ECMO聯(lián)合CRRT治療重癥患者的護(hù)理策略

陳巧 夏梅

【摘 要】目的：總結(jié)使用ECMO聯(lián)合CRRT治療重癥患者的護(hù)理策略。方法：回顧性分析2016年1月～2017年11月實(shí)施ECMO聯(lián)合CRRT治療16例重癥患者的護(hù)理資料，歸納出有效的護(hù)理策略。結(jié)果：精心細(xì)致的護(hù)理，包括ECMO聯(lián)合CRRT的方法，循環(huán)及呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，抗凝、保溫及液體管理和ECMO及CRRT管路管理，出血、血栓和感染的預(yù)防，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：正確的護(hù)理策略以及有效的預(yù)防措施大大提高了ECMO聯(lián)合CRRT救治重癥患者的成功率。

【關(guān)鍵詞】 ECMO；CRRT；護(hù)理策略

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）24-122-01

體外膜肺氧合也被叫做體外生命支持系統(tǒng)（ECMO，Extracorporeal Membrane Oxygenation），屬于獲得國(guó)內(nèi)外獲批最高級(jí)呼吸、循環(huán)體外生命支持技術(shù)。體外膜肺氧合技術(shù)是1975年自心外科體外循環(huán)研制在新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭治療中成功應(yīng)用的方法[1]，實(shí)際上是引出體內(nèi)靜脈血，對(duì)其采取膜肺氧合處理之后于體內(nèi)實(shí)施泵入血灌，將人的心肺功能部分取代，維持心肺等臟器的氧合以及血供，輔助臨床治療心肺病變，促進(jìn)盡早恢復(fù)各項(xiàng)功能[2]。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT，continous renal replacement ther-apy）即為每日持續(xù)24小時(shí)開(kāi)展的一種體外血液凈化措施，以便于將受損腎功能取代[3]。不少患者開(kāi)展體外膜肺氧合技術(shù)前，因存在心肺功能衰竭情況比較嚴(yán)重，可能發(fā)生血壓低、低心排以及氧合差等臨床表現(xiàn)況，此時(shí)應(yīng)該予以血管活性藥物，并且以大劑量用藥保持機(jī)體血壓水平，進(jìn)而容易誘發(fā)腎臟低灌注現(xiàn)象，將腎臟缺血缺氧現(xiàn)象進(jìn)一步加重，導(dǎo)致產(chǎn)生嚴(yán)重酸堿紊亂、急性腎功能損傷、電解質(zhì)失衡等現(xiàn)象，也可能發(fā)生急性腎衰竭、高氮質(zhì)血癥等現(xiàn)象，存在較高病死率，不少患者開(kāi)展連續(xù)腎臟替代療法，但體外膜肺氧合技術(shù)結(jié)合連續(xù)腎臟替代療法具有復(fù)雜的管理情況，氣栓風(fēng)險(xiǎn)比高，出現(xiàn)較高臨床護(hù)理難度。報(bào)道與評(píng)估體外膜肺氧合技術(shù)結(jié)合連續(xù)腎臟替代療法使用在2016年1月至2017年11月期間收入的16例重癥患者中的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年1月～2017年11月我科共16例重癥患者使用ECMO聯(lián)合CRRT治療，其中重癥心肌炎3例，瓣膜置換術(shù)后7例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后3例，重型顱腦損傷3例。入組樣本均開(kāi)展VA-ECMO心肺功能支持治療，并且使用前和使用時(shí)候很少發(fā)生少尿、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷過(guò)重、組織水腫等臨床現(xiàn)象，在體外生命支持系統(tǒng)ECMO管路上和連續(xù)腎臟替代療法CRRT管路、濾器進(jìn)行連接，將體內(nèi)毒素、水分電解質(zhì)排出。

1.2 連續(xù)腎臟替代療法CRRT聯(lián)合體外生命支持系統(tǒng)ECMO 體外生命支持系統(tǒng)屬于改良的一種人工心肺機(jī)，膜肺以及血泵為主要核心部分，具有人工心、肺的功效[4]。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、容量負(fù)荷過(guò)重或組織水腫需要CRRT時(shí)，應(yīng)預(yù)充好CRRT管路以及濾器，確定連續(xù)腎臟替代療法管路以及濾器內(nèi)不出現(xiàn)空氣，之后連接連續(xù)腎臟替代療法管路和體外生命支持系統(tǒng)管路，確保濾器開(kāi)始進(jìn)行工作。方向是膜肺后氧合過(guò)血液經(jīng)連續(xù)腎臟替代療法引出管路動(dòng)脈端→連續(xù)腎臟替代療法濾器與管路→連續(xù)腎臟替代療法管路靜脈端→膜肺前側(cè)管回到體外生命支持系統(tǒng)轉(zhuǎn)流途徑。

2 護(hù)理策略

2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 體外生命支持系統(tǒng)轉(zhuǎn)流中不但需要全面滿足組織與臟器血氧供應(yīng)，也應(yīng)該確保心肺器官休息充分，但是連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合體外生命支持系統(tǒng)十分易使發(fā)生血容量大進(jìn)大出的現(xiàn)象，進(jìn)而顯示出不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。因此早期聯(lián)合使用兩種方法，需要予以合理監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、體溫、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心率、心律、電解質(zhì)水平。依據(jù)臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)流量予以調(diào)節(jié)，保持高流量ECMO輔助治療，將機(jī)體低氧狀態(tài)盡快改善，并且需要高度重視連續(xù)腎臟替代療法導(dǎo)致的流量分流，保持平均動(dòng)脈壓（MAP）在50～70mmHg，中心靜脈壓（CVP）在5～12cmH2O，保證重要臟器血流灌注，減少心肺負(fù)荷，讓心臟及肺臟充分休息。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)由于在治療中，體外生命支持系統(tǒng)不但具有氣體交換的責(zé)任，也讓肺保持息的狀態(tài)，防止高濃度氧與壓力損傷肺部，依據(jù)保護(hù)性肺通氣方法（保持正常范圍內(nèi)最小參數(shù)的呼吸機(jī)）讓肺臟獲得充足休息。對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行合理正確的調(diào)節(jié)，設(shè)置潮氣量（VT）為5ml/Kg～6ml/Kg 、FiO2為30%～40%、呼吸頻率為6次/min～10次/min、呼氣末正壓（PEEP）為5cmH2O，混合靜脈血氧飽和度（SVO2）維持在65%～75%，保持理想患者理想狀態(tài)的循環(huán)體征。強(qiáng)化氣道護(hù)理與口腔護(hù)理干預(yù)，將氣道濕化工作做好，維持38至40攝氏度的濕化罐溫度，促進(jìn)引流出痰液，監(jiān)測(cè)每班氣囊內(nèi)壓力保持于25至30cmH2O，避免發(fā)生氣壓傷現(xiàn)象，抬高床頭大約30°至40°，提升肺部物理治療的力度，避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.3 抗凝管理我科現(xiàn)在使用的ECMO均為肝素涂層管路，管路血流為500ml～5000ml/min較快，所以在出血較多時(shí)，可短時(shí)間暫停肝素抗凝；而CRRT管路盡管也有肝素涂層，但經(jīng)過(guò)血液過(guò)濾器的血流只有50ml～1500ml/min較慢，如不抗凝將導(dǎo)致大量血小板破壞和凝血因子消耗，所以需維持活化凝血時(shí)間（ACT）在180～220s之間，因此ECMO聯(lián)合CRRT治療常規(guī)需要肝素抗凝治療。如果在ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，患者出血較多或因特殊病情需要維持較低的ACT值時(shí)，CRRT管路局部可用枸櫞酸抗凝。

2.4 保溫管理 ECMO水箱有加溫的作用，所以不需要另外添加加溫設(shè)備?；颊咴贓CMO聯(lián)合CRRT治療期間，是自身心肺功能較差的時(shí)候，所以溫度不宜過(guò)高，應(yīng)將血溫控制在35℃～37℃之間，這樣可以使氧耗降低、機(jī)體代謝率下降，對(duì)心臟的做功要求減少，有利于心臟功能恢復(fù)；同時(shí)機(jī)體炎性介質(zhì)的激活減少，有利于減少ECMO導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 液體管理 ECMO聯(lián)合CRRT容易使病人體內(nèi)血容量波動(dòng)大，保持液體出入量平衡在ECMO聯(lián)合CRRT的治療中至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)將每小時(shí)液體出入量進(jìn)行記錄，包括連續(xù)腎臟替代療法超濾量以及各項(xiàng)生命體征，利于醫(yī)生調(diào)整臨床方案。對(duì)腎功能與血電解質(zhì)實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以便于將急性腎功能不全患者發(fā)生的酸堿失衡與電解質(zhì)失衡現(xiàn)象及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療中堿基置換液、生理濃度電解質(zhì)大量輸入，可顯著改善以上問(wèn)題。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)可表明機(jī)體電解質(zhì)狀態(tài)，且肌酐與血尿素氮的臨床改變狀態(tài)可對(duì)腎功能情況進(jìn)行反映[5]。治療中間隔4小時(shí)對(duì)內(nèi)環(huán)境情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，依據(jù)實(shí)際情況對(duì)置換液配方實(shí)施隨時(shí)調(diào)整，確?，F(xiàn)配現(xiàn)用，維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。

2.6 連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合體外生命支持系統(tǒng)管路管理為防止氣體進(jìn)入離心泵，CRRT管路及濾器預(yù)充排氣后再與體外生命支持系統(tǒng)管路連接，因存在較大壓力差的濾器，較快的脫水速度，導(dǎo)致容易發(fā)生不足容量的現(xiàn)象，例如血壓減低、心率增快。為了避免發(fā)生以上問(wèn)題，需要合理控制脫水量，確保維持穩(wěn)定的過(guò)程循環(huán)。因常規(guī)體外生命支持系統(tǒng)管路屬于密閉循環(huán)的過(guò)程，和連續(xù)腎臟替代療法管路連接時(shí)應(yīng)該于原有管路上對(duì)旁路實(shí)施合理連接，所以，連續(xù)腎臟替代療法實(shí)施中需要對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)密觀察，遵守?zé)o菌操作原則，對(duì)各個(gè)管路實(shí)施妥善固定，避免發(fā)生管路滑脫、受壓、扭曲等現(xiàn)象，保證緊密連接各管路接頭，觀察是否存在氣泡、滲血、凝血等情況；觀察管路是否發(fā)生異常抖動(dòng)現(xiàn)象；對(duì)管路上輸入藥液、輸血、抽血標(biāo)本予以密切觀察；聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法時(shí)依據(jù)體外生命支持系統(tǒng)的動(dòng)脈端接入，連接連續(xù)腎臟替代療法管路即為靜脈端接出的方式，防止由于使用連續(xù)腎臟替代療法導(dǎo)致體外生命支持系統(tǒng)動(dòng)脈端發(fā)生氣栓現(xiàn)象。翻身過(guò)程中需要對(duì)管路進(jìn)行注意保護(hù)，降低不必要的體位改變，適當(dāng)約束煩躁患者，必要的時(shí)候可以予以鎮(zhèn)靜劑治療；觀察濾器與膜肺顏色是否發(fā)生深淺變化，顏色如顯示變深可能發(fā)生凝血現(xiàn)象，此時(shí)應(yīng)該對(duì)肝素劑量及時(shí)調(diào)節(jié)，必要的時(shí)候需要對(duì)膜肺與濾器進(jìn)行更換，同時(shí)對(duì)膜肺前后壓力實(shí)施密切檢查。

2.7 并發(fā)癥的臨床護(hù)理

2.7.1 出血的預(yù)防及護(hù)理使用ECMO時(shí)，易導(dǎo)致血小板減少，誘發(fā)出血現(xiàn)象，加之行連續(xù)腎臟替代療法，大量應(yīng)用抗凝劑，將出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此要密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)及瞳孔的變化、全身皮膚溫度及顏色、動(dòng)靜脈穿刺部位有無(wú)滲血、各種引流液的顏色、鼻腔、口腔、氣道、傷口及消化道是否有出血等情況，及時(shí)補(bǔ)充血小板、新鮮血漿及全血，維持活化凝血時(shí)間（ACT）在180～220s、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在50～70s、紅細(xì)胞壓積（HCT）﹥40%，避免引起出血。

2.7.2 血栓的預(yù)防及護(hù)理在使用ECMO聯(lián)合CRRT過(guò)程中，患者的凝血功能由于多種因素發(fā)生較大的變化。每班應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄四肢動(dòng)脈情況，注意有無(wú)缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等；評(píng)估患者意識(shí)狀況，防止腦血栓形成；采取強(qiáng)光手電筒對(duì)整個(gè)體外生命支持系統(tǒng)管路進(jìn)行照射，基于目視引導(dǎo)下血栓呈現(xiàn)出管路深暗的表面顏色，不隨血液移動(dòng)的區(qū)域發(fā)生血液分層現(xiàn)象；對(duì)濾器凝血情況實(shí)施觀察，治療過(guò)程中明顯增加壓力，此時(shí)應(yīng)該將濾器及時(shí)更換。

2.7.3 感染的預(yù)防及護(hù)理 體外生命支持系統(tǒng)管路和連續(xù)腎臟替代療法管路及濾器預(yù)充、穿刺置管和各項(xiàng)有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，有創(chuàng)管路實(shí)施封閉管理；連續(xù)腎臟替代療法連接管路以及將置換液及時(shí)更換過(guò)程最少進(jìn)行15s的接口消毒，降低血管通路操作次數(shù)，血濾連接管不用時(shí)用紗布包裹；加強(qiáng)消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)；強(qiáng)化氣道的臨床護(hù)理，避免發(fā)生肺部感染現(xiàn)象；基于醫(yī)囑下使用抗生素，及時(shí)檢測(cè)血象與體溫。

3 小結(jié)

體外生命支持系統(tǒng)聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法是將體外生命支持系統(tǒng)與連續(xù)腎臟替代療法技術(shù)一體化的一種措施，達(dá)到機(jī)體支持新治療重癥患者的目的。連續(xù)腎臟替代療法在體外生命支持系統(tǒng)中使用可將組織間隙水腫減少，提升血漿膠體滲透壓。合理控制脫水量，可顯著控制血容量，降低由于血壓波動(dòng)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的概率，目前在重病救治過(guò)程中以上措施得到廣泛應(yīng)用，屬于重要的一種救治手段[6]。體外生命支持系統(tǒng)之間從原來(lái)只是適合心外科術(shù)后患者使用的方法，逐漸在大部分重癥患者中應(yīng)用。連續(xù)腎臟替代療法屬于最新的一種血液凈化領(lǐng)域成就，隨著近幾年血液凈化技術(shù)的高速發(fā)展，連續(xù)腎臟替代療法開(kāi)始致力于救治臨床中各種重癥患者中，將搶救成功率顯著提升。所以，需要臨床上嚴(yán)重要求護(hù)理人員的技術(shù)水平，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)新知識(shí)的學(xué)習(xí)，全面了解新技術(shù)，觀察循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)開(kāi)展抗凝治療、保溫治療、液體管理等方法，有效預(yù)防感染與出血現(xiàn)象，提升治療的安全性與有效性。

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