李坤寅辨治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)醫(yī)案1則

關(guān)永格

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

李坤寅教授，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第一批全國名中醫(yī)歐陽惠卿教授的學(xué)術(shù)繼承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)后備學(xué)科帶頭人。李教授從事婦科臨床、教學(xué)和科研工作三十余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，通過臨床不斷實(shí)踐，勇于創(chuàng)新，擅長治療自然流產(chǎn)、痛經(jīng)、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等婦科常見病、疑難病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥效如桴鼓。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)舉驗(yàn)案1則，淺析其辨治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

劉某，女，33歲，2017年2月27日初診。主訴反復(fù)生化妊娠3次，胎停1次，清宮術(shù)后47天就診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，周期28天，經(jīng)期5天，量偏少，經(jīng)期腰酸。末次月經(jīng)(lmp)：2月5日，5天凈，量如常。偏瘦，納差，口干口苦，多夢易醒，晨起有眼屎，腰酸，夜尿0～1次，大便每天1～2次，質(zhì)偏干。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。外院輔助檢查：2016年12月22日封閉抗體陰性；2017年1月5日甲狀腺過氧化酶抗體2 579 IU/mL；2017年2月13日子宮附件彩超示：子宮肌瘤(21 mm×9 mm×13 mm)，雙附件未見明顯異常。婦科檢查無異常。既往史：2015年—2016年反復(fù)生化妊娠3次，2017年1月孕6周胚胎停止發(fā)育行清宮術(shù)一次(自發(fā)現(xiàn)妊娠始中西醫(yī)結(jié)合安胎治療失敗)。現(xiàn)避孕套避孕，欲調(diào)理后備孕。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；中醫(yī)診斷：滑胎，脾腎兩虛兼肝郁證。治療原則為預(yù)培其損，并分期治療，經(jīng)前期處方：熟地黃、白術(shù)、烏藥、續(xù)斷、柏子仁各15 g，茯苓、覆盆子、桑寄生、合歡皮各20 g，狗脊、首烏藤各30 g，郁金10 g。6劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用；經(jīng)后期處方：菟絲子、熟地黃、柏子仁、酒萸肉、續(xù)斷、淫羊藿各15 g，茯苓、桑寄生、合歡皮各20 g，山藥、首烏藤各30 g，竹茹、桑葉各10 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用；中成藥：滋腎育胎丸，如有熱，可早晨飲用淡鹽水，晚飲用蜂蜜水。

2017年3月20日二診：lmp：3月14日，5天凈，量偏少，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，腰酸，現(xiàn)訴：腰酸較前好轉(zhuǎn)，口干，納眠均較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡紅、邊有齒印、苔白脈細(xì)?，F(xiàn)經(jīng)后期，以滋補(bǔ)肝腎、健脾疏肝為法，處方：熟地黃、續(xù)斷、淫羊藿、柏子仁、酒萸肉、黃芪各15 g，合歡皮、茯苓、桑寄生各20 g，山藥、首烏藤各30 g，竹茹、桑葉各10 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用；中成藥：滋腎育胎丸。

2017年3月29日三診：lmp：3月14日，5天凈，量偏少，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，腰酸，現(xiàn)訴：仍腰酸，神疲，口干，納一般，眠差多夢，二便調(diào)，舌淡紅、邊有齒印、苔微黃膩，脈細(xì)。處方：法半夏、竹茹各10 g，枳實(shí)、茯苓、黃芪、柏子仁、佩蘭各15 g，合歡皮20 g，百合、蓮子、首烏藤各30 g，橘紅5 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用；中成藥：滋腎育胎丸。

2017年4月10日四診：lmp：3月14日，現(xiàn)訴：下巴痤瘡明顯，腰酸較前好轉(zhuǎn)，稍疲乏，納眠可，二便調(diào)。舌偏暗、苔薄白，脈細(xì)。處方：熟地黃、白芍、白術(shù)、烏藥、續(xù)斷、柏子仁、薏苡仁、竹茹、郁金各15 g，茯苓、覆盆子各20 g，柴胡10 g，甘草6 g。5劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用。

2017年4月17日五診：lmp：4月13日，將凈，量較前增多，無腰酸，納眠可，口干，二便調(diào)。舌淡暗、邊有齒印、苔薄白，脈細(xì)。處方：菟絲子、熟地黃、白術(shù)、柏子仁、酒萸肉、續(xù)斷、淫羊藿、黃芪各15 g，茯苓、桑寄生各20 g，山藥30 g，竹茹、桑葉各10 g，甘草6 g。7劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用。

患者六診、七診、八診訴月經(jīng)規(guī)律來潮，經(jīng)期無不適，經(jīng)量較前增多，量可，守經(jīng)前方經(jīng)后方，隨證加減。

2017年6月5日九診：lmp：5月10日，5天凈，量中，經(jīng)期無不適?，F(xiàn)訴：納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：桑寄生、續(xù)斷、黨參、白術(shù)、制何首烏、布渣葉、黃芪、烏藥各15 g，蓮子、雞血藤各30 g，桑葉10 g，甘草6 g。5劑，每天1劑，煎煮2次，分早晚服用。6月13日查尿妊娠試驗(yàn)示陽性，已妊娠，孕初予壽胎丸加減安胎治療，定期復(fù)診，堅持以中藥安胎治療，電話隨診，孕期無陰道流血，胚胎、胎兒發(fā)育良好，2018年2月12日剖宮產(chǎn)一女，重7.2斤?，F(xiàn)產(chǎn)后4月余，寶寶健康，發(fā)育良好。

按：此患者為生育期女性，屢孕屢墮，情志抑郁，已無生育的欲望，經(jīng)人介紹慕名而來，抱著試試的態(tài)度就診。李教授認(rèn)為孕前當(dāng)預(yù)培其損，治本為主。此患者經(jīng)期腰酸，體型偏瘦，腰酸，納眠均差，初診為清宮術(shù)后1月余，經(jīng)前期，故予柏子仁丸加減，補(bǔ)腎助陽，健脾疏肝安神，經(jīng)后期以附桂八味丸加減，溫陽暖宮，疏肝安神。經(jīng)間期則以定經(jīng)湯加減，疏肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。經(jīng)過一番調(diào)理，開始備孕，治療上以補(bǔ)腎健脾為法，患者成功受孕后，積極安胎治療，以補(bǔ)腎健脾安胎為大法，譴以壽胎丸加減，孕期無恙。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)指同一性伴侶連續(xù)發(fā)3次及3次以上的自然流產(chǎn)[1]。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相當(dāng)于中醫(yī)的滑胎，中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)為沖任損傷，胎元不固，病因復(fù)雜多樣，李教授認(rèn)為脾腎為固胎之本、孕育之本[2]。腎為先天，主生殖，脾為后天之本，精血生化之源，胎之糧倉。腎精充足，脾氣充沛，血有所生，則胎有所養(yǎng)，簡而言之，脾腎為孕育之本。若脾腎兩虛，胎孕無本，屢孕屢墮。如父母先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或孕后房事不節(jié)傷腎耗精，腎虛沖任損傷，脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，母體勞倦過度，或孕后思慮過度，飲食不節(jié)，氣血不足，胎失所系，胎元不固發(fā)為胎漏、胎動不安。正如《婦人規(guī)·妊娠卒然下血》曰：“妊娠忽然下血，……因脾腎氣陷，命門不固而脫血。凡此皆動血之最者也，不速為調(diào)理，則必致墜胎矣?！笨梢娖⒛I兩虛，胎孕無本，易致屢孕屢墮。此外，李教授認(rèn)為情志因素亦可影響妊娠結(jié)局。正如《婦人大全良方》所言：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任精虛，乃至胞門不固。”

在臨床治療上，李教授認(rèn)為預(yù)培其損是治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)鍵，《景岳全書·婦人規(guī)》有云：“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此所傷之由，而切為戒慎。治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法無出于此?！鳖A(yù)培其損分別從調(diào)月經(jīng)、暢情志、固胎元三個方面入手。孕前調(diào)理，李教授遵循中醫(yī)調(diào)月經(jīng)周期療法，經(jīng)后期以附桂八味丸加減或者歸腎丸加減，養(yǎng)精血、補(bǔ)肝腎；經(jīng)后期經(jīng)間期則以定經(jīng)湯加減，疏肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；經(jīng)前期，故予柏子仁丸加減或者壽胎丸加減，補(bǔ)腎助陽。孕后則積極安胎治療，在辨證論治基礎(chǔ)上以壽胎丸為主方加減，加以健脾、養(yǎng)血、清熱、益氣養(yǎng)陰、疏肝、養(yǎng)心安神之品。李教授認(rèn)為司疏泄者肝也，主閉藏者腎也，腎主生殖，主藏精，胞胎所養(yǎng)皆賴先天腎精滋養(yǎng)以及腎氣的固護(hù)，因此滑胎的主要病因多責(zé)之于腎，臨床用藥多在辨證論治的基礎(chǔ)上加用交通心腎或補(bǔ)腎疏肝之品，養(yǎng)心安神藥如夜交藤、合歡皮、百合等，或疏肝解郁藥柴胡、素馨花、郁金等。臨床身心同治，療效卓著。