首例高原地區(qū)快速康復(fù)外科治療肺大皰報告

次仁云丹 易映紅 吳前進(jìn) 張黎

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院胸心外科，西藏 拉薩 850000）

快速康復(fù)外科最先由歐洲醫(yī)學(xué)界提出，并形成了相應(yīng)的理論體系，其核心理念為，一是圍手術(shù)期的仔細(xì)、準(zhǔn)確、專業(yè)的管理，二是術(shù)中外科技術(shù)的精細(xì)化、微創(chuàng)化，三是術(shù)后早期的營養(yǎng)、康復(fù)治療。引入國內(nèi)后被廣泛應(yīng)用于各科室，取得非常矚目的成績，是一種行之有效的外科全新治療理念，得到眾多外科醫(yī)師的認(rèn)同和推廣應(yīng)用。胸腔鏡治療肺大皰在臨床已廣泛應(yīng)用，且療效確切［1-2］。胸腔鏡單孔操作較傳統(tǒng)開胸手術(shù)及常規(guī)三孔、雙孔胸腔鏡手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、切口隱蔽、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高等特點，近幾年在國內(nèi)外發(fā)展迅速，且相關(guān)技術(shù)日趨成熟，但單孔操作經(jīng)乳暈胸腔鏡肺大皰切除術(shù)開展時間不長［3］，是胸腔微創(chuàng)外科的一次全新嘗試。人們通過認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合高原地區(qū)環(huán)境特點對機(jī)體的影響，適當(dāng)改進(jìn)快速康復(fù)外科的部分方法，完成了快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下高海拔地區(qū)（海拔3700米）首例經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，并獲得成功，現(xiàn)報告如下：

1 病例

患者男性，26歲，進(jìn)藏1月余，既往無特殊疾病史，因“突發(fā)右側(cè)胸痛、胸悶3天，加重2天”入科，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查，提示右側(cè)自發(fā)性氣胸，右肺壓縮約90%，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無相關(guān)?？?，予右側(cè)鎖骨中線第2肋間放置深靜脈管于胸腔內(nèi)（用于引出胸腔內(nèi)氣體），外接胸腔閉式引流瓶，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于第3日轉(zhuǎn)至我院就診，門診行胸部CT：右側(cè)自發(fā)性氣胸，右肺壓縮約90%，右側(cè)胸腔內(nèi)見高密度影，考慮為引流管，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌征，于入科第2天行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)快，療效好，術(shù)后3天痊愈出院。

2 方法

入科積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，重點排查高血壓、糖尿病、肺結(jié)核及其他嚴(yán)重心肺功能不良病史，向患者及家屬介紹快速康復(fù)外科相關(guān)知識及經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的方法、基本步驟及可能存在的風(fēng)險，掙得患者及家屬同意后，完善術(shù)前相關(guān)檢查，明確手術(shù)指征；術(shù)前高蛋白低脂飲食，術(shù)前保證充足睡眠及有效陣痛（采用非阿片類陣痛藥物），術(shù)前持續(xù)中-低流量吸氧，保證足夠的氧儲備，術(shù)前10小時開始口服2000ml10%葡萄糖注射液，500ml生理鹽水，術(shù)前6小時開始禁食水，不留置胃管、尿管，麻醉采用吸入加靜脈復(fù)合，麻醉完成行雙腔氣管插管、留置胃管、尿管，患者取半臥左傾位（上身抬高約15度，左傾約30度），選取右側(cè)沿乳暈下緣弧形切口（長約3cm），逐層切開皮膚及皮下組織，沿胸大肌纖維走行切開胸大肌，單肺通氣（建側(cè)肺通氣），切開肋間肌進(jìn)入胸腔，再用穿刺器沿切口進(jìn)入胸腔，插入胸腔鏡，探查見右肺各葉發(fā)育良好，肺尖段見多發(fā)呈簇狀肺大皰，余肺組織未見明顯異常，由第一助手使用甲狀腺拉鉤，在切口外側(cè)將胸腔鏡拉向一側(cè)，并固定，調(diào)整好腔鏡視野，利用剩余的手術(shù)切口空間，置入有齒卵圓鉗且夾住肺大皰并提起，再用一個甲狀腺拉鉤將其拉向腔鏡對側(cè)并固定，給切割吻合器留出足夠的手術(shù)空間，將一次性切割吻合器置入肺大皰根部，切割并吻合肺大皰基底部，依次退出切割吻合器和卵圓鉗，向胸腔注入大量溫生理鹽水，雙肺通氣，鼓肺水試術(shù)側(cè)肺無明確漏氣（鼓肺時氣道壓控制在35mmHg［5］以下），吸盡胸腔內(nèi)液體，在胸腔鏡下于鎖骨中線第二肋間及腋中線第7肋間各放置深靜脈管1根于胸腔內(nèi)，用于吸引術(shù)后胸腔內(nèi)所積氣、液。再次探查胸腔明確無活動性出血，逐層關(guān)胸，手術(shù)切口用稀釋后羅派卡因注射液行局部麻醉，乳暈下皮膚切口予皮內(nèi)美容縫合，囑麻醉醫(yī)師鼓肺同時夾閉胸腔引流管，先夾閉下側(cè)，后夾閉上側(cè)引流管，使患側(cè)肺盡量復(fù)張，術(shù)后當(dāng)天對胸腔上下置管處每30分鐘抽氣、液一次，抽完即夾閉，并予記錄數(shù)據(jù)，術(shù)后3小時患者下床活動，無特殊不適。術(shù)后20小時共抽出氣體750ml，淡紅色液體125ml，次日停間斷吸氧，胸腔引流管吸引于次日改為6/日，24小時共抽出氣體200ml，液體20ml，復(fù)查胸片，右肺復(fù)張好，未見明顯異常，術(shù)后第2天無明顯氣、液抽出，拔除腋中線置管，術(shù)后第3天無氣體抽出，復(fù)查胸片，右肺完全復(fù)張，拔除鎖骨中線置管，當(dāng)日下午出院。術(shù)后1周復(fù)診無特殊不適，復(fù)查胸片右肺完全復(fù)張，患者感覺非常好，手術(shù)切口愈合好，拆線.術(shù)后1月復(fù)診，患者無特殊不適，手術(shù)切口愈合好，胸壁無明顯手術(shù)瘢痕可見，復(fù)查胸部CT：雙肺完全復(fù)張。

3 結(jié)果

在快速康復(fù)外科理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的高原地區(qū)經(jīng)乳暈單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)獲得了成功，此種方法在高海拔地區(qū)使用尚屬首例，其不但可以減少患者住院時間、醫(yī)療費用、降低術(shù)后疼痛，而且患者術(shù)后體表無明顯手術(shù)瘢痕，滿意度高，臨床效果好，值得在高原地區(qū)推廣。

4 討論

高原環(huán)境具有干燥、高寒、低壓、低氧等特點，在長期的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)患者在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)隱性揮發(fā)明顯增加、肺循環(huán)壓力升高、肺內(nèi)終末血管通透性增高、氧消耗加大、氧儲備不足、體溫下降快、胃腸蠕動功能減慢等特點。因此，當(dāng)快速康復(fù)外科的理念在國內(nèi)取得成功時，人們也進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)?？焖倏祻?fù)外科對于高原來說，是一個新興事物，暫時沒有相關(guān)的研究報道。充分考慮高原獨特的自然環(huán)境和氣候特點對人體的影響，深入學(xué)習(xí)高原病理生理方面的文獻(xiàn)，結(jié)合快速康復(fù)外科的相關(guān)理念，改進(jìn)了術(shù)前補液方案，將術(shù)前口服補液重點放在10%葡萄糖溶液上，減少氯離子和鈉離子的攝入，術(shù)前通過持續(xù)吸氧，加強(qiáng)機(jī)體的氧儲備，注重保暖措施，把快速康復(fù)中的術(shù)前4小時禁食、2小時禁水改為術(shù)前6小時禁食、4小時禁水，不但保證了術(shù)前患者補液的需要量、氧儲備、保暖的要求，也為術(shù)中的安全性提供了保障。

經(jīng)乳暈單孔全胸腔鏡操作行肺大皰切除術(shù)是近幾年的一個熱點，在平原很多地方進(jìn)行了非常多的臨床治療，并取得了很高的評價，但在高原地區(qū)暫無進(jìn)行相關(guān)治療的報道。高原低氧、低壓、高寒可能是引起肺大皰及因為肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸在高原非常常見的原因之一，以往對氣胸患者多采用胸腔閉式引流術(shù)，但復(fù)發(fā)率高達(dá)29%-40%［4］以上，我科在高原地區(qū)開展胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)（駐地海拔3700米）多年，擁有非常豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，但一直采用雙切口或三切口，術(shù)后患者體表會留下明顯的手術(shù)瘢痕，常規(guī)在術(shù)后留置胸腔閉式引流管在術(shù)后肺復(fù)張時胸部疼痛明顯，患者因懼怕疼痛，不愿下床活動，影響術(shù)側(cè)肺的復(fù)張，進(jìn)而影響肺內(nèi)血氧交換，患者對氧的依賴性增加，且拔除引流管后留下明顯的手術(shù)瘢痕。隨著高原人民生活水平的不斷提高，人們對手術(shù)的要求不再局限于切除病灶，而是希望在不影響手術(shù)結(jié)果的情況下，盡量提高手術(shù)切口的美觀度和術(shù)后自體感覺的舒適度。因此人們通過學(xué)習(xí)快速康復(fù)外科的理論，術(shù)前未留置導(dǎo)尿、胃管，減少患者的疼痛及心理不適感，術(shù)后安返病房即拔除胃管，術(shù)后3小時拔除尿管。由于乳暈周邊皮膚色素沉著多，顏色較深，而瘢痕在后期存在色素沉著不足的問題，因此取經(jīng)乳暈切口，術(shù)后患者體表看不見明顯的手術(shù)瘢痕，大大提高了術(shù)后的美觀度，不留置常規(guī)胸腔閉式引流管，用深靜脈管代替，通過注射器的抽吸作用，促進(jìn)了術(shù)側(cè)肺的復(fù)張，進(jìn)而提高了血氧交換量、縮短了胸腔內(nèi)管道的留置時間，也能為術(shù)后引流的氣液數(shù)據(jù)記錄提供了準(zhǔn)確依據(jù)。同時，深靜脈管較普通胸腔閉式引流管細(xì)、軟很多，且不用連接胸腔閉式引流瓶，患者術(shù)后下床活動不再需要提著瓶子，也不用擔(dān)心術(shù)側(cè)肺復(fù)張后出現(xiàn)的疼痛。是一種有效的臨床治療方法，為高原地區(qū)相同病例的患者提供一種治療方向，但是此種手術(shù)對醫(yī)師胸腔鏡操作要求較高，單孔操作不同于多孔操作，在直徑約3cm的切口內(nèi)至少需要塞進(jìn)去胸腔鏡、操作鉗及腔鏡用切割吻合器，需要合理規(guī)劃三者的位置、工作順序等，才能完成此項手術(shù)。比較嫻熟的胸腔鏡操作醫(yī)師經(jīng)過一段時間的單孔操作訓(xùn)練，才可以開展此種手術(shù)。經(jīng)過此例手術(shù)，人們發(fā)現(xiàn)經(jīng)乳暈切口存在其局限性，對于靠后、靠近肺門的肺大皰手術(shù)視野及操作存在一定難度，可能還需要對手術(shù)器械及方法進(jìn)行改進(jìn)，處于對手術(shù)安全性的考慮，靠近肺門的肺部病變，不建議使用此種方法。