經(jīng)皮穿刺引流術(shù)在細(xì)菌性肝膿腫治療中的作用

徐 圣， 朱海東， 陳 荔， 周海峰， 滕皋軍

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是指化膿性細(xì)菌經(jīng)多種途徑侵入肝臟，造成肝組織局部炎癥、液化壞死、膿液積聚而形成的膿腫。人類對于PLA的認(rèn)識可追溯至希波克拉底時(shí)期。PLA的發(fā)病率隨地區(qū)而異，西方報(bào)道的發(fā)病率為1.07/10萬人～3.59/10 萬人［1-3］，臺灣省則為 17.59/10 萬人［4］。在20世紀(jì)30～40年代，PLA的死亡率高達(dá)77%，在80年代仍達(dá)40%［5］，隨著影像學(xué)及抗生素的進(jìn)步，PLA的預(yù)后顯著改善，近期報(bào)道的死亡率為8.6%［6］。在治療方面，經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（percutaneousdrainage，PD）、外科手術(shù)、抗生素是主要的治療手段。目前PD聯(lián)合抗生素已經(jīng)成為PLA的一線治療手段，是PLA首選的治療方式［2，7］。 然而，PLA 的治療指南仍未被提出，PD臨床無效的情況也偶有發(fā)生，其適應(yīng)證仍存在爭議。

1 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的發(fā)展歷程

PD一般分為兩種，一種為經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD），另一種為經(jīng)皮穿刺細(xì)針抽吸術(shù)（percutaneousneedleaspiration，PNA）。 1953 年，McFadzean 等［8］首先報(bào)道了閉合抽吸治療單發(fā)肝膿腫可以作為PLA的新療法。隨著影像學(xué)的進(jìn)步，B超及CT診斷PLA的靈敏度及特異度不斷提高，介入治療PLA也引起了重視，并逐漸被應(yīng)用于PLA的治療。Smith等［9］于1974年證明超聲引導(dǎo)下PNA治療PLA安全、有效。在1984年，Van der Spek等［10］首次報(bào)道了PCD治療PLA是一種安全有效的治療方式。鑒于PCD操作簡單、安全、可進(jìn)行持續(xù)引流、可避免反復(fù)穿刺、技術(shù)成功率高、并發(fā)癥較少，在臨床上的使用逐漸超過外科手術(shù)及PNA，已成為目前最常用的引流手段，廣泛用于PLA、膽道囊腫、腎囊腫等引流術(shù)。

2 兩種經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的對比

在PNA術(shù)中，常使用16～18 G的酒精針在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，待穿刺針進(jìn)入肝臟膿腔后進(jìn)行反復(fù)抽吸，必要時(shí)注入抗生素進(jìn)行沖洗抽吸。該項(xiàng)手術(shù)難度較低、并發(fā)癥較少、可重復(fù)操作。在PCD術(shù)中，8～14 F的豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)Seldinger穿刺術(shù)引入PLA膿腔，進(jìn)行持續(xù)性引膿，當(dāng)患者達(dá)到臨床有效時(shí)拔管。而對于拔管指征，目前仍有爭議，一般認(rèn)為在PLA患者癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)、復(fù)查膿腔明顯縮小、血清炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常、至少持續(xù)2 d引流量少于5ml或10ml或無引流液時(shí)進(jìn)行拔管［11-13］。

關(guān)于PCD和PNA治療PLA的療效對比，目前前瞻性研究較少。Rajak等［14］前瞻地對比了兩種手術(shù)，在PNA組中有近40%的失敗率，明顯高于PCD組，表明PCD治療肝膿腫預(yù)后更佳。然而，他的研究中僅有11例PLA病例，其余多為阿米巴肝膿腫。隨后有研究得出類似結(jié)論，不同的是將連續(xù)3次PNA技術(shù)失敗定義為臨床失敗，而對于直徑小于5 cm的 PLA 患者，兩種手術(shù)同樣有效［15］。 隨后，Yu 等［16］設(shè)計(jì)了單中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，對兩組均為32例PLA的患者分別實(shí)施兩種手術(shù)，最終兩者在住院周期、死亡率等方面均無顯著性差異，表明PNA與PCD治療PLA同樣有效。Singh等［17］對于直徑超過10 cm的巨大肝膿腫對比了兩種手術(shù)，并表明在臨床緩解率及抗生素使用方面，PCD要優(yōu)于PNA。雖然目前已有較高級別的研究證據(jù)表明PCD及PNA的相同有效性，但對于不同臨床特征的病例，仍需更大樣本的高級別證據(jù)來對比兩者的有效性、安全性及預(yù)后等相關(guān)的議題。

3 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)的療效及預(yù)后

PD具有創(chuàng)傷小、安全、操作容易、費(fèi)用相對低廉、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢。文獻(xiàn)報(bào)道PD治療PLA的技術(shù)成功率超過 90%［2，14，18］，經(jīng) PD 治療的 PLA 臨床有效率也較高。梁國慶等［11］報(bào)道34例PLA患者經(jīng)PD治療后取得了100%治愈率，張煒等［18］也報(bào)道了69例患者PD術(shù)后全部治愈。PLA患者中糖尿病的發(fā)生率為32.5%～75%［19-21］，糖尿病與PLA的發(fā)生及預(yù)后明顯相關(guān)，且合并糖尿病的PLA患者癥狀控制較難、并發(fā)敗血癥比例較高、血清白蛋白、血紅蛋白水平較低、療程較長［22］。Lin 等［23］報(bào)道血糖控制不佳（糖化血紅蛋白≥7%）的PLA患者并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率明顯升高，尤其糖化血紅蛋白≥10%時(shí)更為顯著。目前，糖尿病患者發(fā)生PLA的機(jī)制仍不明，可能原因?yàn)椋孩偬悄虿∶黠@影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能不同程度受損，長期高血糖為細(xì)菌生長提供條件，抑制白細(xì)胞分化及吞噬作用；②糖尿病患者脂代謝紊亂，神經(jīng)病變易導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱，導(dǎo)致膽系疾病的發(fā)生率增加，細(xì)菌易發(fā)生逆行感染［24-25］。

PD臨床無效的發(fā)生率為0%～27%［26-28］。臨床無效一般指PLA患者接受PD術(shù)后臨床狀況惡化，需要再次行PD或外科手術(shù)，甚至出現(xiàn)因PLA或感染進(jìn)展導(dǎo)致死亡［27，29-30］。國外報(bào)道了 PD 臨床無效的危險(xiǎn)因素，包括多發(fā)膿腫、多房隔膿腫、較大的膿腫直徑、膿腫內(nèi)氣體形成，膿腫與膽道相通、膿腫破裂及感染性休克的發(fā)生［26-27，29，31］，但部分因素仍存在爭議。Hope等［32］報(bào)道在107例PLA患者中，單用抗生素治療直徑小于3 cm的單發(fā)PLA可達(dá)到100%的臨床有效率，并推薦單用抗生素可用于治療直徑小于3 cm的單發(fā)PLA，PD聯(lián)合抗生素應(yīng)用于直徑超過3 cm的PLA或單用抗生素治療直徑小于3 cm的PLA無效。目前PD常應(yīng)用于直徑3～6 cm的PLA，且 Liao等［29］表明 PLA 直徑超過 7.3 cm 可以預(yù)測PCD臨床無效。然而之后有研究表明直徑較大的PLA患者也可以從PCD中獲益，并闡明膿腫直徑與PD臨床無效并無關(guān)聯(lián)［30］。此外，傳統(tǒng)認(rèn)為PD治療較大的膿腫難以徹底且療效欠佳，對于直徑超過10 cm的PLA不應(yīng)使用。然而，Ahmed等［13］嘗試在40例巨大PLA患者中采用PCD，術(shù)后的臨床有效率及不良事件并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然該研究缺乏對照組，但也表明巨大的PLA并非PCD的禁忌證。對于多發(fā)及多房隔膿腫，可以通過增加引流導(dǎo)管以充分引流及治療［33］，也有研究表明對于多房隔的PLA，外科手術(shù)對比PD的臨床失敗率更低、住院周期更短，預(yù)后更佳［27，34］。 相反，有研究對比了單發(fā)和多發(fā)膿腫及單發(fā)多房隔膿腫和多發(fā)多房隔膿腫經(jīng)PD治療，在技術(shù)成功率及臨床成功率方面無顯著性差異，PD對于多發(fā)膿腫及多房隔膿腫是安全有效的，可能的原因?yàn)槎喾扛裟撃[中很少存在完全的隔絕［35］。必要時(shí)可針對多房隔膿腫調(diào)整引流管的位置，及時(shí)反復(fù)沖洗，患者仍然可以從中獲益。

4 抗生素在經(jīng)皮穿刺引流術(shù)中的使用原則

抗生素對于PLA的治療至關(guān)重要，其使用多為經(jīng)驗(yàn)性用藥，目前尚無一致的指南。當(dāng)懷疑患者為PLA時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)當(dāng)早期使用，并根據(jù)后續(xù)血培養(yǎng)和/或膿液培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整?？股氐倪x擇需綜合考慮所選抗生素的抗菌譜、感染的嚴(yán)重程度、患者的肝腎功能、近期使用抗菌藥物史等?？咕V應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌［36］，通常使用第三代頭孢菌素和甲硝唑或哌拉西林［27］。Barnes 等［37］報(bào)道 PLA 中 90%膿液培養(yǎng)結(jié)果為陽性，而僅有50%血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，他推薦所有的PLA均應(yīng)行PD，以獲得更為準(zhǔn)確的膿液培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，在達(dá)到充分引流PLA的同時(shí)指導(dǎo)抗生素的使用。同樣也有研究表明PLA患者中93%的膿液培養(yǎng)結(jié)果及56%的血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，而基于血培養(yǎng)結(jié)果的抗生素使用可能會導(dǎo)致78%的抗生素錯(cuò)用風(fēng)險(xiǎn)［38］。直徑較大的PLA單用抗生素治療難以達(dá)到臨床治愈，可能的機(jī)制為較高的細(xì)菌負(fù)荷、抗生素滲透不足及細(xì)菌難以充分消除［39］。

PLA中，抗生素治療一般采用靜脈給藥，后可根據(jù)情況改為口服給藥。文獻(xiàn)中推薦的PLA抗生素使用原則為：①抗感染治療至少持續(xù)6周；②PD充分引流后，使用抗感染治療至少3周至癥狀消失，后口服給藥2個(gè)月以防止復(fù)發(fā)［20］。一份前瞻性研究表明，抗生素靜脈給藥后改用口服給藥與持續(xù)性靜脈給藥對于PLA患者同樣有效［40］。此外，也有研究報(bào)道112例PLA患者分為兩組，靜脈給藥后改為口服給藥的患者相比持續(xù)性靜脈給藥的患者，平均住院周期可縮短至 14 d［41］。

5 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與外科手術(shù)的對比

PD應(yīng)用于PLA之前，外科手術(shù)幾乎是PLA唯一的治療手段。雖然外科手術(shù)能夠達(dá)到徹底清除壞死肝組織、充分引流PLA的目的，但其創(chuàng)傷較大、住院周期相對較長、并發(fā)癥相對較高、致死率也較高。自2001年以來，隨著PD臨床應(yīng)用的迅速增加，外科手術(shù)治療PLA的病例顯著減少［42］，但對于PD臨床無效、PLA伴其他有外科適應(yīng)證的腹部疾病，外科手術(shù)仍然具有重要意義。

關(guān)于PD與外科手術(shù)治療PLA的對比，Tan等［43］認(rèn)為外科手術(shù)治療PLA優(yōu)于PD，他將80例直徑超過5 cm的PLA患者均分為兩組，分別接受外科手術(shù)及PD，外科術(shù)后臨床成功率達(dá)到91.5%，而PD術(shù)后僅為69.2%，而其中有80%的PLA患者為多房隔膿腫，可能與外科手術(shù)取得更好的預(yù)后有關(guān)。隨后，F(xiàn)erraioli等［44］表明PLA患者經(jīng)外科手術(shù)比PD的住院周期更長、并發(fā)癥發(fā)生率更高、治療費(fèi)用更昂貴。杜飛等［45］也報(bào)道了PD較外科手術(shù)治療PLA的住院周期及體溫恢復(fù)時(shí)間更短且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對于直徑超過10 cm的PLA，PD和外科手術(shù)效果相當(dāng)，但PD創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、住院周期更短，推薦使用［46］。此外，也有研究表明PD相比腹腔鏡下膿腫引流術(shù)及開放手術(shù)的臨床有效率更高［47］。對于兩者各自的適應(yīng)證，目前仍有爭議。綜合目前文獻(xiàn)結(jié)果，作為一線治療手段，PD可能適用于以下情況的PLA患者：①直徑超過3 cm的單發(fā)或多發(fā)PLA；②直徑小于3 cm的單發(fā)PLA經(jīng)單用抗生素治療未緩解；③PLA伴氣體形成；④伴嚴(yán)重并發(fā)癥或其他有外科適應(yīng)證的腹部疾病而無法行外科治療的PLA。外科手術(shù)可能適合于以下情況的PLA患者：①無法行PD；②PD臨床無效；③PLA伴膿腫破裂；④PLA合并其他有外科適應(yīng)證的腹部疾病。鑒于PLA發(fā)病率相對較低，且診斷高度依賴于影像學(xué)及PD術(shù)后的膿液培養(yǎng)，設(shè)計(jì)證據(jù)級別較高的研究相對困難。雖然目前PD已大規(guī)模運(yùn)用并成為PLA的一線治療手段，但對于具體的適應(yīng)證及預(yù)后，仍需更高級別的研究證據(jù)來闡明，這也會是未來PD治療PLA方面的重要議題。

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