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    預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在胃癌術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染中的預(yù)測價值

    2018-02-23 15:20:24陳軍魏成奇吳偉東
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2018年28期
    關(guān)鍵詞:胃腫瘤

    陳軍 魏成奇 吳偉東

    【摘要】 目的:探討預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)在胃癌患者術(shù)后并發(fā)手術(shù)部位感染(SSI)中的預(yù)測價值。方法:回顧性分析本院普外科2014年6月-2017年6月經(jīng)手術(shù)治療的223例胃癌患者臨床資料,根據(jù)是否并發(fā)SSI,將其分為感染組與非感染組,采用單因素及多因素分析術(shù)后并發(fā)SSI的危險因素,通過ROC曲線分析PNI在SSI中的預(yù)測價值。結(jié)果:單因素分析結(jié)果顯示,年齡≥65歲、手術(shù)時間≥3 h、術(shù)前TLC<1.67×109/L、低蛋白血癥以及PNI<46.8為SSI的危險因素(P<0.05)。ROC曲線分析顯示,術(shù)前PNI<46.8對預(yù)測術(shù)后是否并發(fā)SSI具有顯著診斷效能(AUC=0.835,靈敏度69.23%,特異度90.22%)。多因素分析顯示,只有PNI<46.8[OR=2.21,95%CI(1.192,4.246),P=0.031]為胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的獨立危險因素。結(jié)論:PNI是一種簡單有效的預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的臨床指標(biāo),具有較高的臨床應(yīng)用價值。

    【關(guān)鍵詞】 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù); 胃腫瘤; 手術(shù)部位感染

    doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.003

    手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是臨床中常見的院內(nèi)獲得性感染,是胃腸道手術(shù)患者最多發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥之一[1]。SSI不僅延緩患者的術(shù)后康復(fù)、增長術(shù)后住院時間、加劇診療費用負(fù)擔(dān),同時在一定程度上可增加患者的圍手術(shù)期死亡風(fēng)險及影響預(yù)后[2],因此,了解SSI的危險因素、做到早期診斷及有效干預(yù)是十分重要的。臨床上,有多種營養(yǎng)和炎癥參數(shù)指標(biāo)被用于預(yù)測手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥[3]。Onodera等[4]提出的基于血清白蛋白(Alb)濃度和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)是迄今報道的眾多評估胃腸道選擇性手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)風(fēng)險指標(biāo)中最簡單的一種。近期研究顯示,PNI在克羅恩病腸切除術(shù)以及胃腸道瘺切除術(shù)后并發(fā)SSI中具有重要的預(yù)測價值[5-6]。目前鮮有關(guān)于術(shù)前PNI與胃癌術(shù)后并發(fā)SSI之間相關(guān)性的研究報道,本研究旨在探討PNI在早期預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI中的臨床價值,以期為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月-2017年6月就診本院普外科的胃癌患者臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行根治手術(shù),且術(shù)后病理確診為胃癌;(2)具有完整的臨床病理資料。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并出血、梗阻及穿孔等行急診手術(shù)的患者;(2)術(shù)前行新輔助放化療等腫瘤相關(guān)治療;(3)多源性腫瘤患者;(4)合并有嚴(yán)重心肺腎功能障礙、嚴(yán)重感染或其他引起營養(yǎng)狀況低下疾病的患者;(5)術(shù)前2周內(nèi)接受過腸外營養(yǎng)支持治療。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),共入組223例患者,其中男137例,女86例,平均年齡(61.5±10.8)歲。本研究入組患者中確診SSI 39例(17.5%),平均確診時間(7.35±2.2)d,其中淺表SSI 19例,深層SSI 14例,器官/腔隙SSI 6例;根治性全胃切除術(shù)78例,根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)145例。依據(jù)術(shù)后是否并發(fā)SSI,將其分為感染組(39例)和非感染組(184例)。

    1.2 數(shù)據(jù)收集和實驗室測量 采集患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、ASA評分、手術(shù)方式等臨床資料。術(shù)前3 d抽取患者清晨空腹外周靜脈血行血常規(guī)及血生化等檢查,收集患者術(shù)前WBC、TLC、HB、Alb及CRP等實驗室指標(biāo)。PNI=10×Alb(g/L)+0.05×TLC(×109/L)[4]。

    1.3 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017年美國CDC發(fā)布的《SSI預(yù)防指南》[7],SSI定義為術(shù)前不存在感染,術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的感染(若有人工植入物則為1年內(nèi)),臨床表現(xiàn)為手術(shù)部位出現(xiàn)膿性分泌物、發(fā)熱、腫脹及疼痛,分泌物培養(yǎng)出致病菌,并有外科醫(yī)生診斷為SSI[8]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用(x±s)表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,單因素分析采用字2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.20的因素納入多因素Logistic回歸分析明確SSI的獨立危險因素。采用ROC曲線檢驗PNI對胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的預(yù)測價值,依據(jù)Youden指數(shù)明確PNI的最佳cut-off值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者基線資料及術(shù)前實驗指標(biāo)比較 兩組在BMI、ASA評分、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、吻合口數(shù)量、出血量以及術(shù)前WBC、是否貧血、PTC、CRP等參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。感染組患者年齡更高(P=0.025),手術(shù)時間更長(P=0.019),術(shù)前TLC較低(P=0.01)、低蛋白血癥患者比例更高(P=0.002)以及PNI水平更低(P<0.001)。見表1、2。

    2.2 ROC曲線分析PNI對胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的預(yù)測價值 根據(jù)術(shù)后是否并發(fā)SSI為金標(biāo)準(zhǔn),ROC曲線分析顯示,胃癌患者術(shù)前PNI值<46.8對患者術(shù)后并發(fā)SSI具有顯著診斷價值[AUC=0.835,95%CI(0.779,0.881),P<0.001],以46.8為cut-off值,Youden指數(shù)=0.594 5,對診斷SSI的靈敏度為69.23%,特異度為90.22%。ROC曲線分析PNI對胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的預(yù)測價值,見圖1。

    2.3 胃癌患者術(shù)后并發(fā)SSI的獨立危險因素分析 將單因素分析中P<0.20的變量納入多因素Logistic回歸分析明確SSI的獨立危險因素。結(jié)果顯示,只有術(shù)前PNI<46.8是胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的獨立危險因[OR=2.21,95%CI(1.192,4.246),P=0.031]。見表3。

    3 討論

    PNI最早是用于預(yù)測外科患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險的指標(biāo),鑒于其簡單、有效及優(yōu)良的可重復(fù)性而廣泛運用于心臟外科、胃腸外科中[9-10]。而在腫瘤領(lǐng)域,相關(guān)研究顯示PNI與胃腸道腫瘤等惡性程度及預(yù)后密切相關(guān),是獨立的預(yù)后危險因素[11-12]。近期有研究證實PNI在腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥方面,具有重要的預(yù)測及評估價值[13-14]。

    SSI是胃癌術(shù)后常見的并發(fā)癥,在延長住院時間、加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時可增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險[15],因此術(shù)前準(zhǔn)確評估患者的危險因素對術(shù)后SSI的防治具有重要的意義。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)將“營養(yǎng)風(fēng)險”定義為潛在的或已經(jīng)出現(xiàn)的可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的營養(yǎng)因素相關(guān)風(fēng)險,重點強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險在臨床結(jié)局中的不良作用。由于腫瘤消耗及營養(yǎng)攝入障礙等因素,胃癌患者普遍存在營養(yǎng)狀態(tài)不佳,而營養(yǎng)不良可影響機(jī)體組織細(xì)胞生理功能,造成免疫功能下降,增加術(shù)后感染的風(fēng)險,因而對胃癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)評估是十分必要的。當(dāng)前,一些臨床實用的評估模型如營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、營養(yǎng)外科手術(shù)風(fēng)險指數(shù)和營養(yǎng)風(fēng)險評分2002(NRS 2002)等廣泛應(yīng)用于營養(yǎng)狀況評估[16-17]。與上述營養(yǎng)參數(shù)相比,PNI由于具有操作簡便、可重復(fù)性高及臨床實用性好,而更具優(yōu)越性。Alb是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[5],而TLC則是反應(yīng)機(jī)體免疫功能的參數(shù),被認(rèn)為是全身炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)之一,同時TLC也與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)[18]。因此,筆者認(rèn)為術(shù)前PNI既反映患者營養(yǎng)狀況,又可反映炎癥狀態(tài),可以用來評估胃癌患者術(shù)后并發(fā)SSI的風(fēng)險。Migita等[19]研究報道術(shù)前低PNI的胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高。Tokunaga等[12]研究也顯示在結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中術(shù)前PNI值顯著低于未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。本研究探討了PNI與胃癌術(shù)后并發(fā)SSI之間相關(guān)性,研究結(jié)果顯示術(shù)前低PNI水平與胃癌術(shù)后SSI密切相關(guān),ROC曲線分析顯示,以46.8為最佳cut-off值時,PNI在預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI中具有優(yōu)良的診斷效能,并且多因素分析結(jié)果表明,只有術(shù)前低PNI評分是SSI的獨立危險因素。關(guān)于PNI對預(yù)測SSI的價值研究中,Maeda等[5]認(rèn)為PNI是克羅恩病患者行腸切除術(shù)后并發(fā)SSI的獨立危險因素,而Hu等[6]研究亦提示PNI對胃腸道瘺切除術(shù)后并發(fā)SSI的患者具有重要的預(yù)測價值[6]。相關(guān)研究包括本研究結(jié)果均表明PNI與SSI密切相關(guān),低PNI評分是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)SSI的強(qiáng)烈危險因素。因此,通過術(shù)前測量患者PNI值,篩選出具有SSI高危因素的患者加以早期圍手術(shù)期營養(yǎng)支持干預(yù)顯得尤為重要。

    關(guān)于術(shù)后SSI的危險因素,多項研究表明,包括年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病以及ASA評分等因素均與SSI相關(guān)[20]。研究顯示,手術(shù)時間的延長與術(shù)后SSI密切相關(guān),在結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者中,手術(shù)時間≥3 h被證實是術(shù)后并發(fā)SSI的獨立危險因素[21]。此外,亦有研究顯示,術(shù)前WBC、CRP、PCT等炎性指標(biāo)增高與深部器官/間隙SSI存在重要的聯(lián)系[6,22]。本研究單因素分析顯示,只有PNI、年齡、低蛋白血癥、低TLC水平以及手術(shù)時間是術(shù)后并發(fā)SSI的危險因素,而SSI的發(fā)生與BMI、基礎(chǔ)疾病以及ASA評分等無明顯相關(guān)性,考慮與樣本數(shù)量、患者基本資料組成情況、圍手術(shù)期處理及手術(shù)操作等不同有關(guān)。

    綜上所述,PNI是一種簡單有效地用于預(yù)測胃癌術(shù)后并發(fā)SSI的臨床指標(biāo),術(shù)前低PNI評分的患者術(shù)后SSI發(fā)生率較高。臨床中應(yīng)將術(shù)前PNI評分作為胃癌患者手術(shù)風(fēng)險篩查的常規(guī)項目。鑒于本課題是一項單中心小樣本的臨床回顧性研究,研究結(jié)果難免存在偏倚,其PNI的臨床效用尚需大規(guī)模的前瞻性臨床試驗進(jìn)一步證實。

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    (收稿日期:2018-06-20) (本文編輯:周亞杰)

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