JCI標(biāo)準(zhǔn)下全面質(zhì)量管理構(gòu)建三級(jí)婦幼保健院質(zhì)量安全體系

王軍玲 余 進(jìn) 袁 明

20世紀(jì)50年代末，美國(guó)通用電氣公司的費(fèi)根堡姆和質(zhì)量管理專家朱蘭提出了“全面質(zhì)量管理”(Total Quality Management，TQM)的概念，其內(nèi)涵就是一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)讓顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。

隨著信息化的發(fā)展、大數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，以及新醫(yī)改包括付費(fèi)制度的改革和推進(jìn)，全面質(zhì)量管理的理念也逐漸深入衛(wèi)生系統(tǒng)，旨在通過(guò)實(shí)施全面質(zhì)量控制管理(TQM)做到以患者安全為核心，通過(guò)全員參與，全面提高醫(yī)院的質(zhì)量與安全，在醫(yī)院內(nèi)搭建一種安全體系和文化氛圍[1]。它的主要特點(diǎn)就在于“全”字，它包含三層含義：管理的對(duì)象是全面的，這是就橫向而言；管理的范圍是全面的，這是就縱向而言；參加管理的人員是全面的。

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院在眾多的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中選擇了JCI(Joint Commission International)。JCI評(píng)審是目前全球公認(rèn)的醫(yī)院管理質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)之一，代表了醫(yī)院服務(wù)與管理的國(guó)際水平，JCI標(biāo)準(zhǔn)以最大限度地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù), 即“以病人為中心”為宗旨，在JCI第五版標(biāo)準(zhǔn)“質(zhì)量改進(jìn)與病人安全”章節(jié)中, 全面闡釋了質(zhì)量改進(jìn)的方法, 以持續(xù)降低存在于臨床過(guò)程和醫(yī)療環(huán)境中的病人和員工的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量控制管理，我院于2016年4月份啟動(dòng)JCI評(píng)審，于2017年4月15日以高分通過(guò)JCI評(píng)審，成為華中地區(qū)唯一通過(guò)JCI評(píng)審的婦幼保健院。

JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)QPS章節(jié)明確指出：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)明確質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)確定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的優(yōu)先級(jí)別，并分配執(zhí)行項(xiàng)目所需要的資源(GLD.4)。

1 完善質(zhì)量管理架構(gòu)，為醫(yī)院全面質(zhì)量控制管理(TQM)打好基礎(chǔ)

JCI標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)分為：①?zèng)Q策層：院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)專業(yè)委員會(huì)行駛相關(guān)決策權(quán)。按照J(rèn)CI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和三級(jí)婦幼評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，參照我院的實(shí)際，建立了以醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)為核心的17個(gè)專業(yè)委員會(huì)，充分發(fā)揮質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的管理作用，形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的決策機(jī)制。完善了醫(yī)院委員會(huì)運(yùn)作模式，定期召開(kāi)各專業(yè)委員會(huì)會(huì)議，二級(jí)委員會(huì)召開(kāi)例會(huì)后，將質(zhì)量相關(guān)報(bào)告提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議，并最終提交院領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)，用數(shù)據(jù)化質(zhì)量指標(biāo)為醫(yī)院精細(xì)化管理提供依據(jù)和方向。通過(guò)運(yùn)營(yíng)大數(shù)據(jù)，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)決定醫(yī)院優(yōu)先改善指標(biāo)項(xiàng)目，合理分配資源，包括設(shè)備資源、人力資源、績(jī)效資源等，來(lái)真正做到質(zhì)量管理的精細(xì)化要求。②管理層：以問(wèn)題為導(dǎo)向，以指標(biāo)及項(xiàng)目為抓手，充分調(diào)動(dòng)質(zhì)量管理相關(guān)職能部門(mén)的主觀能動(dòng)性，做好醫(yī)院質(zhì)量管理的具體日常工作。 醫(yī)院的質(zhì)量控制工作要有資質(zhì)的人員參加，且人員是全面的。為此，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)JCI創(chuàng)建后專門(mén)成立了質(zhì)量控制辦公室，并且將質(zhì)量控制辦公室，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)醫(yī)?？?，信息科、病案室、院感科、藥劑科、檢驗(yàn)科等科室職能進(jìn)行重新劃分和厘清，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)中心，訂立新的組織制度，每月定期召開(kāi)質(zhì)量數(shù)據(jù)中心集中會(huì)議，深度挖掘醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)，從而為醫(yī)院質(zhì)量管理決策作更好的參考。③執(zhí)行層：重視科室質(zhì)量管理，打牢科室質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。調(diào)整科室一級(jí)質(zhì)控人員組成，科主任為科室質(zhì)量控制管理第一責(zé)任人，科室每月召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)議[2]，建立醫(yī)院對(duì)于科室一級(jí)質(zhì)控人員的考核機(jī)制，對(duì)于科室質(zhì)控人員實(shí)行院、科雙重管理，每月對(duì)科室質(zhì)控人員進(jìn)行常態(tài)化考核，并和質(zhì)控人員績(jī)效掛鉤。年底，對(duì)科室一級(jí)質(zhì)控完成情況進(jìn)行全院排名并評(píng)優(yōu)，有效地激勵(lì)了科室一級(jí)質(zhì)控工作的開(kāi)展，在全院營(yíng)造了良好的氛圍。通過(guò)完善質(zhì)量管理架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了全面質(zhì)量管理中醫(yī)院參與質(zhì)量管理的人員是全面的。

2 熟練應(yīng)用品質(zhì)管理工具，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面質(zhì)量控制管理(TQM)

確立標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是品質(zhì)管制的第一步。JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第五版包含338條核心條款，1 294項(xiàng)可衡量要素，通過(guò)學(xué)習(xí)，我們嚴(yán)格按照MOI.9的要求制定了核心制度173個(gè)，支撐性制度390余個(gè)，做到醫(yī)院內(nèi)事事有標(biāo)準(zhǔn)，人人知標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)，處處守標(biāo)準(zhǔn)。婦幼醫(yī)院管理改進(jìn)的質(zhì)量控制重點(diǎn)包括婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科、保健科室以及醫(yī)院管理職能部門(mén)，主要采用的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)控制與管理的工具主要包括PDCA，QCC(品管圈)、5S管理、HVA、FMEA等。

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，是應(yīng)用于質(zhì)量管理的科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的循環(huán)體系，通過(guò)計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處理(A)4個(gè)階段的管理，提升工作質(zhì)量。 PDCA 循環(huán)原理在國(guó)外醫(yī)院的管理實(shí)踐中應(yīng)用較早，至今仍得到醫(yī)院管理者認(rèn)可[3]。從婦幼醫(yī)院全面質(zhì)量改進(jìn)來(lái)看，趙東藹(2013)等所在兒童醫(yī)院2008年開(kāi)始將PDCA質(zhì)量管理工具全面引入日常管理活動(dòng)中，設(shè)置醫(yī)療、護(hù)理、科研技術(shù)革新、信息管理等QCC小組，構(gòu)建并完善了該院質(zhì)量控制機(jī)制，推動(dòng)了醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)。醫(yī)院?jiǎn)?dòng)JCI創(chuàng)建后，我們開(kāi)展形式多樣的各級(jí)各類質(zhì)量相關(guān)管理培訓(xùn)多達(dá)100多場(chǎng)，包括全院大型培訓(xùn)、科室針對(duì)性培訓(xùn)、OA視頻在線學(xué)習(xí)考核、進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案的演練等，內(nèi)容包括質(zhì)量管理工具的應(yīng)用、PDCA循環(huán)、5S管理、數(shù)據(jù)的收集和驗(yàn)證程序和方法，不良事件的管理，RCA和FMEA的應(yīng)用等，我們還邀請(qǐng)全國(guó)品管圈主席劉庭芳教授、臺(tái)灣質(zhì)量管理專家等進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。年底進(jìn)行全院PDCA項(xiàng)目的競(jìng)賽，分為臨床組及管理組進(jìn)行了評(píng)獎(jiǎng)，在院內(nèi)掀起質(zhì)量改進(jìn)的熱潮。JCI的注重質(zhì)量改進(jìn)和患者安全的精神在婦幼員工心中逐漸生根、發(fā)芽、入心、入腦。

3 建立醫(yī)院安全文化，使全面質(zhì)量管理(TQM)全面推進(jìn)

建立醫(yī)院安全文化，使全面質(zhì)量管理(TQM)全面推進(jìn)。為了營(yíng)造我院的安全文化，大力推進(jìn)事件通報(bào)透明化、質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)化、診療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、以及團(tuán)隊(duì)建設(shè)，在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、主導(dǎo)、推動(dòng)下起到良好的效果。通過(guò)五維安全管理體系的運(yùn)行，我們希望為患者編織安全的天網(wǎng)。

3.1 第一維度：事件通報(bào)透明化

對(duì)于不良事件的防范，首先在全院?jiǎn)?dòng)了安全文化調(diào)查，通過(guò)向全院?jiǎn)T工發(fā)放無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷，應(yīng)用雙盒指標(biāo)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，找到醫(yī)院安全文化的薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)性制定改善措施，加以改進(jìn)，通過(guò)安全文化調(diào)查，在醫(yī)院內(nèi)營(yíng)造正向安全文化氛圍，促使事件通報(bào)透明化的實(shí)施。在不良事件發(fā)生前，做到對(duì)于不良事件的防范。利用風(fēng)險(xiǎn)管理工具(HVA)，醫(yī)院完善了應(yīng)急指揮系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)，總結(jié)出醫(yī)院HVA分析報(bào)告，根據(jù)醫(yī)院可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案42個(gè)，包括火災(zāi)、嬰兒失竊、停水停電、信息系統(tǒng)宕機(jī)等，各科室針對(duì)專業(yè)特點(diǎn)制定自己的應(yīng)急預(yù)案，比如產(chǎn)科產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案、羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案等，各科室對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行學(xué)習(xí)、演練，設(shè)定監(jiān)測(cè)指標(biāo)持續(xù)跟蹤演練成效，每次演練后召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，對(duì)于演練中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。安全的第一層級(jí)就是人員的本能，當(dāng)我們遇到意外事件的時(shí)候，能否從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。為此，建立了無(wú)懲罰、可匿名、有獎(jiǎng)勵(lì)的意外事件通報(bào)機(jī)制。院內(nèi)發(fā)生的意外事件，我們學(xué)著不再去一味追究當(dāng)事人的責(zé)任，而開(kāi)始反思系統(tǒng)中存在的漏洞和問(wèn)題[4]。通過(guò)鼓勵(lì)上報(bào)，2016年全年醫(yī)院上報(bào)意外事件547件，遠(yuǎn)超過(guò)三級(jí)婦幼評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)50件/500張床位/年的要求。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為SAC1級(jí)的事件，組織相關(guān)部門(mén)在45天內(nèi)完成根因分析；對(duì)于重大的ADVERCE事件召開(kāi)跨部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)議進(jìn)行PDCA整改；對(duì)于臨界差錯(cuò)，進(jìn)行系統(tǒng)分析，尋找瑞士乳酪模型中的漏洞，及時(shí)修正完善制度。事前、事中、事后，我們一路追蹤，希望能夠?qū)L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。員工們?cè)谶@種氛圍中工作，變得比以往更主動(dòng)、效率更高。通過(guò)不良事件的通報(bào)、追蹤、反思，將質(zhì)量管理覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)工作，各個(gè)角落，實(shí)現(xiàn)了全面質(zhì)量管理橫向的全面。

3.2 第二個(gè)維度:質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)化

安全的第二層級(jí)，就是依靠制度的管理和嚴(yán)格的督查。我們逐步樹(shù)立大質(zhì)量觀，重視循證依據(jù)，建立數(shù)據(jù)思維。依據(jù)醫(yī)院的愿景、使命、任務(wù)，結(jié)合醫(yī)院長(zhǎng)中短期規(guī)劃，結(jié)合JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和三級(jí)婦幼評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)院科室實(shí)際情況，找出醫(yī)院、科室最薄弱、最需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，全院設(shè)定質(zhì)量改進(jìn)院級(jí)指標(biāo)35個(gè)，科室指標(biāo)43個(gè)。堅(jiān)持循證管理，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，每月、每季度均會(huì)以簡(jiǎn)報(bào)、會(huì)議、PPT圖表形式對(duì)指標(biāo)完成情況進(jìn)行及時(shí)通報(bào)和獎(jiǎng)懲，職能部門(mén)和相關(guān)委員會(huì)擔(dān)任數(shù)據(jù)驗(yàn)證的角色,對(duì)科室質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證，依據(jù)樣本量的多少，設(shè)定數(shù)據(jù)驗(yàn)證科學(xué)的選擇樣本，通過(guò)職能部門(mén)、相關(guān)質(zhì)量委員會(huì)的監(jiān)督和反饋，各科室的質(zhì)量不斷地PDCA循環(huán)使質(zhì)量得到螺旋式上升。通過(guò)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，將質(zhì)量改進(jìn)完成情況與科室績(jī)效管理、醫(yī)務(wù)人員年終考核結(jié)合[5]，使全面質(zhì)量管理實(shí)施的效能有了可衡量性，指標(biāo)包括過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了全面質(zhì)量管理縱向的全面。

3.3 第三個(gè)維度:診療照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化

安全的第三層級(jí)是自主管理，依靠建立標(biāo)準(zhǔn)保障安全。我們致力于將負(fù)責(zé)的東西簡(jiǎn)單化,簡(jiǎn)單的東西標(biāo)準(zhǔn)化,標(biāo)準(zhǔn)的東西流程化,流程的東西模板化。為此，建立了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，對(duì)各制度、臨床路徑、臨床指南進(jìn)行了匯編并及時(shí)的更新，成立了臨床路徑與單病種管理委員會(huì)跟蹤臨床路徑的推行和反饋，制定了臨床路徑實(shí)施方案和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，每天在質(zhì)量微信群中及時(shí)反饋各科室臨床路徑、指南完成情況。通過(guò)臨床路徑的開(kāi)展，醫(yī)院平均住院日均較同期降低，2016年較2015年平均住院日由6.38天下降至6.24天，下降達(dá)2.19%，遠(yuǎn)低于同級(jí)婦幼醫(yī)院平均7.03天的水平；通過(guò)實(shí)施臨床路徑和指南，使醫(yī)務(wù)人員的診療行為更加規(guī)范，醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度DDD值出現(xiàn)大幅度下降，I 類手術(shù)切口抗菌藥物使用比例由100%下降為不到10%，醫(yī)院取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。通過(guò)建立1 432個(gè)病歷模板，實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化，病歷書(shū)寫(xiě)中充分體現(xiàn)出JCI及三級(jí)婦幼保健院評(píng)審的精神，重視患者評(píng)估，充分知情同意，嚴(yán)格患者交接，風(fēng)險(xiǎn)重重篩查，出院指導(dǎo)全面而明晰，讓患者感受到診療規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)。對(duì)于三級(jí)婦幼保健院重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)，剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、NICU患兒死亡率等均得到大幅改善，均優(yōu)于國(guó)家三級(jí)婦幼評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)控要求。通過(guò)診療照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化，使全面質(zhì)量管理有了標(biāo)準(zhǔn)和指南[6]。

3.4 第四個(gè)維度: 團(tuán)隊(duì)建設(shè)

安全的第四層級(jí)是建立團(tuán)隊(duì)的安全文化。團(tuán)隊(duì)是一個(gè)由多人組成的相互協(xié)作共同進(jìn)退的團(tuán)體，一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)包括六大要素：共同目標(biāo)，核心領(lǐng)導(dǎo)，周密計(jì)劃，分工協(xié)作，過(guò)程控制，經(jīng)驗(yàn)分享。有團(tuán)隊(duì)成員都認(rèn)可的安全目標(biāo)，珍視團(tuán)隊(duì)的安全業(yè)績(jī)，彼此間有效溝通，消除隔閡，相互關(guān)照，形成思想聯(lián)通、人員聯(lián)動(dòng)、行動(dòng)聯(lián)手的安全工作局面，這是安全文化的更高目標(biāo)。在JCI創(chuàng)建過(guò)程中，我們深刻體會(huì)到團(tuán)隊(duì)建設(shè)的重要性。無(wú)論是防火還是急救，通過(guò)建立相關(guān)的團(tuán)隊(duì)，分區(qū)清晰，職責(zé)明確，聯(lián)動(dòng)有效。還建立了跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì),比如高危孕產(chǎn)婦的管理。通過(guò)組建由孕前保健、孕期保健、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)師這樣跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，全程呵護(hù)婦女兒童全生命周期的健康。醫(yī)院的各項(xiàng)工作在一個(gè)個(gè)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的努力下，取得實(shí)質(zhì)性、飛躍性進(jìn)步。通過(guò)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，使我們的全面質(zhì)量管理有了肥沃的成長(zhǎng)土壤，并形成可實(shí)施的長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)取得豐碩成果：醫(yī)院在湖北省地市級(jí)婦幼系統(tǒng)創(chuàng)建成功首個(gè)三級(jí)醫(yī)院省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?，2017年創(chuàng)建兩個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)專科，一個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)建設(shè)?？?，以及省級(jí)康復(fù)示范基地，使整個(gè)學(xué)科體系不斷完善。通過(guò)團(tuán)隊(duì)的合作，在院內(nèi)形成高度團(tuán)結(jié)、高度奮進(jìn)、高度自信的集體。也通過(guò)四維安全管理體系的運(yùn)行，共同為患者編織安全的天網(wǎng)。

通過(guò)在JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)三級(jí)婦幼保健院全面質(zhì)量管理(TQM)方面的探索和實(shí)踐，通過(guò)建立“質(zhì)量控制數(shù)據(jù)管理中心”，建立常態(tài)化工作機(jī)制，加強(qiáng)人員資質(zhì)培訓(xùn)， 在質(zhì)量管理中引入PDCA、QCC、5S、HVA、FMEA等品質(zhì)管理工具，結(jié)合婦幼保健院自身的專科優(yōu)勢(shì)，不斷促進(jìn)醫(yī)院臨床醫(yī)療、護(hù)理、管理等方面的質(zhì)量改進(jìn)和管理[7]，圍繞“大健康、大婦幼”的理念，尤其是對(duì)婦科、產(chǎn)科、新生兒科等重點(diǎn)科室的醫(yī)療管理和質(zhì)控進(jìn)行持續(xù)改善。在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和轉(zhuǎn)變職能的新形勢(shì)下，在“大數(shù)據(jù)”時(shí)代來(lái)臨的機(jī)遇下，不斷深化和改進(jìn)婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生資源整合，加強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審和重點(diǎn)?？苿?chuàng)建，深度融合婦幼保健與臨床工作，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的新型服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作取得顯著成效，構(gòu)建婦幼保健院質(zhì)量安全體系。

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