31819def97.

［18］ SAFARI S，SHOJAEE M，RAHMATI F，et al. Accuracy of SOFA score in prediction of 30-day outcome of critically ill patients［ J］.Turkish J Emerg Med，2016，16（ 4） ：146-150. DOI：10.1016/j.tjem.2016.09.005.

［19］ JAWA RS，VOSSWINKEL JA，MCCORMACK JE，et al. Risk assessment of the blunt trauma victim：the role of the quick sequential organ failure assessment score （ qSOFA） ［ J］. Am J Surg，2017，214（3） ：397. DOI：10.1016/j.amjsurg.2017.05.011.

［20］ VADOOD N，IRAJ F，SOODABE V，et al. Calculation of the probability of survival for trauma patients based on traum a score and the injury severity score model in Fatemi hospital in Ardabil［ J］. Arch Trauma Res，2013，2（ 1） ：30-35. DOI：10.5812/atr.9411.