基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師電子胃鏡教學(xué)研究*

朱 蓉，方興國，王海波，李紅平，狄連君（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義563000）

【提 要】 消化道內(nèi)窺鏡技術(shù)因極其重要的臨床意義而蓬勃發(fā)展、日益更新。新階段下電子胃鏡不僅僅是以往的常規(guī)胃鏡檢查與活檢，更重要的是加上放大、染色胃鏡及內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）篩查不易發(fā)現(xiàn)的上消化道早期癌，以及各種止血治療、黏膜及黏膜下病變切除、甚至超聲胃鏡引導(dǎo)下膽胰疾病的診治、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）等。因此，胃鏡技術(shù)得到了更為廣泛的普及應(yīng)用，目前縣級及以下的基層醫(yī)院已廣泛開展，但是由于基礎(chǔ)理論知識欠缺、規(guī)范的操作流程缺乏等導(dǎo)致基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)師對疾病的診治水平參差不齊，漏診、誤診層出不窮。該院作為國家內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，每年為貴州省基層醫(yī)院培養(yǎng)大量胃鏡醫(yī)師，在教學(xué)與培訓(xùn)過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)，以期盡可能地提高進(jìn)修醫(yī)師的胃鏡診治水平，造福于患者。該文總結(jié)了新階段下基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師電子胃鏡教學(xué)的意見或建議，希望給胃鏡培訓(xùn)基地帶教教師及廣大進(jìn)修醫(yī)師帶來啟示。

電子胃鏡檢查是消化內(nèi)科極其重要的檢查手段，由于其具有可直視性和可操控性的被廣泛應(yīng)用于臨床。新階段下內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，胃鏡不僅可以觀察、發(fā)現(xiàn)和診斷病變，還可以進(jìn)行鈦夾、靜脈曲張硬化套扎、組織膠粘合止血治療，早期癌及黏膜下腫物切除，超聲內(nèi)鏡和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）觀察和治療胰腺、膽管病變，以及針對賁門失遲緩癥行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）等微創(chuàng)治療，具有更重要的臨床意義[1]。尤其是當(dāng)今醫(yī)生可通過放大、染色及內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（NBI）對胃食管黏膜進(jìn)行觀察，大大提高于臨床醫(yī)生對上消化道早期癌的認(rèn)識，進(jìn)一步造福了患者[2]。因此，胃鏡技術(shù)得到了更為廣泛和深入的應(yīng)用，目前，縣級及以下的基層醫(yī)院已廣泛開展胃鏡檢查，甚至一些簡單的鏡下治療[3]。但是，由于基層內(nèi)鏡醫(yī)師工作在臨床最前線，如果對疾病不認(rèn)識、視而不見、漏診和誤診，就會給患者帶來極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。因此，國家內(nèi)鏡培訓(xùn)基地的帶教教師應(yīng)規(guī)范、認(rèn)真地帶教，以便更進(jìn)一步提高進(jìn)修醫(yī)師的內(nèi)鏡診治意識和水平。

1 規(guī)范合理、循序漸進(jìn)的教學(xué)過程

（1）每位學(xué)生首先到內(nèi)鏡清洗消毒中心進(jìn)行2周的前期學(xué)習(xí)，熟悉胃鏡的結(jié)構(gòu)和功能，了解胃鏡的消毒和保養(yǎng)知識[4]。在此期間，學(xué)生通過相關(guān)專題講座，看書、觀看視頻及動手實(shí)踐知道如何握持胃鏡、操控各旋鈕、鏡身等。（2）接下來的2周，學(xué)生到胃鏡室參觀學(xué)習(xí)[5]，了解胃鏡操作流程、檢查前的準(zhǔn)備、知情同意，胃鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證等，并學(xué)習(xí)常規(guī)的胃鏡報(bào)告書寫。（3）模擬系統(tǒng)訓(xùn)練階段2周，學(xué)生在胃鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室，通過在模擬人系統(tǒng)上進(jìn)行胃鏡實(shí)際操作[6]，感受各個(gè)操作環(huán)節(jié)、掌握標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的胃鏡操作過程。（4）實(shí)際觀摩學(xué)習(xí)、退鏡2周，學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)帶教教師的胃鏡操作方法、動作，并做好助手、退鏡學(xué)習(xí)，在此期間通過講座、看書和視頻掌握正常的咽部、食管、胃及十二指腸球部、球?qū)⒔唤缂敖刀蔚溺R下表現(xiàn)。（5）進(jìn)鏡、獨(dú)立操作胃鏡1個(gè)月，此過程應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，先試著倒鏡觀察胃底體、通過幽門管，再通過口咽部，最后通過球?qū)⒔唤绲竭_(dá)十二指腸降段。通過此階段的學(xué)習(xí)，學(xué)生能獨(dú)立完成胃鏡操作。在此過程中始終灌輸胃鏡標(biāo)準(zhǔn)操作流程[7]，認(rèn)真觀察胃鏡的每個(gè)角落、不留盲區(qū)和死角，并且將這一宗旨貫穿學(xué)生一生的胃鏡職業(yè)生涯。（6）提升階段3個(gè)月，在此過程中，學(xué)生進(jìn)一步熟練掌握自己的胃鏡操作技能，掌握困難部位的觀察和活檢，更重要的是提高對胃十二指腸疾病的識別與診斷。

2 多種教學(xué)方式融合，提高教學(xué)效果

胃鏡教學(xué)包括理論與實(shí)際操作兩大部分，單一的教學(xué)方式不能滿足教學(xué)需要，教師應(yīng)當(dāng)采用多種教學(xué)方式融合，達(dá)到最優(yōu)的教學(xué)效果。除了理論知識講解時(shí)采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（LBL）及操作學(xué)習(xí)過程中采用觀看視頻和實(shí)踐教學(xué)外，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）[8]及案例教學(xué)法（CBL）[9]在胃鏡教學(xué)過程中可能會起到事半功倍的效果[8?9]。例如，帶教教師提出問題“如何鑒別胃的黏膜隆起和黏膜下隆起？”，學(xué)生將通過閱讀書籍、查閱資料了解二者的鑒別要點(diǎn)，當(dāng)帶教教師胃鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)1例胃內(nèi)隆起病例時(shí)，此時(shí)學(xué)生先討論，分別提出自己的見解，然后再由教師結(jié)合其鏡下特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析、釋疑，由此學(xué)生將會印象深刻、掌握二者的鑒別要點(diǎn)，舉一反三，不易遺忘。

3 培訓(xùn)時(shí)間不宜過短，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣

胃鏡操作和技巧本身不難，一般通過3個(gè)月的學(xué)習(xí)基本可以掌握，但是對鏡下千變?nèi)f化的病變，不是通過短期學(xué)習(xí)就能夠完全認(rèn)識和掌握的。因此，本院作為國家內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，要求學(xué)生胃鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)間不少于6個(gè)月，同時(shí)必須達(dá)到獨(dú)立操作500例以上才能獲取結(jié)業(yè)資格和胃鏡操作資質(zhì)。只有對胃鏡操作非常熟練，學(xué)生才不會僅僅把精力集中在胃鏡操作本身，而是把目光投向更為重要的疾病認(rèn)識和診斷上。不僅如此，短暫的進(jìn)修學(xué)習(xí)階段終究是有限的，教師在教學(xué)過程中要始終給學(xué)生灌輸自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識，并培養(yǎng)使之成為習(xí)慣，并給學(xué)生樹立榜樣、認(rèn)真審慎、心中永遠(yuǎn)緊繃一根弦，避免視而不見、漏診和誤診[10]。

4 重視理論培訓(xùn)，提高疾病認(rèn)識

很多學(xué)生僅僅滿足于自己能獨(dú)立完成胃鏡操作，而忽略了對疾病的認(rèn)識和診斷。在帶教過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)學(xué)生看到病變不認(rèn)識或是識別不準(zhǔn)確，甚至視而不見，見而不覺，一晃而過。不知則無視，這是因?yàn)樗麄儾欢?，理論知識欠缺，所以根本沒有意識到病變。因此，教師在帶教過程中除了教會學(xué)生操作胃鏡外，更重要的是督促學(xué)生進(jìn)行理論知識的學(xué)習(xí)[11]，向他們推薦胃鏡方面的好書籍，比如細(xì)井董三的《標(biāo)準(zhǔn)胃鏡檢查》、芳野純治的《內(nèi)鏡診斷與鑒別診斷圖譜》、小山恒男的《早期胃癌內(nèi)鏡診斷的方法與策略》等胃鏡經(jīng)典之作。并且，至少每周舉行1次理論授課與培訓(xùn)、1次病例討論，病例討論的內(nèi)容或是教師提供的疑難、易漏診病例，或是進(jìn)修醫(yī)師自己在學(xué)習(xí)、操作過程中遇到的不懂病變。不僅如此，教師還采取了平時(shí)評分和進(jìn)修完成后的最終考核來對學(xué)生進(jìn)行督促，最終考核又分為技能和理論考核兩部分，對考核不合格者不予發(fā)放資質(zhì)，即學(xué)生沒有資格對患者進(jìn)行胃鏡檢查。無論如何，考核僅是手段，最終希望學(xué)生經(jīng)過提高理論與反復(fù)實(shí)踐，提升自身的胃鏡檢查水平，減少漏診和誤診。

5 重視檢查前病史的采集

不僅是進(jìn)修醫(yī)師，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的胃鏡醫(yī)師，同樣需要注意胃鏡檢查前患者病史的采集。有效的病史采集可以提高教師對患者病情的評估與判斷，注意重點(diǎn)檢查，避免遺漏病變。例如，1例患者咽部吞咽時(shí)阻塞感要求胃鏡檢查，此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)建議患者盡量配合檢查，不要反復(fù)嘔吐、嗆咳，同時(shí)對胃鏡醫(yī)師要求較高，盡量不要刺激會厭部引起患者不適反應(yīng)，動作應(yīng)當(dāng)輕柔、熟練，對下咽部及食管入口應(yīng)仔細(xì)、無遺漏的觀察。若患者不能配合，則可建議適當(dāng)用藥或無痛胃鏡檢查，并且對咽部和食管的病變應(yīng)當(dāng)使用白光和NBI進(jìn)行反復(fù)對比觀察。如果對這一病史未進(jìn)行詢問，檢查者很可能因患者嘔吐對此部位檢查一帶而過，忽略了應(yīng)著重檢查的部位。比如，1例嘔血、黑便的患者行胃鏡檢查，若未對病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，可能導(dǎo)致對病情評估不準(zhǔn)確，患者檢查風(fēng)險(xiǎn)較大；再者，如果患者鏡下正在活動性出血，未提前準(zhǔn)備止血需要的器械物品、甚至備血，將延誤患者的搶救與止血；這些都將造成不可估量的后果。比如，1例上腹痛或胸骨后痛的患者，當(dāng)無法用消化系統(tǒng)疾病解釋時(shí)，還需警惕心源性因素，檢查前先行心電圖、心肌酶等檢查予以排除禁忌。此前，在胃鏡檢查過程中或檢查后心源性意外的患者并不鮮見[12]，患者臨床表現(xiàn)不典型并且呈年輕化趨勢，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提高警惕，盡量杜絕此類事件的發(fā)生。

6 灌輸早癌意識，提高早癌檢出率

胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷胃食管疾病的最重要手段，而其中胃食管癌尤其是早期癌的檢出乃是胃鏡檢查的重中之重。因?yàn)榘┌Y如果早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，則可能完全根治，并且通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等微創(chuàng)手段，患者痛苦小且經(jīng)濟(jì)損失少，但如果發(fā)展到了中、晚期，發(fā)生了廣泛浸潤和轉(zhuǎn)移，則會危及患者的生命，給患者整個(gè)家庭帶來極大的痛苦和打擊。早期癌由于其內(nèi)鏡下表現(xiàn)不明顯、不典型，或僅僅是稍微隆起或凹陷，或輕微的色澤改變，如果檢查者心中沒有早癌意識，那將極易漏診[13]。有一定經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師如果不懂早癌，沒有早癌意識，也會遺漏病變，更不必說進(jìn)修醫(yī)師基礎(chǔ)尚薄弱、經(jīng)驗(yàn)缺乏，早癌的漏診更將層出不窮。當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師行胃鏡檢查時(shí)，尤其是對于癌高危人群進(jìn)行篩查時(shí)，應(yīng)當(dāng)特別注意，仔細(xì)觀察每一處微小的改變[14-15]?；鶎俞t(yī)院內(nèi)鏡醫(yī)師雖然條件受限，但至少應(yīng)當(dāng)掌握白光內(nèi)鏡下早期癌的表現(xiàn)及特點(diǎn)，以及食管、咽部應(yīng)當(dāng)NBI常規(guī)觀察（因?yàn)镹BI下病變明顯），即使由于條件和技術(shù)有限不能完全確診，但至少可以發(fā)現(xiàn)可疑病變，推薦患者到更高水平的醫(yī)院進(jìn)行確診，從而避免漏診。

7 注意培養(yǎng)臨床科研思維和能力

由于縣級以下基層醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師大部分為本科或?qū)？飘厴I(yè)生，未接受或經(jīng)歷過研究生階段系統(tǒng)的科研思維能力培養(yǎng)，很多也未做過科研項(xiàng)目，因此對科研很陌生。學(xué)生也因此很苦惱，在胃鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)的過程中，部分學(xué)生會向教師詢問如何做科研，如何寫論文。作為帶教教師，臨床醫(yī)生首先應(yīng)當(dāng)向?qū)W生灌輸：科研并不神秘，醫(yī)學(xué)科研從根本上來源于臨床。通過一些科研講座和實(shí)例教導(dǎo)學(xué)生一步一步地學(xué)會做簡單的臨床科研[16]。例如，學(xué)生通過樹立早癌意識，規(guī)范學(xué)習(xí)并應(yīng)用白光內(nèi)鏡下早期胃癌篩查以提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的早癌檢出率，與未規(guī)范操作前進(jìn)行對比，看看早癌檢出率和漏診率的差異，此即是一項(xiàng)很有意義的研究。

8 強(qiáng)調(diào)責(zé)任意識、樹立積極的職業(yè)觀

現(xiàn)階段，有些基層進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)為自己讀完大學(xué)后沒能進(jìn)入大醫(yī)院上班而自甘墮落、不思進(jìn)取，甚至態(tài)度散漫、缺乏責(zé)任心，作為帶教教師，不僅要教給學(xué)生胃鏡知識與技能，同時(shí)還應(yīng)了解并幫助此部分學(xué)生樹立更為積極的人生觀、價(jià)值觀和職業(yè)觀[17]。基層醫(yī)院醫(yī)師在自己的崗位上同樣發(fā)揮著極其重要的作用，治病救人，同樣也可以做出巨大貢獻(xiàn)、活出不平凡的人生。并且，基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)師直接是患者的首檢醫(yī)師，若發(fā)生漏診或誤診，將直接影響患者的治療和預(yù)后。因此，基層醫(yī)院胃鏡醫(yī)師身上背負(fù)著更大的責(zé)任和義務(wù)，更要求他們不斷提升自己。

綜上所述，胃鏡檢查技術(shù)的重要性不言而喻?；鶎俞t(yī)院胃鏡醫(yī)師背負(fù)著首檢患者的偉大使命，作為內(nèi)鏡基地的帶教教師，應(yīng)當(dāng)兢兢業(yè)業(yè)、毫不保留地向他們傳授胃鏡理論知識與操作技巧，引導(dǎo)和幫助他們不斷成長，提高胃鏡技能和診治水平，盡量減少甚至避免漏診和誤診，最大限度地造福于患者。