書(shū)寫表達(dá)在腫瘤患者中運(yùn)用的研究進(jìn)展

龍春鸝，盧岳青

(解放軍第305醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100017)

書(shū)寫表達(dá)是一種通過(guò)書(shū)寫披露和表達(dá)與個(gè)人重要經(jīng)歷有關(guān)的感受和想法來(lái)促進(jìn)身心健康的心理干預(yù)方法[1]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，對(duì)疾病存在重要影響的社會(huì)及心理因素在臨床治療過(guò)程中越來(lái)越受到關(guān)注。調(diào)查[2-3]顯示，有40%～50%的成人腫瘤患者表現(xiàn)有明顯的心理痛苦，對(duì)治療的依從性、醫(yī)護(hù)工作的滿意度以及生活質(zhì)量均有很大影響。好的心理狀態(tài)不僅可以激發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制，而且能增強(qiáng)機(jī)體的抗癌能力及抗癌藥物療效。近30年來(lái)，書(shū)寫表達(dá)在心理學(xué)領(lǐng)域不斷興起和發(fā)展，國(guó)內(nèi)外研究[4-5]顯示，書(shū)寫表達(dá)對(duì)干預(yù)對(duì)象的軀體和心理健康均有顯著的促進(jìn)作用，且具有長(zhǎng)期效果。本文綜述了書(shū)寫表達(dá)的作用原理、實(shí)施過(guò)程及其對(duì)腫瘤患者生理、心理的影響。

1 腫瘤患者的心理特點(diǎn)

近年來(lái)，全球癌癥發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的總體趨勢(shì)，癌癥已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，癌癥患者一般都有強(qiáng)烈而復(fù)雜的心理反應(yīng)，而這些心理反應(yīng)與癌癥的康復(fù)密切相關(guān)[6-7]。腫瘤患者因病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、治療費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、顧慮重重、缺乏信心等問(wèn)題，而癌性疼痛作為一個(gè)重要應(yīng)急源，不但會(huì)引起一系列病理、生理反應(yīng)，而且會(huì)誘發(fā)和加重機(jī)體的精神痛苦，如抑郁、失眠等[8-9]。腫瘤患者從確診到接受會(huì)經(jīng)歷5個(gè)分期的心理變化，即震驚和否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期和接受期，每一個(gè)分期都有其鮮明特點(diǎn)。作為臨床護(hù)理人員，針對(duì)腫瘤患者不同時(shí)期心理特點(diǎn)提供相應(yīng)的心理護(hù)理是日常工作的重要組成部分。

2 書(shū)寫表達(dá)的提出與運(yùn)用

2.1 書(shū)寫表達(dá)的提出及作用原理 1986年，美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家Pennebaker等[10]首先在大學(xué)生中進(jìn)行寫作和心理治療的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)按照一定結(jié)構(gòu)書(shū)寫表達(dá)與創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的感受和想法可以改善其健康狀況并有長(zhǎng)期效果。隨后很多學(xué)者開(kāi)始在學(xué)生、失業(yè)職員及有創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人員中展開(kāi)研究，結(jié)果顯示，書(shū)寫表達(dá)有降低考生考前焦慮程度并提高成績(jī)、促進(jìn)失業(yè)工程師找到工作、改善兒童期有性虐待經(jīng)歷女性的抑郁和創(chuàng)傷后緊張性精神障礙等作用。近些年，很多學(xué)者[11-16]將書(shū)寫表達(dá)的研究拓展到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域甚至腫瘤患者中，結(jié)果顯示，其對(duì)減少慢性病患者的就醫(yī)次數(shù)、改善人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)攜帶患者的生活質(zhì)量以及腫瘤患者的生理、心理和認(rèn)知等均有效。按書(shū)寫主題不同，書(shū)寫表達(dá)分為疾病相關(guān)內(nèi)容的書(shū)寫和積極內(nèi)容書(shū)寫兩種。有研究者[17-19]認(rèn)為，當(dāng)患者以疾病相關(guān)內(nèi)容作為書(shū)寫主題時(shí)，可以把消極感受及想法轉(zhuǎn)換成語(yǔ)言,促使其自身更好地面對(duì)和認(rèn)識(shí)壓力，調(diào)整其對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的認(rèn)知；當(dāng)患者以積極內(nèi)容作為書(shū)寫主題時(shí)，可以利用美好事物調(diào)動(dòng)積極情緒，拓展其思維、注意范圍并提高探索環(huán)境的興趣，從而改善對(duì)日常事件的思維和應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)積極的認(rèn)知習(xí)慣養(yǎng)成和思想觀念形成[20-21]。

2.2 書(shū)寫表達(dá)的運(yùn)用方法 將干預(yù)對(duì)象置于安靜的房間內(nèi)，簽訂知情同意后隨機(jī)分配到書(shū)寫表達(dá)組和對(duì)照組中，研究者介紹引導(dǎo)語(yǔ)后干預(yù)對(duì)象進(jìn)行書(shū)寫。一個(gè)典型的書(shū)寫表達(dá)研究中，參與者每次書(shū)寫15～20 min，1次/d,連續(xù)3～5 d，或者1次/周，連續(xù)3～5周[22]。Smyth等[23]提出，每次書(shū)寫表達(dá)用時(shí)30～40 min較為合適，1次/d，連續(xù)書(shū)寫3～4 d，或1次/周，連續(xù)書(shū)寫3～4周。書(shū)寫內(nèi)容嚴(yán)格服從引導(dǎo)語(yǔ)要求，可以是疾病相關(guān)感受和想法(如診斷及治療經(jīng)過(guò)、對(duì)生活的干擾、擔(dān)憂等)，也可以是積極的情緒體驗(yàn)或?qū)ξ磥?lái)的美好暢想[24-25]。書(shū)寫完畢后收回，研究人員對(duì)書(shū)寫內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)分析并用量表對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，觀察干預(yù)效果。

3 書(shū)寫表達(dá)對(duì)腫瘤患者影響的研究現(xiàn)狀

書(shū)寫表達(dá)在國(guó)外腫瘤患者中運(yùn)用比較成熟，如在乳腺癌、腎癌、肺癌、婦科腫瘤等患者中均有運(yùn)用，其中在乳腺癌患者中的運(yùn)用最廣。而書(shū)寫表達(dá)在國(guó)內(nèi)的研究對(duì)象主要是大學(xué)生、遭遇應(yīng)激性事件的醫(yī)護(hù)人員，以臨床患者為研究對(duì)象的研究?jī)H有妊娠期糖尿病及胎死宮內(nèi)孕婦各一例，尚未包含腫瘤患者[26-29]。

3.1 書(shū)寫表達(dá)對(duì)腫瘤患者生理的影響 書(shū)寫表達(dá)可以改善軀體癥狀。Milbury等[24]將277例腎癌患者隨機(jī)分配到書(shū)寫表達(dá)組和對(duì)照組，結(jié)果顯示，書(shū)寫表達(dá)組與對(duì)照組在基線評(píng)測(cè)腫瘤相關(guān)癥狀時(shí)差異明顯(t=-2.10,P<0.05)，書(shū)寫表達(dá)組在改善癥狀方面更明顯，且組內(nèi)的社會(huì)支持度是一項(xiàng)積極的影響因素(P=0.01，r=0.20)；在改善患者睡眠障礙方面，書(shū)寫表達(dá)組與對(duì)照組同樣存在差異(t=2.90,P=0.005)，且書(shū)寫表達(dá)組內(nèi)高社會(huì)支持患者效果更好(t=2.56,P=0.01)。因而該研究者[24]認(rèn)為，書(shū)寫表達(dá)對(duì)社會(huì)支持度高的患者更有益，而對(duì)社會(huì)支持缺乏者可能是一種不利甚至禁忌的干預(yù)方式，這與Zachariae等[30]的研究結(jié)果相反，即書(shū)寫表達(dá)對(duì)低水平情感支持患者影響更明顯。Lepore等[31]的研究結(jié)果顯示，書(shū)寫表達(dá)同樣能改善直腸癌患者的睡眠狀態(tài)和生活質(zhì)量，并指出性別不是影響因素之一。考慮到不同國(guó)家存在文化差異，即國(guó)外崇尚獨(dú)立開(kāi)放，我國(guó)女性更內(nèi)斂含蓄，該干預(yù)措施在國(guó)內(nèi)運(yùn)用時(shí)需進(jìn)一步研究社會(huì)支持及性別是否為影響因素。

Park等[32]在對(duì)58例乳腺癌患者進(jìn)行了書(shū)寫表達(dá)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，書(shū)寫表達(dá)組在改善軀體癥狀(P<0.05)及生活質(zhì)量方面(P=0.024)效果更明顯。Henry等[33]同樣在乳腺癌患者中進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，3個(gè)月后書(shū)寫表達(dá)組在改善患者的身體癥狀方面效果顯著(t=-2.37,P<0.03)，這與Park等[32]的研究結(jié)果一致，而9個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=-0.12,P=0.91)。Cohen等[34]對(duì)200例腎癌患者干預(yù)后10個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，書(shū)寫表達(dá)組睡眠障礙得分仍低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因可能為，短期內(nèi)書(shū)寫表達(dá)能通過(guò)披露情感釋放壓力，減少侵入性想法從而改善軀體癥狀，長(zhǎng)期隨著疾病進(jìn)展效果不再明顯，但對(duì)睡眠狀態(tài)改善仍有好處，因而推薦長(zhǎng)期或定期在腫瘤患者中運(yùn)用該干預(yù)方式。

3.2 書(shū)寫表達(dá)對(duì)腫瘤患者心理的影響 書(shū)寫表達(dá)可以改善消極情緒狀態(tài)。Kállay等[35]在羅馬尼亞腫瘤中心的82例患者中進(jìn)行書(shū)寫表達(dá)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者的抑郁水平(t=3.15,P<0.01)和心理壓力(t=3.03,P<0.01)相較干預(yù)前下降，尋找積極人生意義水平明顯上升(t=-3.60，P<0.01)；同時(shí)，研究者發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)書(shū)寫表達(dá)對(duì)提升患者積極情緒無(wú)明顯效果，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)患者提升幸福感和積極情緒有好處。Gellaitry等[36]的研究結(jié)果中，書(shū)寫表達(dá)組患者對(duì)社會(huì)支持和情感支持更加滿意(P<0.05)，而對(duì)積極情緒沒(méi)有明顯促進(jìn)。分析原因可能為這兩項(xiàng)研究均以疾病內(nèi)容為書(shū)寫主題，干預(yù)對(duì)象短期內(nèi)主要改變疾病相關(guān)認(rèn)知，而對(duì)其積極情緒無(wú)提高作用。

現(xiàn)行大部分研究均為實(shí)驗(yàn)環(huán)境下開(kāi)展，為探討非實(shí)驗(yàn)環(huán)境下書(shū)寫表達(dá)的應(yīng)用效果，Morgan等[22]通過(guò)利用患者等待預(yù)約的時(shí)間在腫瘤中心進(jìn)行了為期7年的書(shū)寫表達(dá)研究，結(jié)果顯示，49.1%參與者認(rèn)為書(shū)寫表達(dá)改變了他們對(duì)疾病的想法：“書(shū)寫表達(dá)讓我重新反思已經(jīng)發(fā)生的事情”，“書(shū)寫表達(dá)迫使我認(rèn)真對(duì)待我的疾病，從而讓我更加鎮(zhèn)定并有勇氣走下去”。該方法突破傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)環(huán)境的局限性，操作方便，樣本量大，然而公共環(huán)境下書(shū)寫的延續(xù)性會(huì)受到干擾，患者用詞及披露真實(shí)想法時(shí)可能會(huì)有所回避。

3.3 書(shū)寫表達(dá)的影響因素 大量研究[33，37-39]結(jié)果表明，患者的性別、年齡、教育程度、表達(dá)能力及方式、生活環(huán)境、社會(huì)支持、心理健康狀態(tài)、書(shū)寫環(huán)境等都是書(shū)寫表達(dá)的影響因素。教育程度越高，表達(dá)能力越強(qiáng)的患者效果越明顯；城市與農(nóng)村居民差異不明顯，但農(nóng)村女性參與度更高；對(duì)存在心理障礙的干預(yù)對(duì)象無(wú)明顯效果；表達(dá)方式的改變能改善其作用效果，如線上表達(dá)能突破時(shí)間和空間局限性，集表達(dá)與交流于一體等。鑒于目前該干預(yù)措施在我國(guó)臨床應(yīng)用并不廣泛，本人認(rèn)為可以在國(guó)內(nèi)腫瘤患者中探索應(yīng)用，并根據(jù)本國(guó)國(guó)情進(jìn)行改良后推廣。同時(shí)，嘗試?yán)梦⒉?、微信等方式的便利性，采用新式?shū)寫表達(dá)擴(kuò)大干預(yù)對(duì)象選擇范圍，將不方便書(shū)寫或偏遠(yuǎn)醫(yī)療資源匱乏地區(qū)腫瘤患者納入研究范圍。

4 書(shū)寫表達(dá)的運(yùn)用建議

綜合國(guó)外學(xué)者研究經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)內(nèi)腫瘤患者中進(jìn)行書(shū)寫表達(dá)干預(yù)時(shí)應(yīng)注意：(1)干預(yù)對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)，心理障礙患者；(2)書(shū)寫時(shí)間，15～20 min/次，1次/d,連續(xù)3～5 d，或者1次/周，連續(xù)3～5周；(3)書(shū)寫主題，協(xié)商期及憂郁期或近期被確診患者，以疾病相關(guān)內(nèi)容為主，接受期患者以積極的情緒體驗(yàn)或?qū)ξ磥?lái)的美好暢想為主；(4)研究方法，自身前后對(duì)照試驗(yàn)或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并于干預(yù)前進(jìn)行基線評(píng)估，1、3、6、9個(gè)月后隨訪；(5)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，生命質(zhì)量、睡眠障礙、疼痛程度、心境狀態(tài)、抑郁癥狀、壓力等。

【關(guān)鍵詞】 書(shū)寫表達(dá)；腫瘤患者；研究進(jìn)展

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.07.011

【中圖分類號(hào)】 R749.055 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1008-9993(2018)07-0048-04

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