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    肝硬化腹水的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

    2018-02-12 17:56:29王棟平李娟梅劉明坤呂文良
    吉林中醫(yī)藥 2018年2期
    關(guān)鍵詞:利水氣滯腹水

    王棟平,李娟梅,劉明坤,呂文良

    (中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 感染疾病科,北京 100053)

    腹水是晚期肝硬化失代償期的重要表現(xiàn),是由于肝病久治不愈,肝功能受損形成低蛋白血癥及門(mén)靜脈壓力增高等多種因素導(dǎo)致[1-2]。目前西醫(yī)的治療手段主要包括常規(guī)治療、利尿劑治療、血管活性藥物治療、白蛋白治療、腹腔穿刺放液治療、腹水濃縮回輸?shù)戎委煼椒╗3-4]。肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇,與“風(fēng)”“癆”“膈”并稱(chēng)為四大頑癥,中醫(yī)學(xué)對(duì)“鼓脹”的病因病機(jī)有著較為深刻的認(rèn)識(shí),在治療方面也有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

    1 病因病機(jī)

    《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為是濁氣在上;《諸病源候論》認(rèn)為本病與感染“水毒”有關(guān);朱丹溪在《格致余論·鼓脹論》指出:“七情內(nèi)傷,六淫外侵,飲食不節(jié),房勞致虛,脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職,胃雖受谷,不能運(yùn)化,故陽(yáng)自升,陰自降,而成天地不交之否,清濁相混,隧道壅塞,郁而化熱,熱留為濕,濕熱相生,遂成脹滿(mǎn)”;張景岳指出:“少年飲酒無(wú)節(jié),多成水臌”;喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·脹病論》指出:“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝”;李梃《醫(yī)門(mén)法律·鼓脹》曰:“凡脹初起是氣,久則成水”。現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)繼承并發(fā)揚(yáng)前人對(duì)鼓脹的認(rèn)識(shí),認(rèn)為鼓脹的致病之因雖與酒食不節(jié),情志所傷,血吸蟲(chóng)感染等有關(guān),但它的直接原因當(dāng)責(zé)之于黃疸、脅痛、積聚等病遷延日久,使肝、脾、腎三臟功能失調(diào),氣、血、水瘀積于腹內(nèi),以致腹部日漸脹大,而成鼓脹。初起,肝脾先傷,肝失疏泄,脾失健運(yùn),兩者互為相因,乃致氣滯濕阻,清濁相混,此時(shí)以實(shí)為主;進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦,阻滯氣機(jī),既可郁而化熱,而致水熱蘊(yùn)結(jié),亦可因濕從寒化,出現(xiàn)水濕困脾之候;久則氣血凝滯,隧道壅塞,瘀結(jié)水留更甚。肝脾日虛,病延及腎,腎火虛衰,不但無(wú)力溫助脾陽(yáng),蒸化水濕,且開(kāi)闔失司,氣化不利,而致陽(yáng)虛水甚;若陽(yáng)傷及陰,或濕熱內(nèi)盛,濕聚熱郁,熱耗陰津,則肝腎之陰虧虛,腎陰既損,陽(yáng)無(wú)以化,則水津失布,陰虛水停,故后期以虛為主。

    2 治療

    2.1 辨證分型施治 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[5]將鼓脹分為氣滯濕阻、水濕困脾、水熱蘊(yùn)結(jié)、瘀結(jié)水留、陰虛水盛、陽(yáng)虛水停6型;旋靜[6]等主張按照氣滯血瘀、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、陰虛水停、及肺失宣肅5型治療;傅淑艷[7]認(rèn)為,本病應(yīng)分為肝郁氣滯證、脾虛濕阻證、肝脾瘀血證、水濕泛濫證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證;徐慧媛[8]認(rèn)為,鼓脹的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,可根據(jù)虛實(shí)證候分型治療,以實(shí)證為主的辨證分為氣滯水裹型、寒濕困脾型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、血瘀肝脾型、氣滯血瘀型,以虛證為主的辨證分為脾腎陽(yáng)虛型、陰虛水停型、氣虛水停型、血虛血瘀型、氣虛血瘀型。劉紹能等[9]將其分為肝膽濕熱證、脾腎陽(yáng)虛證、肝脾血瘀證、脾虛濕盛證;劉魯明[10]主張按照氣滯血瘀、脾腎陽(yáng)虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛4型治療;黎均銘[11]治療肝硬化腹水依據(jù)脾虛濕滯、脾腎陽(yáng)虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝脾血瘀、肝腎陰虛進(jìn)行分析;張琦教授[12]根據(jù)陰陽(yáng)虛實(shí)主次的不同將該病分為4型,分別為:濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾虛氣滯性、正虛水盛型、標(biāo)本俱實(shí)型。謝旭善[13]分濕熱、肝虛、陰虛3型論治。吳德峰等[14]總結(jié)張圣德的經(jīng)驗(yàn),將本病分為氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型,其中脾虛肝郁型因脾虛無(wú)力運(yùn)化水濕,若濕從寒化形成寒濕困脾型,若濕從熱化形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

    2.2 基本方加減 關(guān)幼波[15]認(rèn)為,肝硬化腹水有痰血瘀阻,腹水等邪實(shí)的一面,又有肝脾腎虛損,氣血大虧的一面,在治療上以扶正為本,逐水為標(biāo)?;痉綖椋荷S芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茵陳、杏仁、橘紅、茯苓、赤芍、白芍、澤蘭、香附、藕節(jié)、車(chē)前子、木瓜、厚樸、生姜、大腹皮、牡丹皮。劉鐵軍教授[16]在長(zhǎng)期臨證過(guò)程中發(fā)現(xiàn),脾虛基礎(chǔ)上肝郁為肝硬化腹水主要病機(jī),因此在治療上應(yīng)注意行氣疏導(dǎo)。陰虛有熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)為本病的主要病理特點(diǎn),因此慎用逐水之法。雖有虛,補(bǔ)法恐有戀邪之嫌,故劉教授以消為主要治法,自擬“七消飲”:澤瀉、白茅根、豬苓、蘆根、黃芪、丹參、大腹皮。錢(qián)英教授[17]認(rèn)為“若欲通之,必先充之”,即滋陰生津,和血潤(rùn)絡(luò)是治療肝硬化腹水的前提,同時(shí)晚期肝硬化腹水多因郁熱傷陰或長(zhǎng)期使用西藥利尿劑傷陰或?yàn)E用攻逐瀉水傷陰故應(yīng)盡早顧護(hù)陰血,錢(qián)老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中以滋腎柔肝法為基本治則,將一貫煎合鱉甲煎丸化裁至簡(jiǎn),基本方為:生地、鱉甲、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、綠萼梅。孫志國(guó)等[18]認(rèn)為肝硬化腹水其病在水,其源在血,氣、血、水三者互為因果,治療以健脾、活血、利水為總則。主方用桂枝茯苓丸加白術(shù)、仙鶴草兩藥即桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁、白術(shù)、仙鶴草。謝昌仁[19]主張以健脾利水法作為治療本病的基本大法?;痉剿帪椋禾訁?、白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉、大腹皮、車(chē)前子、丹參、馬鞭草、木香。婁永強(qiáng)[20]認(rèn)為,人體之陽(yáng)氣貴在溫煦、溫通、和溫化,體內(nèi)氣血津液的流動(dòng),都依賴(lài)于陽(yáng)氣的推動(dòng)、溫煦、和氣化作用,陽(yáng)虛則無(wú)力運(yùn)化水液,導(dǎo)致水飲內(nèi)生,故陽(yáng)虛水停是肝硬化腹水形成的主要病機(jī),遵“溫陽(yáng)散寒,補(bǔ)氣利水”之旨,采用溫陽(yáng)利水法,基本方為:制附子、肉桂、人參、生白術(shù)、干姜、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、醋莪術(shù)、薏苡仁、雞內(nèi)金、枸杞子、白芍、甘草。徐富業(yè)[21]認(rèn)為,脾氣虛、肝血瘀阻是肝硬化腹水發(fā)病的主要病機(jī),益氣扶肝,活血利水為主要治法,自擬“芪莪飲”,藥物組成:黃芪、白術(shù)、莪術(shù)、澤蘭、丹參、豬苓、車(chē)前子。陳蘭玲等[22]認(rèn)為,肝硬化腹水的病機(jī)主要是肝脾腎三臟失調(diào),氣血水瘀積于腹而成,自擬益氣活血消臌湯,處方組成:黃芪、桂枝、豬苓、澤瀉、澤蘭、丹參、大腹皮、檳榔、鱉甲、螻蛄,共奏活血利水的作用,針對(duì)氣血水三方面而治。

    2.3 外治法 劉菊容等[23]運(yùn)用甘遂敷臍聯(lián)合TDP照射治療肝硬化腹水49例,效果顯著。劉全忠[24]在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸(敗醬草、茵陳各10 g,黃芪20 g,制大黃15 g,茯苓、白術(shù)、厚樸、當(dāng)歸各10 g)1次/d,療程為4周,結(jié)果顯示:該方法不但能夠很快緩解患者癥狀,改善患者的肝功能,而且還能解決因腹脹不能口服中藥這一難題。余丹丹等[25]將80例肝硬化腹水的患者隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和治療組(40例),對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)護(hù)肝、利尿治療,治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用腹針(引氣歸元為主方,8次1療程,共13 d),結(jié)果顯示:合用腹針治療組近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。崔明明[26]治療肝硬化腹水38例,在西醫(yī)常規(guī)治療及內(nèi)服消臌湯的基礎(chǔ)上用牛黃1 g,麝香0.2 g研末,蒜泥約10 g調(diào)敷于上臂三角肌的后緣手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行處,用甘遂2 g,大戟6 g研末,用生姜泥10 g調(diào)敷于神闕穴,用藥后腹脹3~7 d緩解22例,8~26 d緩解16例。上臂三角肌的后緣為手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行處,用牛黃、麝香、蒜泥調(diào)敷此處,可以疏通經(jīng)氣,祛除濕毒,調(diào)暢三焦水道,從而達(dá)到消除腹水的目的,神闕穴為諸脈匯聚之所,聯(lián)系五臟六腑,用利水峻藥(甘遂、大戟)適量研末,生姜泥調(diào)敷,以圖緩效而不傷正。王嵐等[27]將62例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各31例,對(duì)照組采用常規(guī)的保肝利尿及補(bǔ)充白蛋白治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬消脹利水方(當(dāng)歸10 g,川芎6 g,枳殼10 g,厚樸10 g,木香10 g,桔梗10 g,大腹皮12 g,徐長(zhǎng)卿10 g,馬鞭草10 g,莪術(shù)10 g,玄明粉6 g)外敷配合肝病治療儀,2次/d,30 min/次,治療1個(gè)月后,治療組ALT,TBIL均低于對(duì)照組,表明此法可活血行氣,利水消脹。

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