高齡患者行逆行胰膽管造影術(shù)治療的圍術(shù)期安全性護(hù)理

王淑萍,李麗,陳萃,時(shí)之梅,王書智,胡冰，葉志霞

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡科，上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

高齡患者生理功能隨年齡的增大而減退，且多合并有基礎(chǔ)疾病，患者難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷，開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。據(jù)報(bào)道[2]，高齡患者特別是80歲以上患者往往是全身麻醉外科手術(shù)的相對(duì)禁忌癥。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治療的適應(yīng)癥不斷拓寬，越來(lái)越多的高齡膽胰疾病患者選擇ERCP治療。但由于生理和病理因素，患者年齡越大，ERCP治療的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。為此，本研究收集2016年1月至2017年12月在我院行ERCP治療的80歲以上高齡患者的圍術(shù)期資料，分析高齡患者行ERCP治療的安全性及可行性。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象 2016年1月至2017年12月因膽胰疾病接受ERCP治療的高齡患者172例，其中：年齡為80～97歲，平均(86.5±6.21)歲；男性79例，女性93例；診斷為膽管結(jié)石92例，膽胰腫瘤74例，其他6例；合并高血壓63例、糖尿病15例、冠心病8例、腦梗12例、慢性阻塞性肺病 6例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 治療方法 常規(guī)行ERCP乳頭插管，插管成功至膽管后，注入少量造影劑顯影梗阻以下膽管情況。將導(dǎo)絲通過(guò)梗阻區(qū)域進(jìn)入一側(cè)肝內(nèi)膽管，先嘗試抽出淤滯膽汁，然后進(jìn)行造影顯示膽管梗阻的部位，從而判斷膽管梗阻情況。留置導(dǎo)絲將導(dǎo)絲前端置于該組膽管主干內(nèi)，必要時(shí)行乳頭括約肌小切開(kāi)后，退出切開(kāi)刀，導(dǎo)絲保留在位，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行下一步治療。術(shù)后所有患者給予統(tǒng)一的規(guī)范化護(hù)理并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 治療結(jié)果 本組患者共完成膽總管取石治療74例，膽道支架植入91例，其他7例；操作成功169例(98.3%)；發(fā)生并發(fā)癥11例(6.4%)，其中發(fā)生胰腺炎7例、膽管炎3例、出血1例，無(wú)穿孔等其他并發(fā)癥發(fā)生；無(wú)死亡病例。

2 安全性護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前安全性護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1 重要臟器風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入院后須及時(shí)評(píng)估基礎(chǔ)病情，了解有無(wú)冠心病和心律失常，有無(wú)安裝心臟起搏器等情況；了解有無(wú)肺部感染、腎功能不全等；了解有無(wú)用抗凝藥、降壓藥、生長(zhǎng)抑素等，有無(wú)糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，針對(duì)病情進(jìn)行綜合分析。對(duì)于有伴隨慢性基礎(chǔ)疾病的應(yīng)對(duì)癥治療，如有冠心病、心律失常者應(yīng)及時(shí)檢測(cè)心電圖，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給予藥物改善心臟供血情況；高血壓患者術(shù)前服降壓藥將血壓控制范圍在120～150/80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；糖尿病患者術(shù)前合理控制飲食、定期血糖檢測(cè)、藥物治療將空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)支持治療；肺功能差者進(jìn)行必要的治療，行呼吸功能鍛煉改善肺功能；并了解有無(wú)使用抗凝藥等，長(zhǎng)期服用抗凝藥物及血小板抑制藥患者，須停藥至少1周后方能行ERCP治療。疾病評(píng)估時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、體溫、白細(xì)胞等進(jìn)行綜合評(píng)估，特別要關(guān)注心、肺、腦、腎等重要臟器功能的評(píng)估，通過(guò)評(píng)估后對(duì)基礎(chǔ)伴隨疾病進(jìn)行個(gè)體化針對(duì)性的治療，改善后再評(píng)估ERCP治療的可行性，以盡量滿足ERCP治療條件，將ERCP治療影響安全因素的風(fēng)險(xiǎn)降低到最低程度。

2.1.2 術(shù)前宣教 術(shù)前1 d ERCP護(hù)士可到病房與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前溝通并行知識(shí)宣教。通過(guò)互動(dòng)，了解患者伴隨的慢性疾病改善程度，是否已符合ERCP治療的適應(yīng)癥。了解患者的心理狀況，高齡患者常存在固執(zhí)、緊張、焦慮、恐懼、抑郁、絕望等消極情緒，需針對(duì)性做好心理疏導(dǎo)；可介紹 ERCP的治療安全行、優(yōu)越性及成功案例。須注意與高齡患者溝通時(shí)語(yǔ)速不宜過(guò)快，可采用手勢(shì)動(dòng)作或通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通，以幫助其樹(shù)立信心，減輕緊張和焦慮心情，以良好的心理狀態(tài)接受治療。此外，部分高齡患者睡眠不好，而良好的心理狀態(tài)有助于睡眠，并能維持血壓的穩(wěn)定狀態(tài)；術(shù)前晚可口服安定類藥物促進(jìn)睡眠。另外，高血壓患者服藥穩(wěn)定后，仍要繼續(xù)服藥，且禁食期間須常規(guī)服藥。介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后的注意事項(xiàng)以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等。術(shù)前常規(guī)禁食水6～8 h，術(shù)前1 d進(jìn)易消化的食物；術(shù)前指導(dǎo)患者床上練習(xí)俯臥位。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前需去除身上金屬物品，以防止X線下出現(xiàn)偽影而影響診斷。協(xié)助患者取下義齒，防止其滑入氣道造成誤吸。需建立留置靜脈通道，以便于術(shù)中突發(fā)情況的及時(shí)用藥。遵醫(yī)囑采用相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)靜用藥，以緩解患者緊張情緒，減少腸蠕動(dòng)，便于乳頭插管成功。

2.2 術(shù)中安全性護(hù)理

2.2.1 患者準(zhǔn)備 (1)患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)醫(yī)生護(hù)士需雙重核對(duì)患者的姓名，查看手腕帶上的姓名，再與家屬核對(duì)患者的姓名等基本信息，防止接錯(cuò)患者；(2)協(xié)助患者緩慢地上手術(shù)床并取俯臥位，因高齡患者骨質(zhì)疏松、脆弱等因素，切忌生拉硬拽等粗暴動(dòng)作防止發(fā)生骨折，并在檢查床上放置不影響X線透視的軟墊，增加患者俯臥時(shí)的舒適度，骨骼凸部位墊適應(yīng)的棉墊，以防壓瘡；(3)高齡患者常伴有心肺基礎(chǔ)疾病，俯臥位時(shí)易壓迫胸部導(dǎo)致呼吸受限，因此在右肩下墊斜坡墊，可有效減少胸腔的壓力，若呼吸出現(xiàn)異常等危急情況，便于翻身、搶救，連接好心電監(jiān)護(hù)的各導(dǎo)聯(lián)線；(4)高齡患者多伴有牙齒松動(dòng)、脫落等現(xiàn)象，故應(yīng)采用帶橡皮筋的口圈給予固定。

2.2.2 術(shù)中觀察 高齡患者對(duì)各種創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)差，病情變化快，故術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)提高警惕，全程心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化。操作前密切監(jiān)測(cè)血壓及血氧飽和度，若患者血壓高于180/110 mmHg須暫停操作，讓患者平臥于手術(shù)床上，并遵醫(yī)囑舌下含服硝苯地平，待血壓平穩(wěn)至正常范圍，再行ERCP治療。操作過(guò)程中給予持續(xù)氧氣吸入4～6 L/min。監(jiān)測(cè)血氧飽和度臨界值及心電圖變化的情況，當(dāng)血氧飽和度低于90%、心跳過(guò)快或過(guò)緩需暫停操作。若血氧飽和度低于90%并有持續(xù)下降趨勢(shì)，應(yīng)停止操作，加大氧流量，并抬高下頜開(kāi)放氣道，必要時(shí)簡(jiǎn)易人工呼吸輔助呼吸，一般此狀況數(shù)秒鐘后可見(jiàn)好轉(zhuǎn)。及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物，防止分泌物反流至氣管引起窒息甚至死亡。術(shù)中密切觀察患者的面色、唇色、神志及生命體征的變化，若出現(xiàn)異常立即停止操作并做好相應(yīng)的應(yīng)急處理。

2.2.3 術(shù)中配合要點(diǎn) 高齡患者行ERCP治療應(yīng)由高年資的醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行，護(hù)士操作要嫻熟，動(dòng)作要輕柔，盡量縮短操作時(shí)間，減少患者的不適。行乳頭插管時(shí)需用導(dǎo)絲引導(dǎo)，插導(dǎo)絲時(shí)助手要掌握拉插的力度及頻率，避免在原位、原點(diǎn)反復(fù)拉插，以免導(dǎo)致乳頭黏膜水腫，從而增加插管的難度和延長(zhǎng)操作時(shí)間。高齡患者多伴有凝血功能障礙，雖然術(shù)前進(jìn)行藥物糾正，但行乳頭切開(kāi)或擴(kuò)張時(shí)仍要特別重視，控制切開(kāi)方向在11點(diǎn)軸向，切開(kāi)刀的前1/3處要位于乳頭內(nèi)，刀弓從低到高，逐層切開(kāi)。乳頭大切開(kāi)時(shí)要控制速度，切開(kāi)不可過(guò)快、過(guò)大，尤其是憩室旁乳頭及切開(kāi)超過(guò)乳頭隆起部應(yīng)當(dāng)細(xì)心，以免超過(guò)乳頭根部導(dǎo)致穿孔。

2.3 術(shù)后安全性護(hù)理

2.3.1 術(shù)后觀察 高齡患者因身體機(jī)能衰退，導(dǎo)致感覺(jué)能力降低、意識(shí)性差、反應(yīng)遲鈍等。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐及肢體活動(dòng)障礙等情況，針對(duì)各種癥狀給予對(duì)應(yīng)治療。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)急性胰腺炎：ERCP術(shù)后胰腺炎并不少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道[3]老年人ERCP后胰腺炎發(fā)生比例高于其他，可能與老年患者對(duì)外源刺激抵抗力減弱有關(guān)。故高齡患者術(shù)后應(yīng)禁食水24 h，術(shù)后3 h及24 h檢測(cè)血淀粉酶的情況，正常后酌情給予流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛加重、發(fā)熱、頻繁嘔吐、血象升高及血淀粉酶異常增高等情況，若有應(yīng)按胰腺炎應(yīng)急方案處理。(2)膽管炎：ERCP取石后放置鼻膽引流管，會(huì)給患者造成不適，高齡患者配合程度較差，護(hù)士做好解釋工作外，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)妥善固定的重要性，防脫落、防意外拔管，保持引流管在位通暢。一旦出現(xiàn)引流不暢需及時(shí)查找原因并做好相應(yīng)處理。密切觀察患者有無(wú)高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、白細(xì)胞升高、腹部癥狀等變化，若有異常立即通知醫(yī)生，根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。(3)出血：ERCP雖是微創(chuàng)治療，也會(huì)有不同程度的創(chuàng)傷，特別是乳頭切開(kāi)取石的患者，要重視鼻膽管引流液體的顏色、性狀及量的變化。對(duì)凝血功能障礙或長(zhǎng)期服用抗凝藥物者，雖然術(shù)前給予糾正和停用，但仍應(yīng)提高警惕。術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)嘔血、黑便、心悸、血壓下降、血色素下降等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)內(nèi)鏡下進(jìn)行止血處理。(4)穿孔：ERCP治療并發(fā)腸穿孔發(fā)生率較低，多因內(nèi)鏡損傷腸壁、乳頭切開(kāi)過(guò)大、導(dǎo)絲或支架穿出腸壁或支架移位穿出對(duì)側(cè)腸壁等。內(nèi)鏡損傷一般術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)，而對(duì)于導(dǎo)絲及支架移位引起穿孔，多在術(shù)后發(fā)現(xiàn)。高齡患者機(jī)體反應(yīng)差，臨床癥狀不典型，故應(yīng)提高警惕，仔細(xì)觀察術(shù)后臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)明顯的腹痛、壓痛及腹肌緊張，并向背部放射癥狀，應(yīng)考慮穿孔可能出現(xiàn)，及時(shí)做CT檢查幫助診斷。一旦出現(xiàn)穿孔，首先選擇保守治療，禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液及抗感染等治療，同時(shí)行鼻膽管引流術(shù)，防止膽汁流入腹腔引起膽汁性腹膜炎。支架移位引起的腸壁穿孔，應(yīng)及時(shí)在內(nèi)鏡下進(jìn)行金屬止血夾夾閉治療，必要時(shí)外科手術(shù)修補(bǔ)。穿孔修補(bǔ)后應(yīng)特別注意抗感染治療。

3 討論

3.1 注重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高齡患者全身器官機(jī)能減退，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)差，且多數(shù)伴有各種基礎(chǔ)疾病，在結(jié)石、炎性狹窄及腫瘤所致的膽道梗阻時(shí)，肝功能、機(jī)體免疫力也明顯下降，ERCP治療風(fēng)險(xiǎn)較高，故術(shù)前評(píng)估尤為重要。本組30%的患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病、肺病等基礎(chǔ)疾病，經(jīng)術(shù)前全面評(píng)估、積極干預(yù)、藥物控制后，所有患者均基本滿足ERCP治療條件，降低了ERCP治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 注重并發(fā)癥觀察 國(guó)外文獻(xiàn)[4]報(bào)道ERCP術(shù)后并發(fā)癥為1.3%～24.4%，國(guó)內(nèi)兩項(xiàng)研究[5-6]則顯示并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%和6.9%。我院高齡患者ERCP治療總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，主要為急性胰腺炎和膽管炎，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。高齡患者往往臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)常與實(shí)際病情不相符，約有1/3的高齡患者因此延誤診治。本組有1例出血患者，其術(shù)后24 h鼻膽引流管內(nèi)有少量血性膽汁，經(jīng)行十二指腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)乳頭切緣有少量滲血；予以內(nèi)鏡下鈦夾加閉出血點(diǎn)，觀察數(shù)分鐘后未見(jiàn)活動(dòng)性出血，并給予對(duì)癥治療。因此，術(shù)后密切觀察引流液的顏色、性狀及量的變化尤為重要。若發(fā)現(xiàn)患者黑便、嘔血、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降、休克等現(xiàn)象，讓患者絕對(duì)臥床休息，并立即通知醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，鑒別出血位置并進(jìn)行急診止血。必要時(shí)行血管介入止血治療或外科手術(shù)治療。

3.3 注重細(xì)節(jié)護(hù)理 高齡患者行ERCP須進(jìn)行有效的術(shù)前宣教，與患者交談時(shí)應(yīng)近距離的接觸，多數(shù)患者有聽(tīng)力下降，必要時(shí)可用肢體語(yǔ)言，俯耳說(shuō)話并增加手語(yǔ)動(dòng)作，讓其產(chǎn)生親近感，增加信任感減少陌生感，從而拉近護(hù)患之間的距離。為應(yīng)對(duì)高齡患者

的理解力低下問(wèn)題，可邀請(qǐng)家屬協(xié)助，一起參與術(shù)前宣教工作。由于高齡患者器官功能的衰退，絕大多數(shù)不宜進(jìn)行麻醉，因此多數(shù)患者需在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，操作過(guò)程中要不斷地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，達(dá)到身心放松效果，從而保持良好的狀態(tài)完成治療。此外，高齡患者皮膚供血及彈性差，故要做好骨凸部位的保護(hù)，除相應(yīng)部位墊海綿外，應(yīng)有高年資的醫(yī)師和護(hù)士配合，盡量縮短操作時(shí)間，避免發(fā)生壓瘡。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的高齡膽胰疾病患者，ERCP治療是一項(xiàng)有效的治療方法[7]。術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，積極治療基礎(chǔ)疾病，做好針對(duì)性的安全護(hù)理，熟練掌握術(shù)中配合技巧及方法，盡量縮短操作時(shí)間，術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，對(duì)于保障高齡患者實(shí)施ERCP治療有著重要意義。