ST段抬高急性心肌梗死再灌注策略進(jìn)展

樊富民 徐會(huì)圃

【摘 要】 這幾年來，ST段抬高急性心肌梗死發(fā)病率與死亡率都在不斷升高，而ST段抬高急性心肌梗死引發(fā)的大量并發(fā)癥不盡給患者帶來了強(qiáng)烈的生理和病理痛苦，也給家庭，社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何有效治療并改善ST段抬高急性心肌梗死患者的預(yù)后就成為臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。有研究[1]認(rèn)為，對ST段抬高急性心肌梗死患者實(shí)施再灌注治療，能夠有效控制患者病情，并改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高急性心肌梗死；灌注；預(yù)后；并發(fā)癥

【中圖分類號】R953

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）24-295-02

近年來，冠狀動(dòng)脈疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致患者死亡的最常見原因。ST段抬高急性心肌梗死是在急性梗死患者中占40%。心肌梗死過程屬于動(dòng)態(tài)變化，因此早期灌注治療變得非常重要。多數(shù)心肌梗死患者通過有效的灌注治療，能夠快速恢復(fù)患者的心肌血流灌注，控制并減少心肌壞死。我國這些年來有關(guān)于心肌梗死的治療方案越來越多，不僅能夠有效開通閉塞的血管，也可以有效降低ST段抬高急性心肌梗死患者的病死率。

1 藥物溶栓治療

1.1 藥物溶栓治療現(xiàn)狀 急性心肌梗死患者早期進(jìn)行溶栓治療，開通血管，能夠挽救更多心肌。但是溶栓治療對于時(shí)間有一定限制，越早溶栓治療效果越好。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的的ST段抬高急性心肌梗死患者中接受溶栓治療的只有四分之一。PCI在治療ST段抬高急性心肌梗死患者中優(yōu)勢顯著，但是多數(shù)基層醫(yī)院因?yàn)楦鞣N因素，因此想要開展PCI其實(shí)是存在較大困難的。藥物溶栓治療依然是各大基層醫(yī)院治療ST段抬高急性心肌梗死的首選方式。

溶栓藥物有多種，效果不一。如尿激酶，尿激酶是一種由腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的纖溶酶原激活物，能夠轉(zhuǎn)化為纖溶酶，并裂解纖維蛋白，破碎血凝塊，讓患者的冠狀動(dòng)脈血管能夠重新恢復(fù)血流運(yùn)行。雖然尿激酶不具有纖維蛋白的特異性，但是用于治療ST段抬高急性心肌梗死患者可能會(huì)出現(xiàn)全身性纖溶激活現(xiàn)象，從而增加出血幾率。組織型纖溶酶原激活劑具有強(qiáng)大的選擇性，能夠自我選擇與血栓表面纖維蛋白結(jié)合，并形成復(fù)合物，溶解血栓，臨床上使用的組織型纖溶酶原激活劑多為阿替普酶。瑞替普酶是第三代溶栓劑，我國臨床應(yīng)用較為廣泛的瑞替普酶多為注射用的瑞替普酶，能夠與肝臟清除受體結(jié)合，延長血漿的半衰期，可以直接給藥溶栓。瑞替普酶具有較高的穿透力，血管再通率較高，造影證實(shí)冠脈恢復(fù)TIMI3級率高，非常適用于臨床。目前臨床使用的第四代溶栓藥物只有PAI-1抑制劑，能夠有效抑制血小板合成，并能夠降低PAI-1濃度，并且能夠提升t-PA的濃度，從而實(shí)現(xiàn)溶栓目的。且這類藥物的價(jià)格比較低，不良反應(yīng)少，半衰期較長，并且能夠口服，效果較為顯著。但是因?yàn)槟壳斑€在研究階段，因此沒有在臨床應(yīng)用。由此可知，應(yīng)用藥物溶栓治療，能夠有效縮短患者心肌梗死時(shí)間，能夠減少心肌缺血壞死的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

2 PCI治療

藥物溶栓在經(jīng)濟(jì)與時(shí)間上有一定優(yōu)勢，但是多數(shù)實(shí)施藥物溶栓的患者再次發(fā)作心肌梗死的幾率比較高，在溶栓過程中引發(fā)的并發(fā)癥較多。而急診PCI不僅能夠有效開通患者動(dòng)脈，挽救患者的心肌，而且能夠降低急性心肌梗死患者的病死率，在一定程度上能夠避免出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 即刻支架植入治療 ST段抬高急性心肌梗死患者能夠及早通過PCI開通血管，從而讓已經(jīng)梗死的心肌獲得再灌注治療，急診PCI時(shí)間越短，療效越為顯著，而且遠(yuǎn)期效果與不良事件的發(fā)生率更低。在進(jìn)行急診PCI時(shí)完全可以進(jìn)行血運(yùn)重建，從而減少不良事件的發(fā)生。支架植入治療ST段抬高急性心肌梗死患者能夠快速恢復(fù)患者的冠狀動(dòng)脈血流，并解除患者血管的狹窄。但是臨床也有研究資料[2]認(rèn)為，直接實(shí)施PCI會(huì)容易發(fā)生再灌注損傷。雖然直接PCI對于患者心肌的保護(hù)作用比損傷作用大得多，但是再灌注損傷卻會(huì)增大患者的心肌梗死面積，并引發(fā)血壓下降，心律失常，心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者預(yù)后。在實(shí)施PCI治療時(shí)，血栓碎片脫落并進(jìn)入血管遠(yuǎn)端，是導(dǎo)致微血管血栓的主要原因。支架植入會(huì)對患者的血管造成機(jī)械刺激，容易誘發(fā)血管痙攣，加重慢血流的出現(xiàn)。

2.2 延遲支架植入 由于即刻支架植入有一定機(jī)率會(huì)引發(fā)微血栓，影響預(yù)后。因此臨床上針對這一情況作了試驗(yàn)。結(jié)果顯示，延遲支架植入能夠減少遠(yuǎn)段血栓，冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生率。心肌梗死患者在應(yīng)用延遲支架植入后第二日，經(jīng)磁共振檢測后，顯示患者的梗死面積與微血管栓塞下降率有明顯下降的趨勢。因此，臨床認(rèn)為，延遲支架植入能夠保護(hù)心肌。但是，2016年有研究[3]顯示，延遲支架植入對于患者的心肌還是有一定損害的。因此，在急診PCI治療ST段抬高急性心肌梗死患者時(shí)，到底是使用即刻支架植入或是延遲支架植入，臨床還沒有明確答案，眾多研究[3]表明即刻支架治療預(yù)后優(yōu)于延遲支架治療。

3 血栓抽吸術(shù)

心肌梗死發(fā)生時(shí)應(yīng)用再灌注治療在臨床已經(jīng)得到了廣泛的推廣使用。臨床經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高急性心肌梗死患者的血栓負(fù)荷與心臟不良時(shí)間是一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，與血栓形成，心肌壞死以及死亡等現(xiàn)象關(guān)系密切。有研究認(rèn)為，血栓抽吸術(shù)能夠通過抽吸患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓碎片或斑片，從而改善微血栓循環(huán)，并且能夠有效改善ST段抬高急性心肌梗死患者的近期預(yù)后，遠(yuǎn)期預(yù)后。高血栓負(fù)荷患者在經(jīng)過血栓抽吸術(shù)治療后，在實(shí)施抗凝治療，抗血小板后，實(shí)施支架植入治療具有很高的安全性。部分血栓符合下降的患者甚至可以不用植入支架。臨床針對這一現(xiàn)象，做了很多實(shí)驗(yàn)。認(rèn)為血栓抽吸術(shù)能夠有效防治血栓栓塞，并能夠保留微血管的功能，從而減少梗死心肌的面積。ST段抬高急性心肌梗死患者在實(shí)施PCI治療時(shí)進(jìn)行血栓抽吸治療，能夠有效降低病死率，尤其是發(fā)病時(shí)間較短的患者，死亡率更低。但是也有研究[4]認(rèn)為，實(shí)施血栓抽吸術(shù)無法有效治療ST段抬高急性心肌梗死患者，減少患者的梗死心肌面積，無法為患者獲益。因此，血栓抽吸術(shù)是否能夠有效治療ST段抬高急性心肌梗死患者，還需要進(jìn)一步試驗(yàn)研究。

4 冠脈內(nèi)溶栓應(yīng)用情況

在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶原溶栓是目前廣泛使用的中有效治療方式，尿激酶原其實(shí)就是尿激酶的前體，能夠通過活化纖溶酶從而發(fā)揮溶栓功效，并且不會(huì)與血纖維直接集合，患者血管因?yàn)楸凰ㄗ佣氯麖亩l(fā)缺氧并改變血壓，尿激酶原能夠通過患者細(xì)胞內(nèi)組織型纖溶酶原激活劑作用直接降解栓塞血塊，發(fā)揮溶解作用，并達(dá)到溶栓作用。有研究[5]認(rèn)為，注射尿激酶原能夠快速開放患者的梗死動(dòng)脈，加快患者心功能恢復(fù)，在心肌梗死的搶救中能夠發(fā)揮重要作用。

5 結(jié)束語

必須不斷研究試驗(yàn)，解決每一個(gè)難題，完善每一個(gè)治療觀念，判定ST段抬高急性心肌梗死再灌注策略的優(yōu)劣，指導(dǎo)臨床治療。

參考文獻(xiàn)

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[3] 顏紅兵.救治的精髓：提高再灌注治療率，降低死亡率 ——ESC 2017版ST段抬高型急性心肌梗死管理指南解讀[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（z2）：64-66.

[4] 程鋮，徐日新，謝勇等.血栓抽吸在低血栓負(fù)荷急性ST段抬高心肌梗死介入治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，（23）：3795-3797.

[5] 彭宏超，邢佳儂.注射用重組人尿激酶原溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效[C].//2015臨床急重癥經(jīng)驗(yàn)交流高峰論壇論文集.2015：455-456.